普外科护理查房重度营养不良伴消瘦

普外科6月普外科查房重度营养不良伴消瘦

资料床号：19床姓名：

性别：男年龄：46岁患者入院时间：2020-6-7-08:26诊断：1、重度营养不良伴消瘦2、回肠造口状态3、急性胃肠炎4、肺部感染5、智力低下病因：

患者代诉于2个月前无明显诱因出现纳差、全身乏力，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物数次，非喷射状，造瘘口有水样大便解出，伴有午后低热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气紧,病后院外未行治疗，症状未见好转,故来我院就诊。门诊拟诊为“1、重度营养不良伴消瘦、2、回肠造口状态、3、急性胃肠炎、4、肺部感染、5、智力低下。”收住我科。病后患者精神、纳食可，睡眠欠佳,造瘘口有水样便，小便5天未解,近2各月体重减轻10公斤。于2020-6-7-08：26拟1、重度营养不良伴消瘦、2、回肠造口状态、3、急性胃肠炎、4、肺部感染、5、智力低下收住入院，入院时测T36.2℃、P82次/分、R20次/分、BP90/58mmHg，神志清楚，巴塞尔指数评分：5分，不能自理；疼痛评分：表1、4分；跌倒/坠床评分：7分，压疮风险评估：14分。既往史

既往智力低下，2019年10月在我科因“肠梗阻”行“右半结肠切除术+末端回肠造瘘术”。无过敏史。专科情况：

腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部凹陷，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张,腹肌柔软,肝脾肋缘下未触及肿大,腹部无压痛及反跳痛,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音稍活跃。造瘘口通畅。辅助检查：6-7胸腹部CT提示：支气管炎并肺部感染，建议治疗后复查或进一步检查，排外左肺下叶占位性病变。肝内多发囊肿；双肾结石；前列腺增生伴钙化；膀胱后壁钙化可能性大，请结合临床相关检查；腹部部分肠管积气、扩张。腹部立位片提示：腹部立位片未见明显异常。腹部立位片：未见明显异常。6-15胸部CT提示：两肺下叶感染；双侧胸腔少量积液；右肺上叶小结节，请随访；肝脏多发囊肿。血化验：6-7白细胞10.4810*9/L，中性粒细胞87.1%，血红蛋白浓度72g/L，总蛋白88.1g/L，尿素氮40.1mmol/L,肌酐192.0umol/L，胱抑素C3.4mg/L，尿酸660.0umol/L，钾5.39mmol/L，活化部分凝血酶40.5s，D-二聚体1.20mg/L6-8白细胞15.9310*9/L，中性粒细胞88.9%，血红蛋白浓度100g/L，白蛋白29.8g/L，尿素氮34.1mmol/L,肌酐166.0umol/L，胱抑素C3.4mg/L，尿酸532.0umol/L，钾4.98mmol/L，活化部分凝血酶30s，D-二聚体1.03mg/L，CA12537.8u/ml6-10白细胞4.4410*9/L，中性粒细胞73.1%，血红蛋白浓度64g/L，白蛋白23.8g/L，尿素氮12.2mmol/L，胱抑素C2.6mg/L，D-二聚体0.73mg/L6-13白细胞3.8610*9/L，中性粒细胞70.5%，血红蛋白浓度64g/L，白蛋白23.8g/L，尿素氮12.2mmol/L，胱抑素C2.6mg/L6-14总蛋白51.7g/L，白蛋白28.9g/L，血红蛋白浓度62g/L，中性粒细胞72.4%，尿素氮8.0mmol/L，胱抑素C2.4mg/L尿检与粪检未见明显异常。遵医嘱按外科护理常规、二级护理、造瘘口护理、禁食，心电监护、每二小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每四小时测末梢血糖，记24小时尿量，给予哌拉西林他唑巴坦、白蛋白、卡文等药物治疗（控制滴数100ml/h。于6-8停禁食，改半流质饮食；6-10停每二小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每四小时测末梢血糖，记24小时尿量，改每四小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；6-16停每四小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。现根据患者目前情况提出以下护理问题：营养失调，低于机体需要量预期目标：患者电解质紊乱得到改善护理措施：让家属提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼、少纤维的食物，如鱼、蛋，注意少量多餐；当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。指导进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类。加强口腔护理，每日口腔护理二次，保持口腔湿润，清洁，以增食欲。遵医嘱给予静脉肠外营养，如卡文。6-16评估：电解质紊乱较前好转有跌倒/坠床的风险：与智力低下、体弱有关预期目标：患者无跌倒/坠床发生护理措施：仔细全面评估患者的平衡及自理能力等情况，告知家属24小时陪伴。上床档防护，在病人床头显示屏显示“防跌倒”、“防坠床”警示牌。定时巡视病房，主动做好基础护理，保持地面清洁干燥，无杂物，穿合适的裤子，以免绊倒；床防滑鞋，告知患者改变体位欲活动时应遵守“三部曲”即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走，避免突然改变体位，引起体位性低血糖。如出现下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。。严格交接班，住院期间动态评估。6-16评估：患者目前为止未发生跌倒/坠床事件皮肤完整性受损：与长期卧床及造口有关预期目标：皮肤完好无破损护理措施：及时准确评估病人情况，定时督促及协助翻身，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁干燥、无皱褶、无渣屑，更换棉质、宽松睡衣裤，给予翻身枕，每次更换体位时检查受压处皮肤情况。跟踪检查家属更换造口袋是否规范，必要时进行指导，发现造口周围皮肤发红、破损及时对症处理，按规定时间进行更换，如有渗、漏及时更换。6-16评价：患者皮肤完好无破损潜在并发症：深静脉血栓预期目标：未发生深静脉血栓护理措施：询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉，了解有无肺栓塞症状。避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺。鼓励下床活动，卧床时勤翻身，注意锻炼，促进腿部肌肉收缩，降低下肢静脉的压力。日常饮食中，宜清淡，少食动物脂肪、内脏，降低血液粘稠度，多饮水。6-16评价：患者未发生深静脉血栓。提问：请问造口患者在饮食方面要注意些什么？需要忌口吗？答：造口患者不需要忌口，只要吃均衡饮食便可。但在尝试某种新的食物时，最好不要一次吃过量。如无异常反应，才逐渐增加分量。要避免吃会加重粪便气味、易产气及刺激性的事物。营养不良的分类？消瘦型营养不良：由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，人体