软式内镜清洁、消毒与灭菌刘运喜课件

感.动中国基层医院感染防控培训项目系列课程之软式内镜清洗、消毒与灭菌国家医院感染质量管理与控制中心1感.动中国基层医院感染防控培训项目系列课程之国家医院感染质量主要内容内镜风险高，洗消难度大，监管要强化一用一处理，清洗是前提，消毒来保底标准预防到，场所通风好，质控不可少国家医院感染质量管理与控制中心2主要内容内镜风险高，洗消难度大，监管要强化国家医院感染有创内镜检查/治疗增长迅速无孔不入无所不能无可替代无法高温灭菌国家医院感染质量管理与控制中心有创内镜检查/治疗增长迅速无孔不入无所不能无可替代无法高温灭有创内镜检查/治疗技术飞速发展EMRESDSTERERCPPOEMEUS-FNAENDOSCOPY内镜下黏膜切除内镜下黏膜剥离经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术经口内镜下括约肌切断术自然腔道内镜手术(NOTES)4有创内镜检查/治疗技术飞速发展EMRESDSTERERCPP超声内镜十二指肠镜价格昂贵、材料特殊，许多部件不耐高温、高压、怕腐蚀，只能采用低温消毒或化学消毒剂浸泡长而狭窄的通道、直角转弯，难以清洁和消毒的部件软式内镜的特殊性超声十二指肠镜价格昂贵、材料特殊，许多部件不耐高温、高压、怕内镜风险高，洗消难度大，监管要强化6内镜风险高，洗消难度大，监管要强化6软式内镜再处理过程复杂软式内镜再处理过程复杂2013-2015年全球报道25次或更多次爆发，导致250多次感染，并且20多起死亡可能与十二指肠镜感染传播有关内镜相关感染传播的风险远被低估与内镜相关感染文献报告情况Multisociety

guideline

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2016

update.2013-2015年全球报道25次或更多次爆发，导致250多AmeiricanJournalofInfectionControl发了一篇惊动FDA的雄文:71%的内镜没洗干净!“在软式内镜内残留的水渍和水媒病原体：内镜干燥效果的多中心研究证据”目前内镜高水平消毒效果堪忧！9AmeiricanJournalofInfection1983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因101983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征1983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因111983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征1983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因121983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征1983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征及原因131983--2015年19次十二指肠镜相关感染暴发案例特征北京地区5家医院十二指肠镜微生物污染现况专项监测2016-17年北京市5家医院70条内镜采集活检通道、水气通道、抬钳器通道及抬钳器调查消毒处理方式、消毒剂及消毒时间总合格率41%-41.9%！引自中国CDC环境中心班海群-2017年全国医院消毒与感染控制监测项目十年总结14北京地区5家医院十二指肠镜微生物污染现况专项监测2016-1总合格率37%！十二指肠镜消毒后微生物污染调查目前内镜高水平消毒效果堪忧！15总合格率37%！十二指肠镜消毒后微生物污染调查目前内镜高水平吉林省62所医院消化内镜清洗消毒现状问卷调查中国消毒学杂志.2017,

34(

10):932-935吉林省62所医院消化内镜清洗消毒现状问卷调查中国消毒学杂中国ERCP术后感染情况2012年～2015年ERCP手术患者共1660人1743例次ERCP手术，感染例次率7.57%17中国ERCP术后感染情况2012年～2015年ERCP手术患Infectionpreventionandcontrolguidelineforflexiblegastrointestinalendoscopyandflexiblebronchoscopy(PublicHealthAgencyofCanada,2010)前一个病人用后残留微生物处理过程中残留环境微生物，如水龙头的水充分的清洗、消毒或灭菌不充分的清洗、消毒或灭菌潮湿保存：暴露于环境微生物--细菌在潮湿管道里过渡生长含有残留的活的微生物的内镜用于下一个病人导致内镜相关感染的外源性微生物的获得病人产生感染18Infectionpreventionandcontr软式内镜如何进行再处理？19软式内镜如何进行再处理？195.1.3不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。5.3.5不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。【重点问题】不同系统内镜“分开”问题同一系统的软式内镜，如胃镜和肠镜的诊疗可以使用一间诊室；可以在一套清洗消毒设备里清洗消毒；当然，如果胃镜和肠镜的诊疗分别在2间诊室使用；分别在2套清洗消毒设备里清洗消毒，高于规范要求，是允许的205.1.3不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应Q6：规范中“5.3.5不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设”，是不是各个系统都要分别配备清洗设备？较小的医院是否会造成资源浪费？清洗过程会有残留细菌的污染，考虑到不同系统的镜子污染的细菌种类不同，其对常用消毒剂抵抗力也不同，一旦交叉污染可能会造成感染，规范要求应分开。特别是支气管镜可能污染的结核分枝杆菌对戊二醛抵抗力较强，与消化道内镜一同清洗易发生交叉污染。（如将来有理想的高水平消毒剂，就不需再强调不同系统的软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置。因为不同系统的耐高温高压的手术器械未要求分清洗设备，主要是后续用高压灭菌处理做保障。）Q7：胃镜和肠镜是否可以在一套清洗消毒设备里进行清洗消毒？同为消化系统，可以在一套清洗消毒设备里处理。如果分别在2套设备里清洗消毒，是高于规范要求的，值得鼓励。21Q6：规范中“5.3.5不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜优点减少人工数量、减少消毒剂暴露时间、实现清洗消毒过程标准化，缺点存在成本高、细小孔道不易于清洗消毒、清洗消毒总体所需时间长。目前国际上内镜清洗消毒机的使用率越来越高，本规范推荐使用，但强调不能省去机洗前的手工清洗步骤。【重点问题】内镜自动清洗消毒机的使用22优点【重点问题】内镜自动清洗消毒机的使用225.3.11a)水：应有自来水、纯化水、无菌水。自来水水质应符合GB5749的规定（≤100CFU/mL）。纯化水应符合GB5749的规定，并应保证细菌总数≤10CFU/100mL（≤0.1CFU/mLvs≤100CFU/mL↑1000倍）；生产纯化水所使用的滤膜孔径应≤0.2µm，并定期更换。无菌水为经过灭菌工艺处理的水。必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。【重点问题】终末漂洗用水终末漂洗用水被污染了酶洗后消毒后消毒后终末漂洗后235.3.11a)水：应有自来水、纯化水、无菌水。【重点问根据目前医用清洗剂的发展状况，适用于软式内镜的医用清洗剂，除了含酶清洗剂，非酶清洗剂也开始应用，而且还有特殊用途清洗剂。因此本规范也扩大了清洗剂的选择范围。【重点问题】医用清洗剂5.3.11c)医用清洗剂应满足以下要求：1)应选择适用于软式内镜的低泡医用清洗剂；2)可根据需要选择特殊用途的医用清洗剂，如具有去除生物膜作用的医用清洗剂。24根据目前医用清洗剂的发展状况，适用于软式内镜的医用清洗剂，除根据目前国际上大多数国家常用消毒剂种类，本规范扩大消毒剂的选择范围，软式内镜高水平消毒可选用邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂，也可选用其它消毒剂，所选产品应适用于内镜，且符合国家相关规定。灭菌可选用戊二醛、过氧乙酸，也可选用其它灭菌剂，所选产品应适用于内镜，且符合国家相关规定。考虑到可能会不断有新型消毒剂问世，本规范特别强调，其必须适用于软式内镜消毒灭菌，而且符合国家相关规定。【重点问题】消毒剂的选择25根据目前国际上大多数国家常用消毒剂种类，本规范扩大消毒剂的选一用一处理，清洗是前提，消毒来保底26一用一处理，清洗是前提，消毒来保底266.1.1所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。6.1.2软式内镜及重复使用的附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：a)进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌。b)与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒。c)与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。【重点问题】清洗消毒基本原则276.1.1所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消【重点问题】阳性病人消毒有哪些注意点？应将每位接受内镜诊疗的患者视为一个潜在的传染源。内镜诊疗前血液检验感染情况,多限于HBV、HCV等，不包含所有可能的病原体，且可能处于感染的窗口期，即使检验阴性也不可排除感染，而内镜清洗消毒，时间及费用相对较低，因此内镜诊疗前的血液检验并非必须。对所有软式内镜及配件每次使用后应该都采用同样的高水平消毒流程。一视同仁，一样洗消流程，一样职业防护28【重点问题】阳性病人消毒有哪些注意点？应将每位接受内镜诊疗的困惑：多重耐药菌患者使用后的内镜该怎么处理？按照规范清洗消毒，不需要特别处理。耐药菌的耐药机理和化学消毒剂的杀灭原理没有直接关系。前者属于生物阻断抑制，后者属于化学反应灭活。手卫生（快速手消以酒精为主）是最有效、最经济的控制耐药菌的手段！！29困惑：多重耐药菌患者使用后的内镜该怎么处理？按照规范清洗消毒困惑：胃肠镜、支气管镜使用时经过的腔道都不是无菌的，有必要非得经过严格的清洗消毒流程吗？酒精擦拭一下外表面就可以了，特别是无内管道的内镜.切断传播途径！无菌化处理医院不能卖一赠一！通过做内镜检查或治疗把上一个病人的病原体传给下一个或几个病人！30困惑：胃肠镜、支气管镜使用时经过的腔道都不是无菌的，有必要非为保证漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的良好效果，本规范强调：在每一步处理后，均应使用压力气枪将残留液体去除；终末漂洗后应使用乙醇或异丙醇灌注各个管腔，然后用压力气枪进行彻底干燥，同时强化消毒效果。【重点问题】残留液体去除和干燥消毒前请勿忘记干燥防止残留的水稀释消毒液31为保证漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的良好效果，本规范强调：【重软式内镜使用后的污染物成份主要包括：血液、糖类、脂肪类、蛋白类物质，尤其是以蛋白质为主的黏多醣，极容易干涸造成清洗的困难，以内腔壁污染更为严重，因此内镜检查结束离开病人身体后，清洗越早效果越好；而最快又最针对性的，就是床旁预处理。本规范对此问题作了强调。【重点问题】床旁预处理处理越早，效果越好！32软式内镜使用后的污染物成份主要包括：血液、糖类、脂肪类、蛋白早期发现内镜破损的唯一办法就是每次清洗前进行测漏。国内对测漏的忽视是导致内镜寿命大大降低的重要因素；同时，内镜内腔破损也是消毒失败的重要因素之一，必须强调测漏。6.1.4a)内镜使用后应按以下要求测漏：

1)宜每次清洗前测漏；2)条件不允许时，应至少每天测漏1次。【重点问题】测漏测漏发现破损，延长内镜寿命33早期发现内镜破损的唯一办法就是每次清洗前进行测漏。【重点问题Q11：规范中“5.3.9b）内镜自动清洗消毒机应具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能”，如果自动清洗消毒设备带有测漏、清洗等功能，是否还必须进行手工测漏、清洗步骤？测漏的目的是为了及早发现各种原因造成的内镜破损。规范中明确要求内镜清洗消毒流程是先测漏后清洗，因此内镜必须经过先测漏和手工清洗后才能放入机器进行后续流程。另外，由于在测漏时需要旋转大小角度钮使内镜先端向上、下、左、右各个方向弯曲，仔细观察各方向有无气泡冒出，再观察其它部分，才能及时发现管道及外皮的细小漏水情况，而自动清洗消毒机虽然有测漏功能，但不能旋转大小角度钮，因此只有内镜出现较大破损时才能发现；同时自动清洗消毒机的清洗功能不能代替手工清洗，因此还必须进行手工测漏、清洗。34Q11：规范中“5.3.9b）内镜自动清洗消毒机应具备清洗6.2.3清洗流程如下：a)在清洗槽内配制清洗液，将内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中。b)用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部和操作部。擦拭布应一用一更换。c)刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物；反复刷洗至没有可见污染物。d)连接全管道灌流器，使用动力泵或注射器将各管道内充满清洗液，浸泡时间应遵循产品说明书。e)刷洗按钮和阀门，适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。f)每清洗1条内镜后清洗液应更换。（一用一丢弃！）g)将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用。【重点问题】手工清洗至关重要!!!356.2.3清洗流程如下：【重点问题】手工清洗至关重要!!!3Q15：规范中“6.2.3f）每清洗1条内镜后清洗液应更换”，临床上多酶清洗剂一直是感控的问题所在，很多科室做不到一镜一换，仍在重复使用，对此有没有好的解决方案？多酶清洗剂长时间使用后，细菌大量滋生会产生内毒素，内毒素无法通过高水平消毒或压力蒸汽灭菌清除。另外，多酶通常是由淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等组成，一旦稀释至有效作用浓度，除了分解有机物外，还会相互作用，如蛋白酶会分解其他的酶，影响酶液的清洗功能。洗完一条镜子以后再洗另一条镜子，酶液已经不具备足够的清洗能力，清洁不彻底再去消毒无法达到预期目的，所以必须按规范要求做。感控科可通过检查每天洗消镜子的数量和消耗的酶液量来进行评估。36Q15：规范中“6.2.3f）每清洗1条内镜后清洗液应更换AUSTRALIA-Infectioncontrolinendoscopy(GastroenterologicalSocietyofAustralia-GastroenterologicalNursesCollegeofAustralia,2010,reprint2011)37AUSTRALIA-InfectioncontrolinSGNA-StandardsofInfectionPreventioninReprocessingFlexibleGastrointestinalEndoscopes-201638SGNA-StandardsofInfectionPr无论是手工消毒或使用清洗消毒机进行消毒，第一步彻底的手工清洗都是消毒成功的关键和基础。美国胃肠病护士学会《软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程（2007年版）》特别说明：FDA批准的一些新型的内镜清洗消毒机不需要预先人工清洗和刷洗通道。尽管是重大进步，但是现有多学会指南及其它内部标准仍强调人工清洗的重要性，目的是提高高水平消毒的整体效能，获得更高的安全水平。在通过独立研究和临床实践确认新机器的效果前，用户应谨慎做出免除人工清洗步骤的决定。鉴于此，本规范沿用了第一步手工清洗的做法，并加以强调。手工清洗的重要性39无论是手工消毒或使用清洗消毒机进行消毒，第一步彻底的手工清洗没有清洗的器械虽染经过戊二醛高水平消毒5,10,and20min，甚至是环氧乙烷灭菌后，仍然有存活的鸭乙肝病毒。

100%(38/38)93%(14/15)90%(9/10)70%(7/10)6%(2/35)6%(2/35)ChafourXetal.1999;JVascSurg30(2):277-82没有清洗清洗的重要性40没有清洗的器械虽染经过戊二醛高水平消毒5,10,and立即清洗的重要性41立即清洗的重要性41

生物膜中细菌生长方式与单个细菌不同，生物膜会阻碍消毒剂和灭菌介质穿透，导致灭菌失败（细菌有了保护伞、进了保险箱，穿了防弹衣!!）

生物膜内的细菌对杀菌剂的抗性比单个细菌高1000倍。

--美国CDCGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2008p35生物膜一旦形成，常规洗消方法难以去除立即清洗，不给生物膜形成留有时间!!42生物膜中细菌生长方式与单个细菌不同，生物膜会阻碍消毒剂和灭本规范借鉴目前国际上大多数国家做法，将《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》中规定的“水洗”和“酶洗”两个步骤合为一个步骤，在一个清洗槽内完成，以利于达到更好的清洗效果，并提高工作效率，而且可节省一个槽手工清洗流程的调整“五槽”变“四槽”43本规范借鉴目前国际上大多数国家做法，将《内镜清洗消毒技术操作6.2.5消毒（灭菌）流程如下：a)将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入消毒槽，并全部浸没于消毒液中；b)使用动力泵或注射器，将各管道内充满消毒液，消毒方式和时间应遵循产品说明书；c)更换手套，向各管道至少充气30s，去除管道内的消毒液；d)使用灭菌设备对软式内镜灭菌时，应遵循设备使用说明书。【重点问题】消毒（灭菌）方法446.2.5消毒（灭菌）流程如下：【重点问题】消毒（灭菌）Q10：规范中“6.1.2a）进入人体无菌组织、器官、或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌。”，使用纤维喉镜进行检查时有可能接触破损喉粘膜，针对此类内镜是否需要在使用前进行灭菌处理？规范很难对临床内镜诊疗活动中使用的软式内镜进行预估，但我们要掌握一个原则：“进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌”。用于检查的内镜要高水平消毒，但用于治疗、手术的内镜应该灭菌。内镜的灭菌Q11：内镜检查前确诊消化道出血，粘膜有破损的患者，按规定是否需要使用灭菌内镜进行检查？在临床中如果有一些破损的肿瘤之类的或者取活检，内镜都需要灭菌么？用于检查的内镜要高水平消毒。45Q10：规范中“6.1.2a）进入人体无菌组织、器官、或接6.2.6终末漂洗流程如下：a)将内镜连同全管道灌流器，以及按钮、阀门移入终末漂洗槽；b)使用动力泵或压力水枪，用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min，直至无消毒剂残留；c)用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门；d)采用浸泡灭菌的内镜应在专用终末漂洗槽内使用无菌水进行终末漂洗；e)取下全管道灌流器。【重点问题】终末漂洗466.2.6终末漂洗流程如下：【重点问题】终末漂洗46Q16：规范中6.2.3g）将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用，清洗刷是每一条镜子清洗后都要消毒，还是每天消毒？应该和内镜在一起经过清洗消毒的流程处理，或者单独进行清洗消毒处理。因此清洗刷在清洗每条镜子后都要进行高水平消毒后再使用。Q17：规范中“6.2.7a）将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换一次”，在操作的过程中，无菌巾实际无法保持无菌状态，镜子也仅达到高水平消毒，为何仍要求每4h更换一次无菌巾？使用无菌巾的目的是尽可能的减少和避免高水平消毒后对镜子造成二次污染。无菌巾有吸湿作用，经高温灭菌，效果可靠，成本较低，医院容易做到。若不使用无菌巾，无法控制铺巾的卫生质量。无菌巾在使用中不可避免的要潮湿，时间过长，容易滋生细菌，对镜子造成2次污染，因此应每4h更换一次，另外，无菌巾在使用过程中太潮湿时即使不到4h也要及时更换。47Q16：规范中6.2.3g）将清洗刷清洗干净，高水平消毒后Q18：规范中“6.2.7b）用75%-95%乙醇或异丙醇灌注所有管道”，如果内镜终末漂洗、吹干之后马上用于患者，是否一定要求酒精吹干？还是只需将每天最后一次消毒的内镜酒精吹干即可？每次终末漂洗后用75%-95%乙醇或异丙醇灌注所有管道，然后使用压力气枪吹干。酒精可促进干燥，国外已有的规范大多也要求内镜每次终末漂洗后用酒精灌注。Q19：内镜经过规范的手工清洗、漂洗之后是否可以直接使用内镜清洗消毒机进行清洗消毒？可以，但需要强调的是，内镜清洗消毒机的使用应按照机器的全部程序进行，不能只使用消毒程序。48Q18：规范中“6.2.7b）用75%-95%乙醇或异丙醇6.4.1附件使用后应及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，如为管腔类附件应向管腔内注入清洗液。6.4.2附件的内外表面及关节处应仔细刷洗，直至无可见污染物。6.4.3采用超声清洗的附件，应遵循产品说明书使用医用清洗剂进行超声清洗。清洗后用流动水漂洗干净，干燥。【重点问题】复用附件的清洗消毒与灭菌496.4.1附件使用后应及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，如【重点问题】干燥和储存6.2.7干燥流程如下：a)将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换1次。b)用75%－95%乙醇或异丙醇灌注所有管道。

（关键点）c)使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30s，至其完全干燥。d)用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。e)安装按钮和阀门。50【重点问题】干燥和储存6.2.7干燥流程如下：50标准预防到，场所通风好，质控不可少51标准预防到，场所通风好，质控不可少514.2.4工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原则和WS/T311的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品。不同区域人员防护着装要求见附录A。

【重点问题】个人防护标准预防524.2.4工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预5353诊疗操作时54诊疗操作时54大多数化学消毒剂均具有刺激性气味，对操作人员存在不同程度的伤害，因此作为职业防护的一项重要措施。本标准规定，清洗消毒室:5.3.2应保持通风良好。5.3.3如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜≥10次/h，最小新风量宜达到2次/h。目前被认可的戊二醛(