缺血性脑血管病介入治疗指南

缺血性脑血管病介入诊疗指南1一、血管内介入发展史二、脑血管造影术随着颈部血管B超、CTA、MRA等技术的进步，通过无创检查已能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，DSA有一定的创伤性和风险，其应用范围较前已经明显缩小。（一）DSA的适应症和禁忌症原则上缺血性脑血管病应首先进行颈部血管B超，TCD、MRA、CTA等无创检查。另外，在紧急情况下，如有急性脑梗死或蛛网膜下腔出血，可考虑急诊行全脑血管造影，以便及时明确病因而及时救治。2脑血管造影适应症：1、怀疑血管本身病变或寻找脑血管病因2、怀疑脑静脉病变3、颅内或蛛网膜下腔出血病因检查4、头面部富血性肿瘤术前检查5、了解脑瘤的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型6、实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系7、急性脑血管病需行动脉溶栓者8、头面部及颅内血管性疾病治疗后复查3DSA相对禁忌症：1、碘过敏或造影剂过敏2、金属和造影器材过敏3、有严重出血倾向或者出血性疾病，血小板计数小于80×1012/L4、有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐大于250umol/L5、全身感染未控制或穿刺部位局部感染6、并发脑疝或其他危及生命的情况4（二）脑血管造影的术前准备

1、造影术前评估血小板计数小于80×1012/L，即使凝血正常，不建议DSA；长期服用华法令，术前改用肝素抗凝，直至INR降低到1.4以下，心功能2-3级的患者需注意造影剂用量及造影时间2、签署同意书意外可能为0.5-0.3%（三）术前及术中药准备1、消除恐惧，适当镇静2、半肝素化，60-80kg应用肝素钠2000单位静注3、建立静脉通道4、心电图及生命体征监测5（四）常见并发症及处理

1、脑血管痉挛抗痉挛药物罂粟碱或硝酸甘油，最有效即使终止刺激性操作2、缺血性卒中血栓形成或栓塞，气栓形成高压氧治疗有效且恢复快3、腹股沟血肿、假性动脉瘤4、腹膜后血肿穿刺部位过高血管病变严重5、股动脉或髂动脉血管夹层形成一般会数天后自行愈合夹层过深会累及对侧血管供血6、迷走神经反射多见于拔鞘及拔鞘后加压包扎时，血压下降、心率减慢，出冷汗，四肢湿冷等休克表现。静推阿托品及补充血容量。6

7、皮质盲造影结束后出现皮质盲，数天或数小时恢复，机制不完全清楚。三、脑梗死急性期动脉溶栓治疗（一）急性脑梗死血管介入治疗循证依据静脉溶栓再通率较低，积极进行动脉溶栓（二）经动脉溶栓适应症及禁忌症相对适应症：1、年龄18-80岁2、前循环患者<6小时，后循环<24小时3、NIHSS评分4-24分4、排除颅内出血5、签署知情同意书7相对禁忌症：1、既往颅内出血或可疑SAH2、近3月内有头颅外伤史3、近3月内胃肠及泌尿系统出血4、近2周有外科过大手术5、近1周有不易压迫止血部位动脉穿刺6、近3月内脑梗死及心肌梗死7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病8、体检发现活动性出血或外伤的证据9、国际标准化比值INR>1.510、48小时内接受过肝素治疗，APTT超出正常

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11、血小板计数<100×109/L12、血糖<2.7mmol/L13、收缩压>180mmhg舒张压>100mmhg14、妊娠15、临床症状迅速好转16、无法合作（三）、动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治动脉溶栓rt-PA剂量一般为静脉溶栓1/3，小于22mg,也可采用尿激酶，小于60万u

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出血是溶栓治疗最常见并发症，包括中枢神经系统和其他器官两大类无论血管再通不通均应进入监护病房或卒中单元，一般24小时内不应用抗血小板聚集药物四、颈动脉狭窄的血管内介入治疗颈动脉内膜切除术CEA颈动脉球囊扩张和支架血管成形术CAS（一）动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估1、症状与体征评估2、影像学评估10（二）颈动脉成形和支架置入术的循证依据颈动脉重建的主要目标是预防卒中对颈动脉狭窄患者应着重关注降低血栓脱落的风险及防治动脉硬化部位血栓形成。目前治疗方法：药物、外科介入

支架置入纳入标准：1、>50%的症状性患者2、>75%的无症状性患者3、至少有一个CEA治疗的高位因素，如CEA的再狭窄，放射性狭窄，病变部位过高或过低，有心肌梗死病史11

(三)CAS围手术期处理和并发症防治术前抗血小板聚集，术中抗凝治疗术前4天服用阿司匹林100-300毫克和氯吡格雷75毫克术中全程全身肝素化70u/kg围手术期常见并发症：脑栓塞、血栓形成、颅内出血、高灌注综合征（四）CAS适应症和并发症适应症：1、年龄>18岁2、症状性狭窄>50%无症状>70%3、知情同意相对禁忌症：1、3月内颅内出血2、颅内动脉瘤不能提前处理3、2周内心梗及内脏出血

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4、2周内大面积脑梗死5、不能控制的高血压6、对所用药物过敏者7、对所用器材过敏者8、有心肝肾肺疾患9、血管迂曲难以到位10、血管病变广泛及狭窄范围过大11、血管炎性狭窄12、严重钙化13、穿刺部位感染及未能控制的全身感染14、神经功能缺损严重13五、颅外段椎动脉狭窄的介入治疗椎动脉狭窄的评估TCDMRACTA椎动脉狭窄患者在随访过程中发生心肌梗死或前循环卒中的几率大于再发后循环卒中，血管内治疗并不优于药物.症状性椎动脉颅外段动脉狭窄>75%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管介入治疗。六、颅内动脉狭窄的血管内介入治疗目前药物治疗颅内动脉粥样硬化效果不明显14（一）颅内动脉粥样硬化的病变评估脑血管病危险因素既包括：年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常；也应包括C反应蛋白及同型半胱氨酸水平（二）颅内动脉粥样硬化的影像学评估1、血管评估DSACTAMRA2、狭窄程度测量3、狭窄范围和程度的评估（三）颅内动脉粥样硬化病变的内科治疗（四）颅内病变血管内治疗的围手术期处理及并发症防治术前3天采用双抗阿司匹林300毫克1次/日氯吡格雷75毫克1次/日并发症两种最严重：出血及