一例老年高血压病例和探讨课件

病例介绍：病史患者，男，77岁因2周前晕厥1次就诊，晕厥前有体位改变高血压病史8年，近一月最高血压200/100mmHg，目前服用氨氯地平5mgQD，厄贝沙坦300mgQD2005年有脑梗病史，否认冠心病、糖尿病病史吸烟史50年，20支/日病例介绍：体检卧位血压150/70mmHg，立位血压125/65mmHg。心肺体检无殊，神经科查体无殊病例介绍：辅助检查（1）空腹血糖6.6mmol/L，餐后2h血糖13.1mmol/L肝肾功能、血电解质、血脂、甲状腺功能无异常心肌酶谱无异常EKG：窦律，I度房室传导阻滞Holter：窦律（最慢51次/分，最快85次/分，平均65次/分），房早30次，成对1次，间歇性ST段改变心超：LVEF0.76，二尖瓣轻度反流，左室顺应性降低颈动脉超声：两侧颈动脉内膜毛糙局部增厚病例介绍：辅助检查（2）24h动态血压：血压波动于（93-153）/（46-84）mmHg，平均血压121/61mmHg诊断晕厥：直立性低血压可能高血压3级，很高危2型糖尿病待排讨论：问题1是否应继续降血压治疗？老年高血压患者的心脑血管事件

发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率年龄≥70岁60-69岁<60岁AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率年龄≥70岁60-69岁<60岁亚太队列研究（n=425,325）降压获益大

降压仍是硬道理！Syst-ChinaSHEPJATOSSyst-EurHYVETSTOP-H讨论：问题2该患者如何降血压？血压是否降得越低越好呢？

J型曲线：“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的”。

——2006年，著名学者Messerli教授（纽约StLuke’s-Roosevelt医院）INVEST:

收缩压与主要终点事件的关系收缩压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件(%)110110-120120-130130-140140-150150-160＞160主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119mmHg时事件发生率最低，拐点是112mmHg403020100INVEST:

舒张压与主要终点事件的关系舒张压(mmHg)MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110＞110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低，拐点是72mmHg50403020100ACCORD:

强化治疗组与标准治疗组终点事件无显著差异同时检查了致命/非致命HF(HR=0.94,p=0.67)，混合致命性冠脉事件，非致命MI和不稳定型心绞痛(HR=0.94,p=0.50)，混合主要结果，血管重建和不稳定型心绞痛(HR=0.95,p=0.40)2011版中国老年高血压专家共识2008版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识国外高血压指南国外老年高血压共识中国老年高血压现状中国老年高血压循证中国专家经验中国高血压防治指南AdaptedfromGWICC2011.治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。血压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。治疗策略降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快。强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。

目前治疗方案1.健康宣教，改善生活习惯2.降压药物治疗：拜心同30mgQD+厄贝沙坦氢氯噻嗪片62.5mgQD3.其它药物治疗：阿司匹林、他汀药物4.监测血压（直立+卧位）5.随访血糖复测24h动态血压24h动态血压：血压波动于（107-155）/（53-91）mmHg，平均血压129/66mmHg

HonoluluHeartProgramcohort(n＝3522).体位性低血压（OH）在不同年龄组的患病率Kaplan-Meiercurvesfor4-yearall-causemortalityrateinassociationwithOHHonoluluHeartProgramcohortP=0.0001存活率与OHAge-adjusteddose-responserelationof4