2023年KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养

2023KDOQI〔更版〕“eNKF-KDOQI的首个慢性肾脏病〔CKD〕养分指南在2023年公布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同养分素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的养分学原则、评估养分状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的养分缺乏和养分紊乱〔nutritionalderangements〕对于CKD患者的最正确治疗至关重要。因此，20238KDOQICKD《2023KDOQI临床实践指南：CKD患者养分〔更版〕》主要聚焦6个问题：养分评估，医学养分治疗〔MNT〕，膳食蛋白质和能量摄入，养分补充，微量养分素和电解质。CKD是一种进展性疾病，版指南主要针对CKD1-5者，包括承受维持性透析患者和肾移植受者。但由于急性肾功能损伤〔AKI〕患者的养分代谢特征明显不同，因此版指南不针对该人群。此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD1-2期的养分治疗的全部方面供给推举意见。●指南推举意见汇总●指南1：养分评估▌1.0定期养分筛查CKD3-5D考虑至少每两年进展一次养分筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗〔PEW〕风险的人群〔推举级别：专家建议〕。养分筛选工具对于CKD3-5D期或肾移植后的成人患者，只有有限的证据说明，某种养分筛选工具比其他养分筛选工具能更好地识别存在PEW〔推举级别：2D〕。定期养分评估对于CKD3-5D期或肾移植后的成人患者，应由注册养分师〔RDN〕或国际同等资质人员进展全面的养分评估〔包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以养分为中心的体检结果〕。养分评估最好在开头透析后90天内进展且保证每年一次，或依据养分筛查的频率或医生意见来进展〔推举级别：专家建议〕。▌1.1关于评估身体成分的技术设备和人体测量的声明维持性血液透析〔MHD〕患者的生物电阻抗分析对于CKD5D期MHD建议使用生物电阻抗，最好是多频生物电阻抗〔MF-BIA〕评估身体成分。抱负状况下，生物电阻抗应在MHD完毕至少30分钟以后才能进展，以便体液重分布〔推荐级别：2C〕。非透析或进展腹膜透析〕的D患者的生物电阻抗分析CKD1-5期或CKD5D期PD的成人患者，目前没有足够的证据来推举使用生物电阻抗评估身体成分〔推举级别：2D〕。X射线吸取测定法〕评估身体成分对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，在可行的状况下使用DXA尽管受到容量状态的影响，DXA照旧是身体成分测定的金标准〔推举级别：专家建议〕。/BMI对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，考虑在第一次就诊时结合体重/BMI评估身体成分是合理的，并定期监测总体养分状况〔推举级别：专家建议〕。体重/BMI对于临床稳定的CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，应测量体重和BMI并依据需要监测体重/BMI和身体成分的变化〔推举级别：专家建议〕：MHDPDCKD4-5期或肾移植后的患者至少每3个月CKD1-36体重评估对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，由于缺乏标准标准，应由养分师或医生依据临床推断来确定测量体重的方法〔例照实际测量的体重，体重变化，连续体重测量，对水肿、腹水和多囊官的可疑影响进展调整等〕〔推举级别：专家建议〕。BMI对于CKD5D期的PD建议将体重过轻〔基于BMI〕作为较高死亡率的推想因子〔推举级别：2C〕。对于CKD5D期MHD建议将超重或肥胖〔基于BMI〕作为较低死亡率的推想因子，而体重过轻和病态肥胖〔基于BMI〕可作为较高死亡率的推想因子〔推举级别：2B〕。对于CKD1-5超重或肥胖〔基于BMI〕与死亡风险的相关性尚不明确，但考虑使用体重过轻〔基于BMI〕作为较高死亡率的推想因子是合理的〔推举级别：专家建议〕。对于肾移植后的CKD成人患者，考虑将体重过轻或超重或肥胖〔基于BMI〕作为较高死亡率的推想因子是合理的〔推举级别：专家建议〕。BMIPEWCKD1-5D患者中，除非BMI〔<18kg/m2〕，否则仅靠BMI，缺乏以诊断为PEW〔推举级别：专家建议〕。皮褶厚度CKD1-5D〔推举级别：1B〕或移植后〔推举级别：专家建议〕的成人患者，建议通过测量皮褶厚度来评估体脂状况。腰围CKD5D以使用腰围来评估腹部肥胖，但该评估随时间变化，牢靠性较低〔推举级别：2C〕。锥削指数对于CKD5D期MHD的成人患者，建议可以使用锥削指数来评估养分状况〔推举级别：专家建议〕并可作为死亡率的推想因子〔推举级别：2C〕。肌酐动力学CKD5D肉类和/或肌酸补充剂的膳食摄入量过高或过低将影响测量的准确性，但仍建议使用肌酐动力学来估算肌肉质量〔推举级别：2C〕。▌1.2单一的生物标志物测量对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，可以将生物标记物〔例如标准化蛋白分解代谢速率〔nPCR〕，血清白蛋白和/或血清前白蛋白等〕作为评估养分状况的关心工具。但是，由于它们受非养分因素的影响，因此不应单独作为养分状况评估的指标〔推举级别：专家建议〕。血清白蛋白水平对于CKD5D期MHD血清白蛋白可作为住院和死亡的推想因子，其水平越低，风险越高〔推举级别：1A〕。▌1.31.3.1对于CKD1-5D期的成人患者，当有基线数据〔从前的测量值〕可比照时，建议将握力作为蛋白质能量状态和功能状态的评估指标〔推举级别：2B〕。▌1.4评估静息能量消耗对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，在可行且有适应症的状况下，使用间接测热法测量静息能量消耗是合理的，由于它照旧是确定静息能量消耗的金标准〔推举级别：专家建议〕。静态能量消耗推想方程对于代谢稳定的CKD5D期的成人患者，建议在没有间接测热法的状况下使用疾病特定的能量推想方程估算静息能量消耗，由于这些方程包括了可能影响该人群代谢率的因素〔推举级别：2C〕。▌1.5主观全面评估法〕对于患有CKD5D期的成人患者，建议使用SGA作为有效评估养分状况的牢靠工具〔推举级别：1B〕。养分不良炎症评分法〕对于MHD或肾移植后的CKD5D期的成人患者，MIS可用于评估养分状况〔推举级别：2C〕。▌1.6关于用于评估蛋白质和热量摄入的工具/方法的声明评估膳食摄入量时的留意事项对于CKD3-5D期或肾移植后的成人患者，合理的做法是对膳食摄入以外的因素进展评估〔例如药物使用，学问，信仰，态度，习惯，食物猎取途径，抑郁，认知功能〕，以有效规划养分干预措施〔推举级别：专家建议〕。记录近3天内饮食状况以评估膳食摄入量对于CKD3-5D期的成人患者，在透析和非透析治疗期间〔假设适用〕，KDIGO指南建议评估饮食摄入量的首选方法是记录近3天内饮食状况〔推举级别：2C〕。评估膳食摄入量的其他方法对于CKD3-5〔推举级别：专家建议〕或CKD5D期〔推举级别：2D〕的成人患者，推举的评估膳食能量和蛋白质摄入量的替代方法是24小时内饮食回忆表、饮食频nPCR(推举级别：2D)。指南2：医学养分治疗▌2.0〔MNT〕MNT对于CKD1-5D期的成人患者，建议有1个注册养分师〔RDN〕或1个国际同等资质的人员，与医生或其他医护供给者〔执〕MNT。目的是优化养分状况，最大限度地削减并发症，以及陈代谢变化对肾脏疾病进展的影响〔推举级别：1C〕和不良临床预后的风险〔推举级别：专家建议〕。MNT对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，依据个体的需要、养分状况和并发症状况量身定制MNT是合理的〔推举级别：专家建议〕。MNT对于CKD3-5D期或肾移植后的成人患者，应由注册养分师〔RDN〕或国际同等资质的人员监测或评估食欲、饮食摄入量、体重变化、生化指标数据、人体测量学结果，并以养分为重点的体检结果来评估MNT的有效性〔推举级别：专家建议〕。指南3：蛋白质和能量摄入▌3.0非透析和非糖尿病CKD患者的蛋白质限制CKD3-5期成人患者，建议在亲热的临床监视下，承受限制蛋白质摄入联合或不联合酮酸类似物，以降低终末期肾病〔ESKD〕/死亡的风险〔推举级别：1A〕，并提高生活质量〔QoL〕〔推举级别：2C〕：低蛋白饮食，每日膳食蛋白质供给量为0.55-0.60g极低蛋白质饮食，每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.28–0.43g，并补充酮酸/氨基酸类似物，以满足每日蛋白质的需求〔0.55-0.60g/公斤体重/天〕CKD合并糖尿病的非透析患者的蛋白质限制对于患有CKD3-5期且合并糖尿病的成人患者，在亲热的临床监视下，每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.6-0.8g是合理的，以便保持稳定的养分状况，以及优化血糖把握〔推举级别：专家建议〕。非糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白质摄入量对于代谢稳定的MHD〔推举级别：1C〕PDCKD5D膳食蛋白质摄入量为每公斤体重1.0-1.2g，以维持养分状态稳定〔推举级别：专家建议〕。合并糖尿病的MHDPD白质摄入量对于合并糖尿病的CKD5D期成人患者，合理的膳食摄入量为每日每公斤体重1.0-1.2g，以便保持养分状态稳定。 对于有高血糖和/或低血糖风险的患者，可能需要考虑更高水平的膳食蛋白质摄入量以维持血糖稳定〔推举级别：专家建议〕。版指南大篇幅描述了酮酸类似物在CKD患者养分治疗中的作用。指南列出了大量争论，证明限制蛋白饮食联合酮酸类似物可显著推迟开头肾脏替代治疗的时间，延缓eGFR下降，降低血磷水平并改善包括钙和PTH在内的骨代谢指标，改善血脂水平以及患者的依从性高。缘由主要与削减蛋白质摄入相关，削减蛋白质摄入有助于削减肾小球的超滤作用，减缓玻璃样变的速度，削减蛋白尿。从养分的角度来看，削减动物来源的蛋白质摄入，增加植物性蛋白质的比重，有助于削减酸的产生，避开代谢性酸中毒。▌3.13.1.1对于代谢稳定的CKD1-5D期〔推举1C〕或肾移植后的成人患者，推举25-35kcal，同时建议依据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体重把握目标、CKD分期、合并疾病以及是否存在炎症具体确定，以维持正常的养分状况〔推举级别：专家建议〕。▌3.23.2.1对于CKD1-5D〔推举级别：1B〕或肾移植后〔推举级别：专家建议〕的成人患者，就对养分状况，钙、磷或血脂水平的影响而言，没有足够的证据推举某种特定类型的蛋白质〔植物蛋白和动物蛋白〕。▌3.3地中海饮食CKD1-5期的成人患者，无论是否有血脂特别，都建议开头地中海饮食以改善血脂水平〔推举级别：2C〕。水果和蔬菜对于CKD1-4增加水果和蔬菜的摄入量，可以降低体重、血压和净酸产量〔NEAP〕〔推举级别：2C〕。指南4：养分补充▌4.1关于口服，肠内和透析期间胃肠外养分补充的声明对于处于蛋白质-能量消耗风险的CKD3-5D期〔2D〕或肾移植后〔推举级别：专家建议〕的患者，假设仅靠日常饮食摄入缺乏以到达能量和蛋白质摄入来满足养分需求，建议至少使用3个月的口服养分补充剂，以改善养分状况。肠内养分补充剂对于长期摄入缺乏的CKD1-5D期的成人患者，其蛋白质和能量需求有又不能通过膳食摄入和口服养分补充剂获得，可以考虑进展肠内养分〔推举级别：专家建议〕。全肠外养分〔TPN〕和透析中肠外养分〔IDPN〕蛋白质能量补充对于伴有蛋白质-能量消耗的成人CKD患者，假设靠现有的口服摄入和肠内养分措施仍不能满足养分需求，建议为CKD1-5期患者〔推举级别：2C〕进展TPN，并为MHD〔推举级别：2C〕IDPN。▌4.24.2.1但对于伴有蛋白质-能量消耗的CKD5D期PD患者，即使现有的口服摄入和肠内养分不能满足养分需求，不建议使用氨基酸透析液替代传统的葡萄糖透析液作为改善养分状况的一般策略，可以考虑进展氨基酸透析液来改善和维持养分状况(推举级别：专家建议)。▌4.3关于长链Omega-3多不饱和脂肪酸〔LCn-3PUFA〕的声明LCn-3PUFA养分补充剂防治死亡和心血管疾病对于承受MHD或肾移植后的CKD5DLCn-3PUFA〔包括鱼油、亚麻籽油和其他油〕以降低死亡风险〔推举级别：2C〕或心血管大事〔推举级别：2B〕。对于CKD5D期的PD成人患者，LCn-3PUFA〔包括鱼油、亚麻籽油和其他油〕以降低死亡率或心血管大事的风险〔推举级别：专家建议〕。LCn-3PUFA养分补充剂对血脂的影响对于CKD5D期的MHD1.3-4gLCn-3PUFA甘油三酯〔TG〕和低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕水平〔推举级别：2C〕，同时能提高高密度脂蛋白〔HDL-C〕水平〔推举级别：2D〕。对于CKD5D期的PD成人患者，1.3-4gLCn-3PUFA脂谱是合理的〔推举级别：专家建议〕。对于CKD3-52gLCn-3PUFA以降低血清TG水平〔推举级别：2C〕。C3A养分补充剂在动静脉〕移植和内瘘通畅中的应用对于CKD5D期的MHD建议不要常规使用鱼油来提高AV移植〔推举2B〕或内瘘〔推举级别：2A〕患者的初次通畅率。LCn-3PUFA养分补充剂在改善肾脏移植存活中的应用成人CKD患者在肾移植后，建议不要常规使用LCn-3PUFA来削减排斥反响发生率或提高移植物存活率〔推举级别：2D〕。指南5：微量养分素▌5.0膳食微量养分素摄入对于CKD3-5D期或肾移植后的成人患者，注册养分师〔RDN〕或国际具有同等资质的人员应鼓舞食用符合推举膳食摄入量〔RDA〕的饮食，以充分摄取全部维生素和矿物质〔推举级别：专家建议〕。微量养分素的评估和补充对于CKD3-5D期或肾移植后的成人患者，注册养分师〔RDN〕或国际具有同等资质的人员应与内科医生或医生助理亲热合作，定期评估膳食维生素摄入量，并考虑为维生素摄入缺乏的个体补充多种维生素〔推举级别：专家建议〕。透析患者的微量养分素补充对于长期饮食摄入缺乏的CKD5D期成人患者，可以考虑补充多种维生素，包括全部水溶性维生素和必要的微量元素，以预防或治疗微量养分素缺乏症〔推举级别：专家建议〕。▌5.1叶酸补充剂在改善高同型半胱氨酸血症中的应用对于患有肾脏病相关的高同型半胱CKD3-5D者，不建议常规补充含有或不含有复合B族维生素的叶酸，由于没有证据说明其能降低不良心血管大事〔推举级别：1A〕。叶酸补充剂在叶酸缺乏和缺乏中的应用对于CKD1-5D期〔推举级别：2B〕或肾移植后的成人患者〔推举级别：专家建议〕，建议依据临床病症和体征处方叶酸，维生素B12和/或复合维生素，以订正叶酸或维生素B12的缺乏/缺乏。〔推举级别：2B〕。▌5.2关于维生素C维生素C补充剂5.2.1对于伴有维生素C缺乏风险的CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，可考虑补充维生素C90mg/d75mg/d的推举摄入量〔推举级别：专家建议〕。▌5.3关于维生素D维生素DD中的应用对于CKD1-5D期〔推举级别：2C〕或肾移植后〔推举级别：专家建议〕的成人患者，建议以胆钙化醇或麦角钙化醇的形式来补充维生素 D，以订正 25-羟维生素 D(25(OH)D)的缺乏/缺乏。维生素D补充剂在伴有蛋白尿患者中的应用对于伴有肾病相关蛋白尿的CKD1-5期的成人患者，考虑补充胆钙化固醇，麦角钙化固醇或其他安全有效的25〔OH〕D前体是合理的〔推举级别：专家建议〕。▌5.4关于维生素A和E的声明维生素A和E补充剂及其毒性5.4.1对于承受MHD或PD的CKD5D期的成人患者，由于维生素潜在的毒副作用，不应常规补充维生素A或E。但是，假设需要补充，应留意避开剂量过大，并应监测患者的毒副反响(推举级别：专家建议)。▌5.5维生素KK补充剂5.5.对于CKD1-5D期或肾移植后的成人患者，如正在承受抑制维生素K活性的抗凝药物〔如华法林〕，则不应使用维生素K补充剂〔推举级别：专家建议〕。▌5.6硒和锌补充剂5.6.1对于CKD1-5D期的成人患者，不建议常规补充硒或锌，由于几乎没有证据说明硒或锌能改善养分、炎症或微量养分的状况〔推举级别：2C〕。指南6：电解质▌6.1净酸产量〔NEAP〕的饮食治理对于CKD1-4期的成人患者，建议通过增加饮食中水果和蔬菜〔推举级别： 2C〕的摄入量来削减NEAP，以降低剩余肾功能的下降速度。碳酸氢盐的声明对于CKD3-5D期的成人患者，建议通过增加碳酸氢盐或柠檬酸/柠檬酸钠溶液〔推举级别：1C〕来削减NEAP，以降低剩余肾功能下降的速度。对于CKD3-5D期的成人患者，将血清碳酸氢盐水平维持在24-26mmol/L是合理的〔推举级别：专家建议〕。▌6.2钙总摄入量对于未服用活性维生素D类似物的CKD3-4量为800-1,000mg/d〔包括膳食