深部弥漫性胶质瘤病例治疗分享课件

深部弥漫性胶质瘤

病例治疗分享深部弥漫性胶质瘤

病例治疗分享1弥漫性胶质瘤的定义Nevin在1938年提出大脑胶质瘤病（gliomatosiscerebri,GC）的概念：定义为神经胶质细胞在脑实质内弥漫性瘤样增生，而原有组织解剖结构保持相对完整为特征的一类病变，该名词被广泛接受。2007年及2012年WHO中枢神经系统肿瘤分类中将其重新定义：GC为一种弥漫性胶质瘤（星形胶质细胞多见），可广泛浸润中枢神经系统，病变至少累及3个脑叶，通常分布于2个大脑半球、伴或不伴深部灰质浸润。GC为侵袭性肿瘤，多数患者的临床过程符合Ⅲ级生物学行为，尽管有些病理组织学仅表现为低级别星形胶质细胞瘤，但新版WHO神经肿瘤分类仍然将其定为“Ⅲ级”。弥漫性胶质瘤的定义Nevin在1938年提出大脑胶质瘤病（g2弥漫性胶质瘤的影像学特点影像学检查示病变弥散，侵犯大脑半球2个或2个以上脑叶。CT及MRI平扫病灶边界不清，病变区周围脑组织肿胀，占位效应不明显，中线结构无明显移位，周围正常脑组织结构仍可辨识，无囊变、钙化和肿块形成。增强扫描可呈多发不规则斑片状和大片状改变，也可无明显强化。病变侵及胼胝体是本病在MRI的一个显著特点弥漫性胶质瘤的影像学特点影像学检查示病变弥散，侵犯大脑半球23GC发病机制假说脑神经胶质系统先天性发育障碍,使神经胶质细胞呈瘤细胞变,致离心样弥漫分布,形成弥漫性肿瘤；多中心瘤体分布,肿瘤有多中心起源,进一步离心扩散、弥漫性浸润形成瘤体；肿瘤为瘤灶内增殖扩散或区域性转移。GC发病机制假说脑神经胶质系统先天性发育障碍,使神经胶质细胞4GC的临床分型原发型：在初次诊断时就呈现出广泛的脑组织受侵犯，头颅MRI和（或）脑标本的肉眼检查未见明确的肿块。进一步分为：

GC1：除了大片浸润中枢神经系统外没有肿瘤包块；GC2：除了大片浸润中枢神经系统外可见肿瘤包块；继发型：由局部典型的神经胶质瘤进一步向周围脑组织弥漫浸润生长发展而成；GC的临床分型原发型：在初次诊断时就呈现出广泛的脑组织受侵犯5GC组织病理学特征结构性生长：肿瘤沿神经元周围、血管周围及软脑膜下浸润生长，可伴广泛脱髓鞘改变，而无出血、坏死、囊变和钙化，无明显肿块形成，神经解剖结构保持相对正常。病变区正常神经解剖结构被保留及脑实质无显著破坏为其组织学特征性表现。肿瘤可发生于脑和脊髓任何部位，范围广泛，弥漫浸润，破坏连合结构，最常见为胼胝体结构，表现为胼胝体弥漫性肥大，界限模糊，为诊断GC的重要征象。GC组织病理学特征结构性生长：肿瘤沿神经元周围、血管周围及软6H-E染色结构性生长：Ａ为胶质瘤细胞延软脑膜下皮质表面生长；Ｂ为瘤细胞在灰质内围绕神经元生长H-E染色结构性生长：7H-E染色+免疫组化结构性生长：C为瘤细胞围绕血管生长；D为P53染色阳性的肿瘤细胞围绕血管及神经元周围生长。H-E染色+免疫组化结构性生长：8MRI表现病灶呈弥漫性斑片状白质受累为著在T1上以低信号为主，在T2/FLAIR上呈均匀高信号，边界不清，病灶强化程度不一，多数无明显强化病变常侵及胼胝体，并沿胼胝体向对侧蔓延病理上低分化肿瘤DWI信号低，ADC值较高，反之亦然MRS分析病灶表现为Cho与Cr不同程度上升、NAA减低，Cho／Cr和Cho／NAA比值升高MRI表现病灶呈弥漫性斑片状白质受累为著9临床资料我科近2年来对10例GC患者行根治性手术治疗，占同期胶质瘤手术患者的3.5%其中男性6例，女性4例，年龄27-65岁，平均45.5岁。6例经胼胝体累及双侧大脑半球，4例位于一侧，但病变均累及2个或以上脑叶或向深部累及基底节区，影像表现符合GC特征首次病理（WHO）1-2级星形细胞瘤2例，3-4级5例，少突胶质细胞瘤2例，混合型占1例临床资料我科近2年来对10例GC患者行根治性手术治疗，占同期10临床症状癫痫发作：3例头痛、恶心呕吐等颅内压升高：5例精神行为异常：1例局灶神经功能损害，如视物模糊等：1例临床症状11GC的治疗措施目前国内、外GC的治疗仍处于探索阶段，整体预后较差，病情呈进行性发展，患者大多在2年内死亡。由于肿瘤范围广泛，边界不清，手术难以全切，故目前多主张在尽可能保留神经功能的原则下最大限度切除病灶，达到明确病理、缓解颅压的目的。GC的治疗措施目前国内、外GC的治疗仍处于探索阶段，整体预后12GC的治疗措施手术切除，化疗及放疗仍作为目前GC治疗的主要手段，特别是发展缓慢、级别低的GC。我们将10例GC患者采取根治性手术切除，根据病理结果，若6-氧-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）阴性或低表达术后予烷化剂（替莫唑胺“泰道”）化疗。GC的治疗措施手术切除，化疗及放疗仍作为目前GC治疗的主要手13手术治疗目的明确病理诊断减少肿瘤细胞数量引流囊性肿瘤内容物切除引起占位效应的肿瘤组织以及导入放疗或化疗药物手术治疗目的14预后及影响因素P53阳性率越高，预后愈差；Ki-67阳性率愈高者病死率愈高；MGMT阳性率愈高者预后愈差。10例GC患者术后症状均获得不同程度改善，无手术死亡，术后随访6个月至2年零6个月，平均1年零9个月，KPS评分70分及以上者8例，其中3例达90分，KPS评分60分者1例，50分者1例。MRI随访3个月至2年零3个月，平均1年零7个月，均未见明显复发。预后及影响因素P53阳性率越高，预后愈差；Ki-67阳性率愈15病例一:陈#，男性，25岁，ID：986744病例一:陈#，男性，25岁，ID：98674416主诉：癫痫发作1次查体：神清，CNS（-）病理征：（-）诊断：右额叶星型细胞瘤2级深部弥漫性胶质瘤病例治疗分享课件17MRI-T1、T2

2013年01月12（术前）MRI-T1、T2

2013年01月12（术前）18MRI-T1+C

2013年01月12（术前）MRI-T1+C

2013年01月12（术前）19CT（术后第一天）CT（术后第一天）20MRI-T1+C

2014年04月10（术后1年+3月）MRI-T1+C

2014年04月10（术后1年+3月）21术后情况能进行正常的活动，轻微的记忆力减退，偶感头痛，无明显阳性体征发现。KPS评分90分。术后影像随访未见复发。术后情况能进行正常的活动，轻微的记忆力减退，偶感头痛，无明显22病例二:刘##，男性，32岁，ID：976621病例二:刘##，男性，32岁，ID：97662123主诉：间断恶心呕吐1年，加重伴头痛5天查体：神清，肢体肌力正常，CNS（-）病理征：（-）诊断：右额叶深部星形细胞瘤III级主诉：间断恶心呕吐1年，加重伴头痛5天24MR-T2-Flair

2013年01月23日（术前）MRI：双侧大脑病变，肿瘤经胼胝体侵及双侧额叶、颞叶底白质，向深部延伸至侧脑室、基底节，并由白质向皮质横向生长，脑回肿胀，脑沟变平、消失。MR-T2-Flair

2013年01月23日（术前）MRI25MR-T1、T2、DWI

2013年01月23日（术前）MRI：双侧大脑半球病灶，T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信号影，DWI呈稍低信号。MR-T1、T2、DWI

2013年01月23日（术前）MR26MR-T1+C

2013年01月23日（术前）MRI增强示：双侧大脑半球病灶，肿瘤经胼胝体侵及双侧额叶、颞叶白质，向深部延伸至侧脑室、基底节，增强无明显强化。MR-T1+C

2013年01月23日（术前）MRI增强示：27MR-T1+C

2014年03月29日（术后14月）MRI增强示：病灶切除完全，未见复发等异常信号影。MR-T1+C

2014年03月29日（术后14月）MRI增28术后情况能进行正常的活动，轻微的记忆力减退，无明显阳性体征发现。KPS评分90分。术后影像随访14个月未见复发。术后情况能进行正常的活动，轻微的记忆力减退，无明显阳性体征发29病例三:郁##，男性，64岁，ID：923641病例三:郁##，男性，64岁，ID：92364130主诉：反应迟钝伴记忆力下降1年，加重1周查体：神清，精神萎，CNS（-）病理征：（-）诊断：右额叶星形细胞瘤II-III级深部弥漫性胶质瘤病例治疗分享课件31MR-T1-Flair

2014年01月13日（术前）MRI：双侧大脑病变，肿瘤经胼胝体侵及双侧额叶白质，向深部延伸至额叶底、侧脑室、基底节，并由白质向皮质横向生长，脑回肿胀，脑沟变平、消失。MR-T1-Flair

2014年01月13日（术前）MRI32MR-T1、T2、DWI

2014年01月13日（术前）MRI：双侧大脑半球病灶，T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信号影，DWI呈稍低信号。MR-T1、T2、DWI

2014年01月13日（术前）MR33MR-T1+C

2014年01月13日（术前）MRI增强示：双侧大脑半球病灶，肿瘤经胼胝体侵及双侧额叶白质，向深部延伸至额叶底、侧脑室、基底节，增强无明显强化。MR-T1+C

2014年01月13日（术前）MRI增强示：34CT

术后CT

术后35术后情况偶尔需要帮助，但多可自理。KPS评分60分。术后时间短还未复查MRI。术后情况偶尔需要帮助，但多可自理。36病例四:徐##，女性，36岁，ID：986635病例四:徐##，女性，36岁，ID：98663537一般情况2007-03-09于我院行右侧额叶胶质瘤切除术，术后病理示星形细胞瘤Ⅰ级一般情况2007-03-09于我院行右侧额叶胶质瘤切除术，38第一次术后术后病理提示星形细胞瘤Ⅰ级第一次术后39第一次术后术后病理提示星形细胞瘤Ⅰ级第一次术后40第一次术后术后病理提示星形细胞瘤Ⅰ级第一次术后41第一次术后术后病理提示星形细胞瘤Ⅰ级第一次术后422009年10月患者突发癫痫，持续时间约数分钟，后自行缓解，行头颅MRI检查提示右侧额叶胶质瘤复发，于我院再次行右额颞开颅肿瘤切除术，术后病理提示星形细胞瘤II级2009年10月患者突发癫痫，持续时间约数分钟，后自行缓解，43MR-T1+C（第二次术前）

2009年10月10日MR-T1+C（第二次术前）

2009年10月10日44术后放疗同步替莫唑胺（泰道）化疗6个周期术后放疗45MR-T1+C（第二次术后9月）

MRI+C示：病灶切除完全，复查未见明显复发。MR-T1+C（第二次术后9月）

MRI+C示：病灶切除完全46第二次术后9个月术后病理提示星形细胞瘤II级第二次术后9个月47第二次术后9个月术后病理提示星形细胞瘤II级第二次术后9个月48第二次术后9个月术后病理提示星形细胞瘤II级第二次术后9个月49第二次术后9个月术后病理提示星形细胞瘤II级第二次术后9个月50第二次术后2年术后病理提示星形细胞瘤II级第二次术后2年51第二次术后2年术后病理提示星形细胞瘤II级第二次术后2年52患者2013年怀孕生产了第二个女儿。。。患者2013年怀孕生产了第二个女儿。。。53主诉：胶质瘤术后三年余伴行走不稳一月查体：神清，精神萎，左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧正常。病理征：（-）术后病理诊断：间变型少枝-星形细胞瘤

（WHOIII级）2013-09-15主诉：胶质瘤术后三年余伴行走不稳一月2013-09-1554MR-T1-Flair

2013年09月11日（第三次术前）MRI：双侧大脑病变，肿瘤经胼胝体侵及双侧额叶、颞叶白质，向深部延伸至侧脑室、基底节，并由白质向皮质横向生长，脑回肿胀，脑沟变平、消失。MR-T1-Flair

2013年09月11日（第三次术前）55MR-T1、T2、DWI

2013年09月11日（第三次术前）MRI：双侧大脑半球T1大片等或稍低密度影，T2WI稍高信号影，DWI呈稍高信号。MR-T1、T2、DWI

2013年09月11日（第三次术前56MR-T1+C

2013年09月11日（第三次术前）MRI增强示：双侧大脑半球病灶，肿瘤经胼胝体侵及双侧额叶、颞叶白质，向深部延伸至侧脑室、基底节，增强轻度不均一强化。MR-T1+C

2013年09月11日（第三次术前）MRI增57病理诊断（右额叶）间变型少枝-星形细胞瘤

（WHOIII级）。免疫病理：瘤细胞GFAP阳性,

Syn,S-100散在阳性,

CD34血管阳性,

Ki-67阳性（15%）,

NF,EMA,Vimentin均阴性。病理诊断（右额叶）间变型少枝-星形细胞瘤58深部弥漫性胶质瘤病例治疗分享课件59深部弥漫性胶质瘤病例治疗分享课件60MR-T1+C

2014年04月03日（第三次术后7个月）MRI增强示：病灶切除完全，未见复发等异常信号影。MR-T1+C

2014年04月03日（第三次术后7个月）M61术后情况右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，无明显阳性体征发现。生活基本自理，偶尔需帮助，不能进行正常活动和劳动。KPS评分60-70分。术后未行放疗，仅口服替莫唑胺（泰道）治疗

术后影像随访7个月未见明显复发。术后情况右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，无明显阳性体征发62第三次术后7个月术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后7个月63第三次术后7个月术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后7个月64第三次术后7个月术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后7个月65第三次术后7个月术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后7个月66第三次术后7个月术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后7个月67第三次术后1年术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后1年68第三次术后1年术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后1年69第三次术后1年术后病理提示星形细胞瘤III级第三次术后1年70第三次术后15个月肿瘤复发第三次术后15个月71第三次术后15个月肿瘤复发第三次术后15个月72第三次术后15个月肿瘤复发第三次术后15个月73伽马刀+替莫唑胺（泰道）