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文档简介

重大疾病救助申请书申请人基本信息姓名性别身份证号出生日期现住地址联系电话疾病相关信息疾病名称确诊时间医院名称主治医生姓名治疗情况描述家庭情况家庭成员姓名与申请人关系年龄工作单位收入情况家庭经济情况家庭固定收入收入来源参考金额低保养老金退休金工资收入其他家庭可变收入收入来源参考金额农业收入储蓄利息投资收益其他家庭负债情况债务类型债务金额贷款信用卡其他疾病治疗费用费用类型费用金额治疗费用药品费用住院费用其他申请原因本人在XXXX年被确诊为XXXX疾病，经AE医院治疗多年，目前已花费大量的治疗费用，并且还需要继续治疗。在我家庭的固定收入和可变收入中，我所承担的疾病治疗费用已占比例很高。在这样的情况下，我很难承担将来的治疗费用和生活开销。因此，我希望能够得到贵组织的重大疾病救助。我相信贵组织的帮助将对我的疾病治疗和我的生活有着重要的帮助。相关证明材料身份证复印件疾病诊断书医院出具的费用清单家庭经济状况证明材料其他相关证明材料申请人签名申请人签名申请日期

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