中心静脉穿刺术-课件-1

中心静脉置管术

中心静脉置管术

什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉

适应证治疗

a.外周静脉穿刺困难

b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道

d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）

f.血液透析、血浆置换术适应证监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测

bSwan-Ganz导管监测

cPiCCO监测监测●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧准备工作谈话签字如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）中心静脉穿刺术-课件_1

一、颈内静脉穿刺置管术一、颈内静脉穿刺置管术

●解剖特征

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由S中心静脉穿刺术-课件_1中心静脉穿刺术-课件_1中心静脉穿刺术-课件_1右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管右侧颈内静脉优于左侧穿刺法

颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。

穿刺法颈内静脉穿刺的进针点和中心静脉穿刺术-课件_1前路体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开2cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

前路体位：中路体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

中路体位：定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头定位 右颈内静脉穿刺中路途径 右颈内静脉穿刺中路途径后路体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

颈内静脉穿刺置管基本操作后路体位：颈内静脉穿刺置管基本操作穿刺及置管操作步骤（seldinger法）

消毒、铺巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺及置管操作步骤（seldinger法）穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.沿导丝置导管穿刺置管封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴封管注意事项

a.进针深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿

d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入置管深度

a.小儿5~8cm，根据年龄不同调整b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置

主动脉弓水平（第2胸肋关节高度）中心静脉穿刺术-课件_1并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环处理并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应非菌血症导管相关性感染导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VilCRBSI——致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CV预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性预防手部清洁手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体最严格的隔离措施(maximalbarrierpreca皮肤消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801皮肤消毒:洗必太AnnInternMed.2002;每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧二、锁骨下静脉穿刺置管术二、锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点中心静脉穿刺术-课件_1锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm穿刺方法中心静脉穿刺术-课件_1先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨

中心静脉穿刺术-课件_1锁骨上路径体位同锁骨下路。穿刺点定位：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。

锁骨上路径体位 图4：锁骨上穿刺途径 图4：锁骨上穿刺途径

三、股静脉穿刺置管术

三、股静脉穿