诊断学 第11讲泌尿系统症状学

1泌尿系统症状学SymptomatologyofUrinarySystem泌尿系统结构图2泌尿系统组成：肾、输尿管、膀胱、尿道及血管、神经功能：尿液的生成、排泄、内分泌器官，维持水、电解质、酸碱平衡，排泄废物、毒素--维持内环境稳定3教学目的和要求

泌尿系统疾病常见症状的概念、形成机制、病因。血尿的诊断标准、临床特点。鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。蛋白尿的定义、分类。水肿的常见原因、发生机制、临床特征、诊断要点。

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主要内容尿异常尿量异常排尿异常尿成分异常水肿腰痛

5尿量异常:少尿与无尿、多尿排尿异常:尿频、尿急、尿痛尿成分异常:尿色异常（血尿）、蛋白尿尿异常6尿量异常少尿与无尿多尿7少尿与无尿OliguriaandAnuriaDefinition（定义）

Oliguria <400ml/d或<17ml/h Anuria <100ml/d或0ml/12h(正常人24小时尿量平均为1500ml）Classification（分类）肾前性 pre-renal 肾性 renal肾后性 post-renal8少尿与无尿的分类肾前性肾后性肾实质性9

Pre-renalOliguria本质：肾脏无器质性损害肾脏灌注不足肾小球率过滤少尿

血容量不足绝对不足：大出血、脱水相对不足：严重的低蛋白血症、败血症、休克心排出量减少：心力衰竭、心包填塞肾血管阻塞

10Post-renaloliguria本质：尿路梗阻,双侧尿路腔内阻塞：结石、血块尿路管壁狭窄：肿瘤、瘢痕尿路腔外压迫：前列腺病变、肿瘤11肾结石12Renaloliguria本质：肾实质器质性病变

各种原因肾实质疾病肾小球及肾小管损伤少尿或无尿肾小球疾病(RPGN)肾小管疾病(ATN)

肾间质疾病(AIN)

肾血管疾病

13少尿的诊断思路(1)肾前性少尿 病史、体征：具有引起肾脏灌注不良的疾病 辅助检查：尿常规比重高 肾小管功能良好 尿素氮(mg)/血肌酐(mg)20:1

证实：纠正原发病（或诱因）后尿量、肾功能正常明确诱因尿量↓比重↑BUN/SCr↑血RBC压积↑中心静脉压↓14少尿的诊断思路(2)肾性少尿特点：

病史、体征、辅助检查肾实质性疾病

水肿高血压少尿无尿尿常规异常（蛋白尿血尿）肾功能检查肾小管功能异常

基础肾脏病病因小管功能损害血尿蛋白尿肾小管坏死肾炎综合征肾衰竭15少尿的诊断思路(3)肾后性少尿特点： 突然完全无尿，可反复发作，尿常规可正常 尿路梗阻的形态学改变 （B超、腹平片、IVP、CT等）证实：纠正原发病，解除梗阻后，尿量正常

16多尿

Polyuria多尿：超过2500ml/d尿崩症：超过4000ml/d17多尿

Polyuria水利尿：此型特点是低渗尿水摄入过多：肾脏排水过多：

中枢性尿崩症：由于抗利尿激素（ADH）减少或缺乏，肾远曲小管重吸收水分下降所致

肾性尿崩症：药物、炎症、代谢等因素损伤肾脏髓质高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对肾ADH的反应所致18多尿

Polyuria溶质利尿：此型特点是高渗尿或等渗尿有机物质排泄过多：葡萄糖(糖尿病)电解质排泄过多：梗阻后利尿、肾移植后利尿、急性肾衰恢复期利尿溶质利尿药：甘露醇等水和溶质混合性利尿：此型特点是低渗尿，但溶质排泄明显增多19尿量异常:少尿与无尿、多尿排尿异常:尿路刺激征尿色异常:血尿尿异常20排尿异常

—尿路刺激征尿路刺激征:

尿频：Frequentmicturition尿急：Urgentmicturition尿痛：Dysuria

正常人：4-6次/日间0-2次/夜间200-400ml/次尿量

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尿路刺激征

—

Etiology

尿频：指单位时间内排尿次数明显超过正常生理性尿频：精神紧张、饮水过多、气候寒冷

特点：每次尿量不少，不伴随其他症状病理性尿频：可见以下二种临床特点

22病理性尿频排尿次数增多、排尿量正常、24小时总尿量增多。排尿次数增多、排尿量减少、甚至无尿排出。

尿崩症糖尿病急性肾功能衰竭多尿期膀胱占位病变膀胱外肿块压迫、侵润激惹膀胱-反射性尿频下尿路梗阻 23排尿异常

—尿路刺激征尿急和尿痛尿急:指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛：指患者排尿时感耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。24排尿异常

—尿路刺激征尿急和尿痛膀胱、尿道、前列腺炎症结石肿瘤神经源性膀胱（Nervousbladder)25尿路刺激征

—诊断思路(1)

病史采集：排尿情况伴随症状诊疗经过既往病史26尿路刺激征

—诊断思路(2)

体检：各输尿管压痛点有无压痛肾区扣击痛腹部有无包块前列腺检查27尿路刺激征

—诊断思路(3)辅助检查：尿常规尿培养尿沉渣找结核杆菌、结核菌培养生化检查B超膀胱镜静脉肾盂造影（IVP）28尿量异常:少尿与无尿、多尿排尿异常:尿路刺激征尿成分异常:尿色异常（血尿）、蛋白尿尿异常29尿色异常—血尿Hematuria

临床常见的症状，虽病因复杂，主要还是由泌尿系统本身疾病引起。常由肉眼观察、试条法检测和显微镜检查发现。

30尿色异常—血尿Hematuria

Definition镜下血尿microscopichematuria:尿中RBC增多:

>3/HP(10ml,1500/min,5min)肉眼血尿（grosshematuria）：≥1ml血液/L 31血尿

—Etiology（1）泌尿系统本身疾病：（98%）肾内科疾病：各型肾小球肾炎、泌尿系感染、遗传性肾炎等。泌尿外科疾病：泌尿系结石、肿瘤、创伤、息肉等。

32血尿—Etiology（2）

全身性疾病：血液病：过敏性紫癜、白血病

、血友病等免疫性疾病：SLE、结节性多动脉炎感染性疾病：流行性出血热、败血症心血管疾病：充血性心力衰竭、感染性心内膜炎药物副作用：CTX、抗凝药、水杨酸类、磺胺等非炎症性：运动性血尿、直立性血尿33血尿—Etiology（3）

泌尿系统邻近器官疾病：急性阑尾炎盆腔炎结肠、直肠、盆腔肿瘤等34

确定是否真性血尿 红色尿非血尿 血尿假性血尿 真性血尿肾小球性血尿 非肾小球性血尿红色尿: 药物：利福平 食物：甜菜 月经

肌红蛋白尿血红蛋白尿血尿—诊断思路（1）35血尿—诊断思路（2）泌尿道基本构成肾 上尿路输尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）

36血尿—诊断思路（2）

初步确定血尿部位尿三杯试验： 初段血尿：尿道病变 终末血尿：膀胱三角区、膀胱颈及后尿道 全程血尿：肾脏、输尿管37血尿—诊断思路（3）病史：血尿是否与上呼吸道感染有关、家族史、伴随症状血尿来源：内科性血尿（肾小球源性）：红细胞大小不等、形态多型、血红蛋白分布不均一外科性血尿（非肾小球源性）：红细胞大小一致、形态相似、血红蛋白分布均一辅助检查：尿蛋白定量沉渣查管型肾功能肾活检尿脱落细胞膀胱镜IVPB超、CT38血尿—诊断思路（4）

内科性血尿特点：

全程、无痛、不凝、伴蛋白尿/RBC管型、变形、具有肾病的其他表现39血尿—诊断思路（4）显微镜下尿红细胞扫描电镜下尿红细胞4041424344

红细胞容积分布曲线--微粒容积分析仪RBC数非肾小球 肾小球 混合性45尿量异常:少尿与无尿、多尿、夜尿增多排尿异常:尿频、尿急、尿痛尿成分异常:尿色异常（血尿）、蛋白尿尿异常46蛋白尿Proteinuria

定义：正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.047常见病因体位性蛋白尿:多见于青少年，立位出现、卧位消失。功能性:见于剧烈运动后、发热或高温。肾小球疾病:如急性、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮肾炎等。肾小管间质疾病:如肾盂肾炎、急慢性间质性肾炎等。

48发生机制肾小球滤过膜损伤或通透性增加肾小管重吸收减少蛋白溢出增多肾小管和尿路细胞的排泄增多肾组织破坏体位和运动的影响49蛋白尿—诊断思路蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定蛋白尿的程度确定尿蛋白的选择性蛋白尿定量确定产生蛋白尿的疾病50分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：尿中混入血液、脓液、分泌物等，致尿蛋白定性试验阳性。尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶、尿混浊，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清。药物如利福平、山道年等可使尿色混浊，但蛋白尿定性反应呈阴性。51判断蛋白尿

是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿：功能性、体位性病理性蛋白尿：肾小球性、肾小管性、溢出性、组织性52生理性蛋白尿功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量＜1g/24h，以中分子白蛋白为主，见于剧烈运动后或发热以及寒冷、高温、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。53生理性蛋白尿体位性蛋白尿一般＜1g/24h，立位明显，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。54病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿。特点：尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等；也可呈单纯性蛋白尿。55病理性蛋白尿的类型肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿56肾小球性蛋白尿

（glomerularproteinuria）由于肾小球滤过膜孔径和（或）屏障电荷屏障损伤，而对血浆蛋白通透性增高所致。特点：蛋白量常较大，范围1～3g/d；成分以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。见于各类肾小球疾病，如慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等

57肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）肾小管损伤，对肾小球滤出蛋白质的回吸收障碍所致。特点：尿蛋白总量较少，一般＜2g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。见于各类肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、急性肾小管坏死、间质性肾炎等。

58溢出性蛋白尿

（overflowproteinuria）血循环中某些较小分子量的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管重吸收极限而出现的。特点：①有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③早期肾小球功能正常。见于多发性骨髓瘤时的轻链蛋白尿、横纹肌溶解的肌红蛋白尿等。59组织性蛋白尿

（historiesproteinuria)

肾组织被破坏释放入尿或肾小管分泌蛋白增多所致蛋白尿特点：一般尿蛋白＜0.5g/d，很少>1.0g/d多见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等60确定蛋白尿的选择性测定尿中的IgG和转铁蛋白

IgG/转铁蛋白<0.1称选择性蛋白尿IgG/转铁蛋白>0.2称非选择性蛋白尿61确定蛋白尿的选择性选择性蛋白尿：肾小球受损较轻，中、小分子量白蛋白滤出，说明肾小球滤过膜的选择性好，预后较好。常见于微小病变型肾病和糖尿病肾病早期。非选择性蛋白尿：肾小球损伤严重，合并有大分子量的蛋白质滤出，说明肾小球的滤过膜的选择性差。如增殖性、局灶性硬化型、膜型和膜增殖型肾小球肾炎。62蛋白尿定量肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时常为肾小球病变引起的当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为肾病综合征63确定产生蛋白尿的疾病如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、高血压、血脂升高常见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等--多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌--见于肾盂肾炎64确定产生蛋白尿的疾病应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿--药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史--Alport综合征（遗传性肾病）65水肿

Edema

66水肿Edema

定义:

指过多的液体积聚在血管外的组织间隙中，使组织肿胀。67

68

水肿Edema局部性水肿：毛细血管通透性

组织间隙淋巴回流局部静脉回流全身性水肿：水钠潴留

毛细血管内静水压

血浆胶体渗透压69局部性水肿—下肢静脉曲张70几种常见全身性水肿

肾源性水肿

Renaledema心源性水肿

Cardiacedema肝源性水肿

Hepaticedema营养不良性水肿

Nutritional

edema粘液性水肿

Myxedema药物性水肿

Pharmacaledema特发性水肿

Idiopathicedema71

病因慢性肾小球肾炎肾病综合症急性肾小球肾炎继发性肾小球疾病

肾源性水肿

RenalEdema水钠潴留毛细血管内静水压

血浆胶体渗透压72肾源性水肿

RenalEdema临床特点晨起有眼睑及面部水肿水肿部位与体位关系不大同时伴高血压、尿改变、肾功能损害7374757677心源性水肿

CardiacEdema临床特点水肿首先出现在机体的下垂部位水肿可随体位的改变而改变基础心脏疾病全身静脉淤血的表现 心脏增大颈静脉怒张肝肿大颈静脉回流征+78

肝源性水肿

HepaticEdema临床特点腹水，门静脉高压表现水肿常见于踝部头部和上肢一般无水肿肝功能异常、门静脉高压门静脉高压低蛋白血症继发醛固酮

肝淋巴液生成

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全腹膨隆（腹水）腹部外型80营养不良性水肿NutritionalEdema临床特点消瘦体重下降水肿见于踝部及下肢严重时出现浆膜腔积液低蛋白血症维生素B1缺乏组织松弛组织压低81粘液性水肿

Myxedema病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积临床特点水肿呈非凹陷性颜面及双下肢较明显伴甲状腺功能减退表现8283药物性水肿

PharmacalEdema临床特点水肿发生在药物治疗过程中停药水肿可逐渐消退各种激素、胰岛素、降压药84特发性水肿

IdiopathicEdema临床特点临床几乎仅见于妇女水肿常见于机体下垂部位月经期或劳累后加重常伴心悸、焦虑、失眠等85水肿—诊断思路（1）病史采集水肿发生的快慢、部位和时间水肿的伴随症状诊治经过既往史86水肿—诊断思路（2）体检皮肤和水肿：部位、有无凹陷、皮肤情况。注意