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经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！执业药师首次注册申请表照片药学中药学药学与中药学年月日年月日备注执业药师再次注册申请表照片药学中药学药学与中药学邮编年月日年月日备注执业药师变更注册申请表照片药学中药学药学与中药学邮编年月日年月日备注执业药师注销注册申请表照片药学中药学药学与中药学年月日年月日备注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份1行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明2StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted(/）：123（）年月日1.2.ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.执业药师注册申请基本信息表执业药师本人基本信息出生日期参加工作时间单位电话联系地址毕业学校电子邮件邮政编码学历所学专业注册单位申请信息执业地区执业单位单位地址执业类别注册类型扬州市区/县单位电话单位邮编工作岗位申请时间执业范围申请编号资料签收信息□执业药师注册申请表(两份)□执业药师资格证书□县级以上疾病预防控制机构出具的健康证明□继续教育证明及复印件□身份证复印件件□执业单位开业证明（许可证、营业执照）及复印件□变换单位者需提供原单位离职证明□□近期一寸免冠正面半身彩照3张□申请材料真实性保证申明签收意见1、请将注册信息表中所有项

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