医院培训课件：《抗心律失常药物的临床应用》

抗心律失常药物的临床应用

抗心律失常药物历史抗心律失常药物分类抗心律失常药物临床应用目录抗心律失常药物应用已逾百年上世纪20年代，奎尼丁用于临床治疗房颤上世纪50年代，发现了多种抗心律失常药物上世纪60年代，利多卡因治疗心梗室性心律失常上世纪80年代，普罗帕酮发展到达顶峰上世纪90年代，研发Ⅲ类抗心律失常药抗心律失常药物分类方法1972年William提出抗心律失常药物4分类法1974年Singh和Hauswirth提出Ia、Ib亚型1985年Harrison增加了Ic类药物William和Harrison分类法至今采用抗心律失常药物分类及代表药类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ⅰa阻滞ⅠNa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰb阻滞ⅠNa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滞ⅠNa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠKr延长+++多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠKr、Ⅰto延长+++替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠKr激活ⅠNaS延长+++伊布利特注：离子流简称ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中(

)为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内+表示作用强类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ⅲ阻滞ⅠKr、ⅠKs延长+++胺碘酮、azimilide阻滞ⅠK，交感末梢延长+++排空去甲肾上腺素溴苄胺Ⅳ阻滞ⅠCaL不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放ⅠK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品

阻滞Na/K泵缩短++地高辛抗心律失常药物分类及代表药心律失常是最常见的心血管病症心律失常可以出现于任何心脏疾病心律失常可以出现于任何非心脏疾病因此，药物在心律失常治疗占主导地位Ⅰ类药物：电压门控钠离子通道

阻断剂作用机制：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。适应症：稳定型心绞痛、室性心律失常和心动过速。根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。结合/解离时间常数<1s者为Ⅰb类药物；≥12s者为Ⅰc类药物；介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物：电压门控钠离子通道

阻断剂代表药物：利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。用法：负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，5-10min重复维持量：1-2mg/min

Ⅰ类药物：电压门控钠离子通道

阻断剂Ⅱ类药物：自主神经抑制剂和激动剂作用机制：阻滞β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。适应症：甲亢、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动与精神因素诱发的心律失常；新房颤动与扑动时减慢心室率，房室结内折返性心动过速，利用旁路的房室折返性心动过速；洋地黄中毒引起的房性、房室交界区性与室性心动过速、室性期前收缩等；长QT间期综合征和二尖瓣脱垂的室性心律失常；心肌梗死后。分类：IIa：非选择性β受体阻滞剂，卡维地洛、普萘洛尔和纳多洛尔；选择性β1受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、倍他洛尔等。IIb：非选择性的β肾上腺素能受体激动剂，异丙肾上腺素。IIc：毒蕈碱型M2受体抑制剂，阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。IId：毒蕈碱型M2受体激动剂，氨甲酰胆碱、毛果芸香碱、乙酰甲胆碱、地高辛。IIe：腺甘A1受体激动剂，腺甘和ATP。Ⅱ类药物：自主神经抑制剂和激动剂代表药物：β受体阻滞剂用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/ｄ，普萘洛尔10mg、3次/ｄ，或阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ，根据治疗反应和心率增减剂量。

Ⅱ类药物：自主神经抑制剂和激动剂代表药物：异丙肾上腺素主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。①扩张支气管：作用于支气管β2肾上腺素受体，使支气管平滑肌松弛，抑制组胺等介质的释放。②兴奋β1 肾上腺素受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期。③扩张外周血管，减轻心(左心为著)负荷，以纠正低排血量和血管严重收缩的休克状态。剂量过大或静脉滴注过快，可使心率加快，血压升高。Ⅱ类药物：自主神经抑制剂和激动剂代表药物：异丙肾上腺素肾上腺素兴奋心脏，增加心排出量，收缩血管，升高血压为主。 去甲肾上腺素兴奋心脏，增加心排出量，强收缩血管，升高血压。 异丙肾上腺素兴奋心脏，增加心排出量，舒张血管，降低血压。Ⅱ类药物：自主神经抑制剂和激动剂III类药物:钾离子通道阻滞与开放剂作用机制：延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地防止各种微折返，因此能够有效防颤、抗颤。适应症：各种室上性与室性快速性心律失常，包括心房扑动与颤动、预激综合征；肥厚型心肌病，心肌梗死后室性心律失常、复苏后预防室性心律失常复发。III类药物:钾离子通道阻滞与开放剂分类：IIIa：电压门控钾离子通道阻滞剂

非选择性钾离子通道阻滞剂：氨巴利特、胺碘酮、决奈达隆。HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂：多非利特、伊布利特、索他洛尔Kv7.1通道介导的慢速钾离子电流阻滞剂：延长动作电位恢复时间、有效不应期和QT间期；Kv1.5通道介导的超快速钾离子电流阻滞剂：选择性延长心房的有效不应期，维纳卡兰；适应证：房颤快速复律。Kv1.4和Kv4.2通道介导的短暂钾离子外向电流阻滞剂：替地沙米，房颤紧急复律上市申请中。IIIb：代谢依赖的钾离子通道开放剂，尼可地尔、吡那地尔；潜在缩短动作电位恢复时间，目前用在心绞痛和高血压方面。IIIc：传送依赖的钾离子通道阻滞剂，BMS914392，上市申请中，降低窦房结自律性，适应证为房颤。III类药物:钾离子通道阻滞与开放剂代表药物：胺碘酮抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期对心电图影响：a.心率减慢

b.QT延长c.T波低平或双相d.可出现U波

e.PR间期、QRS波轻度改变

Ⅲ类QT间期延长III类药物:钾离子通道阻滞与开放剂代表药物：胺碘酮静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天。应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。可以考虑从静脉使用的当天就开始口服。静脉胺碘酮常见的不良反应有肝损害、静脉炎、低血压、缓慢性心律失常。长期口服胺碘酮常见的不良反应有甲状腺功能异常、肝损害、肺毒性、缓慢性心律失常。

III类药物:钾离子通道阻滞与开放剂代表药物：乌拉地尔乌拉地尔(urapidil,URA)是一种选择性α受体阻滞剂,其降压作用具有中枢和外周双重机制,其中主要是外周双重机制｡急性脑卒中患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理 主动脉夹层患者的血压管理：使患者心率保持在60~70次/min,收缩压维持在100~120mmHg,高血压合并急性左心衰患者的血压管理URA在神经外科术后血压管理中的应用URA在麻醉中的应用Ⅳ类药物:钙通道阻滞药作用机制：主要阻滞心肌细胞ICa-L。ICa-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导。适应症：各种折返性室上性心动过速，预激综合征利用房室结作为通道的房室折返性心动过速；心房扑动与颤动时减慢心室率；某些特殊类型室速。Ⅳ类药物:钙通道阻滞药分类：IVa：膜表面钙离子阻滞剂非选择性的膜表面钙离子通道阻滞剂：苄普地尔，延长房室结传导时间，抗心绞痛药，潜在治疗室上性心动过速。L型钙离子通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫䓬。IVb：细胞内钙离子通道阻滞剂SRRyR2-钙离子通道阻滞剂：氟卡胺、普鲁帕酮，适应证：儿茶酚胺敏感的多形性室速。IVc：肌浆网钙离子-ATP酶激动剂IVd：膜表