一例肾挫裂伤治疗与思考课件

一例肾挫裂伤的治疗及思考一例肾挫裂伤的治疗及思考1病例资料患者，男，57岁

主诉：左腰部外伤27天现病史：自诉27天前（2015-11-24）骑摩托车摔伤左腰部，在当地镇医院行CT检查提示：左肾挫裂伤、脾挫伤。胸片提示：左侧第6前肋骨折。给予保守治疗（抗炎止血、输血、卧床），持续肉眼血尿，尤其翻身、大便用力后加重。于2015-12-21由当地医院转入我院，拟诊“左肾挫裂伤”收入院病例资料患者，男，57岁2病例资料既往史：平时体健，无特殊体格检查：心率78次/分，血压110/80mmhg，神志清楚，精神可。心肺未及异常，全腹平软，左上腹压痛（+），无反跳痛。左侧肾区压叩痛（+），双侧输尿管走行区压痛（-）辅助检查：

2015-11-24当地镇医院行CT检查提示：左肾挫裂伤。胸片提示：左侧第6前肋骨折、胸腔积液诊断：1.左肾挫裂伤；2.脾挫伤；3.左第6前肋骨折；4.胸腔积液；5.贫血病例资料既往史：平时体健，无特殊3诊疗经过2015-12-21（入院第一天）实验室检查：血常规白细胞(WBC):9.05×10^9/L;血红蛋白(HGB):74g/L↓；红细胞压积(HCT):23.0%↓；血小板(PLT):340×10^9/L泌尿系CT平扫：左肾增大，其内可见高低混杂密度影，肾周可见多发条索影，膀胱内可见积血。考虑为左肾挫裂伤，伴膀胱积血治疗方案：保守治疗绝对卧床休息监测生命体征变化，观察腹部体征和尿管引流情况监测血色素变化，必要时复查CT了解血肿变化抗炎、止血、输液输血等治疗，必要时手术治疗诊疗经过2015-12-21（入院第一天）4诊疗经过CT平扫CT平扫动态诊疗经过CT平扫CT平扫动态5诊疗经过2015-12-23（入院第三天）患者持续肉眼血尿，颜色鲜红左上腹压痛（+），无反跳痛，左侧肾区压叩痛（+），与入院相近血常规：白细胞(WBC):11.92×10^9/L↑；红细胞(RBC)：3.14×10^12/L↓;血红蛋白HGB):94g/L↓;红细胞压积(HCT):29.7%↓，贫血情况有改善CT增强：左肾区内见囊实性混杂密度影，造影剂外溢，左肾轮廓显示不清，肾周可见多发条索影。考虑：左肾挫裂伤并出血手术指征：左肾挫裂伤，保守治疗1月，仍持续活动性出血，患者及家属强烈要求手术治疗诊疗经过2015-12-23（入院第三天）6诊疗经过CT增强CT增强动态诊疗经过CT增强CT增强动态7诊疗经过2015-12-24（入院第四天）手术方式:左肾挫裂伤探查术+血肿清除术

麻醉方式:全麻手术简要经过:右侧卧，左侧12肋缘下斜行切口，术中见左肾周组织，呈慢性炎症水肿粘连，质地硬，解剖不清，游离极其困难，无法切除左肾，术中与患者家属谈话，放弃行左肾切除术。清除肾周部分机化血肿，于血肿腔留置血浆引流管一根，另于腹膜后腔留置血浆引流管一根。术中出血量50mL，安返病房，继续保守治疗诊疗经过2015-12-24（入院第四天）8诊疗经过2015-12-30（术后第六天）晨8点查房：患者生命体征稳定，伤口愈合顺利，腹膜后引流管和肾周血肿腔引流管引流量逐渐减少至无，肾周血肿腔引流管管周有较多渗液，尿管通畅，引流出淡红色尿液。予以拔除腹膜后引流管，保留肾周血肿腔引流管。下午16时查房：患者有口渴、心慌表现，心率110次/分，血压80/45mmHg，左肾血肿腔引流管引流血性液体近1000mL，管周渗液也较明显，导尿管引流鲜红尿色，考虑活动性出血并失血性休克，予以输血、输液等抗休克治疗同时，拟急诊行介入选择性左肾动脉栓塞术下午17时：在介入室行左肾动脉造影+左肾下极假性动脉瘤行介入栓塞术，术程顺利，术后送病人安返病房诊疗经过2015-12-30（术后第六天）9诊疗经过实质期左肾下极见造影剂外溢，考虑假性动脉瘤左肾动脉造影+左肾下极假性动脉瘤行介入栓塞术诊疗经过实质期左肾下极见造影剂外溢，考虑假性动脉瘤左肾动脉造10诊疗经过2015-12-31至2016-1-5（介入治疗后第一天至第五天）患者选择性左肾动脉栓塞术后第一天，血压、心率平稳，尿管通畅，尿色转为深黄色，尿量1760ml/24小时，左肾血肿腔引流管引流血性液体约30ml肾动脉栓塞术后第二天至第五天，继续监测血压心率平稳，血红蛋白保持稳定，尿色淡黄，左肾血肿腔引流管引流血性液体30-50mL，伤口痊愈，应患者要求转回当地医院继续治疗诊疗经过2015-12-31至2016-1-5（介入治疗后第11思考1、该患者肾损伤选择保守治疗是否合适？2、该患者保守治疗期间行手术探查或介入治疗的时机如何把握？3、该患者迟发性出血治疗方案如何选择？思考1、该患者肾损伤选择保守治疗是否合适？12肾损伤诊断损伤原因1.闭合性损伤90%是因为车祸，摔落，对抗性运动，暴力攻击引起2.开放性损伤主要是锐器损伤、枪弹伤等引起肾损伤诊断损伤原因13肾损伤诊断分类病理分类和临床分类（一）病理分类

1.肾挫伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整2.肾部分裂伤部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3.肾全层裂伤实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗

4.肾蒂损伤肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓肾损伤诊断分类病理分类和临床分类14肾损伤诊断（二）临床分类肾损伤诊断（二）临床分类15肾损伤诊断诊断1、病史骑摩托车摔伤左腰部27天2、症状持续肉眼血尿3、体格检查腹部平软，左上腹压痛（+），无反跳痛，左侧肾区压叩痛（+）4、影像学检查CT增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。左肾区内见囊实性混杂密度影，造影剂外溢，左肾轮廓显示不清，肾周可见多发条索影。考虑：左肾挫裂伤并出血肾损伤诊断诊断16肾损伤诊断CT增强CT增强动态左肾闭合性损伤Ⅳ级（全层裂伤）肾损伤诊断CT增强CT增强动态左肾闭合性损伤Ⅳ级（全层裂伤）17肾损伤治疗肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率（一）保守治疗的指征1.Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。2．Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗3．Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗，此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高4．开放性肾损伤应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行

5．损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片是否急诊探查尚有争议。近年来报道认为可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高肾损伤治疗肾损伤的治疗目的：保存肾功能和降低死亡率18肾损伤治疗（二）肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤总体手术探查率低于10％，而且还可能进一步降低1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术３．Ⅳ、Ⅴ级肾损伤

V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查４.开放性肾损伤多需行肾探查术５.肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术肾损伤治疗（二）肾脏探查的指征19肾损伤治疗问题1、该患者肾损伤选择行保守治疗是否合适？左肾闭合性损伤Ⅳ级（全层裂伤）少数可行保守治疗，此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高；对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查该患者行保守治疗是可行的肾损伤治疗问题1、该患者肾损伤选择行保守治疗是否合适？20肾损伤治疗问题2、该患者保守治疗期间行手术探查和介入治疗的时机如何把握？保守治疗期间行手术探查指征1.经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑持续出血2.血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低3.腰腹部肿块增大4.疑有腹腔内脏器损伤肾损伤治疗问题2、该患者保守治疗期间行手术探查和介入治疗的时21肾损伤治疗该患者行保守治疗1月，血尿不止，尤其翻身、大便用力后血尿加重，血红蛋白和红细胞比容不能维持，需反复输血治疗。建议：早期行手术探查或介入治疗肾损伤治疗该患者行保守治疗1月，血尿不止，尤其翻身、大便用力22肾损伤治疗问题3、该患者迟发性出血治疗方案如何选择？手术探查和介入治疗如何抉择手术探查：患者肾损伤后1月，术中见左肾周组织，呈慢性炎症水肿粘连，质地硬，解剖不清，游离极其困难，无法切除左肾肾动脉造影+选择性肾动脉栓塞：疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查肾损伤治疗问题3、该患者迟发性出血治疗方案如何选择？23超选择性肾动脉造影栓塞术超选择性肾动脉造影栓塞术(superselectiverenalarteryembolization，SRAE）超选择性肾动脉栓塞术的优点：

①手术简单、易行，局麻下操作②微创手术，恢复快③可精确确定出血部位，判断损伤程度④能够最大限度地保护肾功能，尤其是肾功能储备不良的情况下

⑤栓塞止血效果确切，见效快

⑥并发症少，死亡率低

⑦术后恢复快，缩短住院时间，降低医疗费用超选择性肾动脉造影栓塞术超选择性肾动脉造影栓塞术(supe24超选择性肾动脉造影栓塞术SRAE在肾损伤出血中的应用现状与进展PCNL术后大出血SRAE是治疗PCNL术后严重出血的理想手段。2012年EAU指南推荐SRAE在诊断和治疗PCNL术后严重出血为首选，国内2014版指南建议对于属肾脏段、叶间血管损伤保守效果不理想，应立即行SRAE肾动静脉畸形所致出血SRAE是首选方法外伤及其他原因所致肾出血介入治疗创伤性肾出血的目的是控制出血、降低手术探查风险以及最大限度保留肾功能。

SRAE在治