循证医学(绪论)-(本科)

循证医学（绪论）南昌大学公共卫生学院黄鹏黄鹏，男，籍贯江西临川。南昌大学公共卫生学院流行病学教研室副教授、医学博士、硕士生导师。联系电话-mail:officerhp@

个人简介当病人走进医院求诊的时候，你会…问诊物理检查化学检验治疗措施（药物；手术等）--干预相关建议……你是否想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：我是按照教科书做的…医学院的老师是这么教的…有关文献是这么说的…1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统评价证明):

20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。让我们来看看几个例子错误的东西要及时制止……阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

让我们来看看几个例子正确的东西要及时挖掘……

以前的研究怎么了？有什么问题？

由此带来的思考是：

研究方法不科学，导致结果不真实；

研究结论不一致，导致用户无法选择；第一节一、循证医学的基本概念首任牛津大学循证医学中心主任DavidSackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长MuirGray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。”

WhatisEvidence-baseMedicine(EBM)循证医学所指的证据

循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，可以用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策。这些研究的方法论是（临床）流行病学。国内定义（Page1）临床医生病人病史体检有关检查找出主要问题查找证据作出决策实施干预观察效果最新、最佳证据最佳诊治效果二、循证医学的临床实践基础医生

发现问题，解决问题病人

充分理解，积极合作最佳证据

真实有效，重要适用医疗环境

设备支持，技术可靠第二节循证医学发展的简史

1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础1、临床研究方法学的发展（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。

（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。2、学术思想的发展

始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据。1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。临床研究方法的发展脉络…

观察现象资料的合并随机化设计对照试验定量研究RCT系统评价现有研究方法有何缺陷？传统流行病学的特征及局限性通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究所关注的病因是人体的外部环境结论来自群体，暗示结论适用于群体研究方法为群体的手段

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffearbutoftenyieldslittlecertainty.”

关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,给人们带来了无限的恐慌. Challengesfrom“Science”来自科学的责难Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.案例1

某项吸烟与肝癌的病例对照研究中获得资料如下表。结果显示两组吸烟暴露比例的差别有统计学显著性，吸烟与肝癌有统计学联系，吸烟者患肝癌的危险是不吸烟者的2.45倍。

这个结论可靠吗？

分析：

1、不可靠。

2、饮酒可能是一个潜在的混杂因素。须在控制饮酒这个混杂因素之后进行进一步的分析。

3、合并后的OR=1.39（0.67~2.89）。说明饮酒这个因素的存在歪曲了吸烟和肝癌的联系（无联系）。案例2佛罗里达州是还保留有判死刑的一个州，有一个社会学家花了20年的时间做了一个调查，对326个凶杀案进行了分析。凶杀案是很容易被判死刑的，在美国种族问题是很敏感的问题，在判刑的问题上是不是有种族歧视，是不是黑人更容易被判死刑？我们来看下面的数据。临床流行病学异军突起随机对照试验随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准RCT能包打天下么？循证医学的重要开拓者...循证医学的发展历程………循证医学的扩展…对循证医学的评价…