家庭医生工作手册

..........资料..资料...一、根本医疗任务，

公共卫生效劳第一章：家庭医生职责工作职责：二、公共卫生任务 ,主要包括慢性病治理、肿瘤治理及妇幼保健三、特别人群治理，主要包括 80岁以上老人、残疾人及老干部的随访工作。四、社区出诊、上门效劳及家庭病床的建立与治理六、校园学生安康治理七、居民签约及安康卡维护。其次章：根本医疗一：门诊诊疗规1、对年首次就诊的≥ 35岁患者必需首诊测压，首诊病史、首诊测压登记两处记录的血压值必需全都。2、首诊血压≥140/90mmHG 的患者在接下来的两次就诊时须准时完成复测血压。二〕、药物过敏史：有还是无都必需记录在病历首页。三〕、病历书写1、初诊病历：须包括主诉、现病史、体格检查、关心检查、诊断、处理及相关告知。2、复诊病历：须包括复诊疾病名称、治疗后自觉病症变化及治疗效果、检查结果、体格检查、处理和告知。3、代配药病历：包括配药疾病名称、治疗后状况及处理。代配药连续不得超过 3次。4、疑难病例：对三次就诊不能明确诊断或治疗无效的，应通知科主任进展科争论或将患者直接转往上级医院进一步诊治。5、急诊病历：就诊时间必需具体到分钟。因抢救急危患者，未能准时书写病历的，须在抢救完毕后6小时据实补记并加以注明。四〕、输液开具的流程1、医师开具输液时，必需以组套为单位，一瓶补液中的药物为一个组套。例如：“慢支急发”患者，需要赐予阿奇霉素、喘定、必嗽公正药物补液 2天。按键 药品名称 每次剂量 频次 天数 用法 总量第一组增氯化钠500ml500mlqd2静滴2插入注射用阿奇霉素0.5gqd2静滴2其次组增氯化钠250ml500mlqd2静滴2插入喘定0.5gqd2静滴2插入必嗽平0.5gqd2静滴22、外配药输液流程：患者直接去输液室签署承受外院输液告知书，至收费处付费，承受输液。留意：①青霉素类、血制品、生物药品、外院自制品、特别药品〔化疗〕一律不得转抄方。②外院输液证明单未经门诊办公室盖章的，原则上不转抄方。五〕、药品过敏试验流程1、开具青霉素、头孢拉定须做皮试者，先完成病史记录，开具全部处方〔“是否需皮试”对话框跳出，选择“是”，该药品药名上会跳出红色小三角，说明皮试已开出〕并将皮试证明，补液单、病历卡一并交给病人，嘱患者假设皮试阴性直接付费补液。一般青霉素、头孢拉定不需另开皮试药品。2、使用头孢呋辛、头孢替安假设须皮试，则须先开具处方 1瓶该品种头孢和一支生理盐水作皮试试用。假设皮试阴性，则再予处方补液。3、假设患者皮试结果阳性，则予重开药。4、假设外院青霉素皮试阴性，来我院连续用青霉素，需重进展青霉素皮试。5、间停使用青霉素 72小时，需重皮试。六〕、麻醉药品和精神药品1、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应为其建立相应的病历，留存患者明复印件，户口本复印件，二级以上医院的诊断证明及病史复印件，还需供给代配人复印件，以后每次配药都应在病历上记录。2、处方量：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过 3日用量；控缓释剂处方不得超过 7日用量。其次类精神药品处方一般不得超过 7日用量。七〕、转诊程序1、居民假设须上级医院就诊，须开二联转诊单。2、转诊单有效期 3个月。八〕、留意事项1、病史忠必需有告知记录，所开具的药品、检查留意事项都必需向患者告知，征得患者同意，以免纠纷。2、患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字，假设患者拒绝签字，应当注明。3、严格把握输液量，合理使用抗生素，不得超越权限使用抗生素。4、无任何处理的患者，也要有完整的病历，否则须退号。5、使用自费药品和医用耗材都需签署相关告知同意书。6、伤口换药：依据伤口实际面积收费，假设多处伤口，应在病史中具体记录每处伤口大小，收费时按累计面积收费。7、社区医疗点门诊原则上不接诊发热及肠道病人。8、就诊完毕后必需打印病历并签全名，尤其是只开检查没有处方的患者。9、电子病历留意事项：电子病历容务必记录真实电子病历模板确定要修改首页上确定要记录药物过敏史。关心检查结果要记录在病史中。安全告知确定要具体。二、病房诊疗规一〕、入院记录：必需于患者入院后 24小时完成。二〕、入院缺乏 24小时出院〔或死亡〕的，书写 24小时入出院〔或死亡〕记录。该记录应当于出院〔或死亡〕后 24小时完成。三〕、查房时间：每天上午和下午各一次。危重患者依据病情变化，随时查房，每天必需交班。四〕、首次病程记录：必需在患者入院 8小时完成。五〕、日常病程记录1、入院前三天：每天必需有病程录。2、病情稳定的患者：至少每三天记录一次病程记录。3、病重患者：至少 2天记录一次病程记录。4、病危患者：依据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间须具体到分钟。5、危重病例须有副主任以上职称医师查房记录〔告病危后需连续 3天〕。6、出院前一天：必需有上级医师同意出院记录。六〕、上级医师查房记录1、主治医师首次查房记录：必需于患者入院 48小时完成。2、主任医师首次查房录：必需于患者入院 7天完成。七〕、疑难病历争论：须于入院 2周进展。阶段小结不能代替病程记录。八〕、阶段小结：必需每月记录一次。九〕、抢救记录：须于抢救后马上完成，时间须具体到分钟。因抢救极为患者未能准时书写病历的，须在抢救完毕后 6小时据实补记，并加以注明。十〕、会诊记录：须由主治医师签名。1、常规会诊：须在会诊申请发出后 48小时完成。2、急会诊：须在会诊申请发出后 10分钟到场。3、会诊完毕后即刻完成会诊记录。十一〕、出院记录：须在患者出院后 24小时完成。十二〕、死亡记录：须在患者死亡后 24小时完成。死亡时间需具体到分钟。十三〕、死亡病例争论：须在患者死亡一周完成。十四〕、医患沟通记录：患者入院时和消灭病情变化时准时和家属沟通，完成沟通记录。十五〕、病重〔危〕告知书：须由家属签名。十六〕、医嘱时间：承受 24小时制〔以数字表示〕，须具体到分钟，不得涂改。假设需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。十七〕、告知：告知托付书〔托付人发生变化时需准时变更〕、知情同意书在入院当天完成。各项特别检查治疗、自费工程须告知病人，取得病人同意并签署告知书。拒绝或放弃医学治疗、自动出院或转院、劝阻入院患者外出均须签相应告知书。十八〕、病历修改时：必需注明日期，签名，保持原记录清楚、可辨。十九〕、出院时：病案首页各项填全，不能空缺。检查治疗工程与实际收费容核查全都。另须填写病历质量自查表及院感染表。二十〕、交班、危重病历争论和死亡病历争论须在另外相应的登记本上登记。二十一〕、危急值报告：准时登记、准时处理、病史中须有相应记录。二十二〕、电子病历须准时打印并签全名。二十三〕、相关检查治疗参照本院制定的临床路径表执行。三、传染病门诊规〔一〕发热门诊一〕、上岗时必需穿隔离服、戴口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。二〕、发热门诊登记本：按要求登记三〕、疟原虫登记本：检查疟原虫的患者必需登记。四〕、流行病史调查表：记录所要求的容。五〕、发热问诊要点1、诱因：如受凉、进不洁饮食等。2、发热程度：高热还是低热。3、起病缓急：突然发热还是渐渐体温上升。4、每日温差：波动在 1℃以还是2℃以上。5、发热持续及间歇的时间。6、退热状况：骤退或减退，自动退热或用药后退热。7、伴随病症：头痛、呕吐、寒战、关节痛、淋巴结肿痛、尿痛、尿急、尿频、咳嗽、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、结膜充血、口唇疱疹、咽痛等。六〕、检查：可疑流感、禽流感、非典病人必需查血常规及胸片。七〕、消毒：接触病人后，要准时进展手、听诊器、桌面的消毒。八〕、上报：对疑似病例因马上通知防保科，按程序上报， 6小时报区疾病把握中心，并同时按甲类传染病保卡，不得延误或漏报。〔二〕肠道门诊腹泻超过每日三次的病人须进入肠道门诊就诊。一〕、上岗时必需穿隔离服、戴口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。二〕、肠道门诊登记本：按要求登记1、起病及病程2、腹泻次数及粪便性质3、腹泻与腹痛的关系4、同食者群体发病史及地区和家族中发病状况。5腹泻起病的诱因：不洁饮食、旅行、聚餐、脂肪餐、紧、焦虑等。6、伴随病症：发热、里急后重、消瘦、皮疹、腹块、重度失水、关节肿痛等。四)、检查：大便常规、大便隐血、血常规、血电解质等生化检查。五)、合理治疗：1、疑似霍乱者：补给 5：4：1溶液〔0.9%NS500ml,5%碳酸氢钠 80ml，5%GS400ml，10%氯化钾10ml50%GS20ml〕并转上级医院。2、一般腹泻：依据病情选择合理的治疗方案，留意水电解质平衡。六)、肛试：对符合肠道门诊登记本六种对象者必需肛试， 填写培育送检单，通知条线医生，送区CDC作霍乱弧菌，志贺氏菌、致泻性大肠杆菌培育。七)、传染病报告卡：如疑心霍乱、伤寒、细菌性痢疾者或大便培育明确霍乱、细菌性痢疾者填传染病报告卡，并通知条线人员。一、本社区居民凭安康卡可享受的优待政策1、本社区60岁以上老人每二年在指定的时间里可享受一次免费安康体检。2、自检小屋：免费享受血压、身高、体重、体脂、骨密度、肺功能、心电图、血糖 的测定。3、本中心的高血压、糖尿病的治理对象，可享受指定检查工程局部费用减免优待政策，每月一次的免费随访效劳。4本中心的肿瘤高危治理对象， 可享受转第五人民医院指定检查工程的局部费用减免优待政策。5为便利社区居民去上级医院就诊， 本中心可为社区居民 供给上级医院的专家门诊和检查工程的预约。6、本社区的 建立安康档案，享受每季度一次的家庭医生免费的上门效劳。二、60岁老人体检规60岁以上老人免费体检效劳流程一)、效劳对象：闵行区60周岁及以上的户籍老人二)、根本工程：、外科检查；三大常规、血脂 4项、空腹血糖及肝肾功能 6项试验室检查，心电图、腹部超声检查；胸部摄片。主要筛查呼吸、泌尿、心血管、分泌等系统的急慢性疾病，同时开展安康教育、安康问卷调查等。三)、性别工程：针对老年妇女，主要筛查女性生殖系统及乳腺疾病。包括妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞检查、红外线乳腺检查等。四)、特别检查：包括肿瘤标志物甲胎蛋白或癌胚抗原、血清前列腺特异性抗原以及消化道镜、乳腺彩超。对易患肿瘤的高危老人进展有针对性的进一步筛查，以明确诊断。五)、效劳时间：每两年一次免费安康检查。六)、效劳经费：1、“根本工程”与“性别工程”的经费由政府出资，个人免费。2、“特别工程”由居民城保、居保、镇保和农村合作医疗担当，个人自费局部由政府出资赐予减免；未参与根本医疗保险的老人，由政府出资赐予减免。七)、留意事项：1、体检当天，请携带闵行区居民安康卡。2、体检前一天应饮食清淡，避开食用动物肝脏、血等食物，以免影响检查结果；检查当天需空腹，早上制止饮水、进食。3、居民也可以通过闵行区卫生网 “://mhwsw/“mhwsw 查询体检结果。三、妇女病普查：一)、妇女病普查对象：二)、普查间隔时间：已婚育龄妇女一般两年一次， 40岁以上女性宜一年一次。三)、妇女病普查容：1、妇科检查：查外阴、阴道、宫颈、子宫、附件有无肿块、阴道炎、宫颈炎、接触性出血及其他妇科疾病。2、宫颈脱落细胞学检查：简便易行，经济有效，是恶性肿瘤首选的初筛方法。3、B超检查：查有无子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液、子宫膜炎。提示肿瘤的大小、形态、性质等。4、化验：查有无滴虫或霉菌性阴道炎等。5、乳房检查：检查乳房外形、反映颜色有无特别转变，乳头有无溢液，乳房有无肿块，腋下、锁骨上淋巴结有无肿大。四)、妇女病普查留意事项：1、检查前三天留意不要阴道用药，否则会影响检查结果。2、检查前必需排尿，使膀胱排空。3、月经期暂缓检查。4、一次性塑料垫放在妇科检查床末端，使臀部直接与臀垫接触，有利于防止穿插感染。5、普查中明确诊断的疾病要准时治疗或定期随访。6、普查时尚不能确诊的疾病必需去上级院作进一步诊治。四、肿瘤筛查〔附录三至七〕一〕、安康问卷：因症就诊或相关疾病诊断保存后，系统自动跳出该癌肿问卷，依据病人实际状况填写完整。二〕、病人拒绝相关检查：不要填写问卷进入初筛库。三规初筛：完成相应初筛类别的检查， 必需将检查结果录入 示“是”，为一个规初筛完成。1、大肠：大便隐血和肛指。2、胃：大便隐血3、肺：胸片4、甲胎蛋白和B超。四〕、阳性复查：初筛检查结果中有一项显示“阳性”1体转诊单，和挂号处指定人员帮助病人完成上级医院相关检查和收费。胃：胃镜肺：肺部CT肝：腹部CT2、治理：进入本院机制治理程序，上报条线人员。五〕、高危人群治理：1、每个月完成“肿瘤治理--T易患人群治理”的高危建卡，高危建卡率到达100%2、每个月完成“肿瘤治理--T易患随访查询”的高危随访，规随访需到达90%，规随访要求见GP工作流程，3、肿瘤高危随访人群，全年高危人群的高级别复查率到达 10%，其余胃、肠类别的需做2管大便隐血。4、肿瘤病人随访：每个月的肿瘤首访卡，需上门随访；老卡可以随访。随访每项必填，假设治疗医院没有，则可不填，规随访到达 90%。5、宣传教育：老年人体检工作，需做好各项宣传工作，特别提示：大便隐血采样需垂直采集6点，并且两管相隔 1周，完成肿瘤学问安康讲座。非本市户籍，未办理参与任何医疗保险，在闵行区已办理了居住证，并在本中心办理安康绿卡〔凭居住证和办理〕二〕、就诊流程三〕、套餐包说明：1、进入套餐的病人，凭绿卡免挂号费，实际费用超过 20元，按20元结算。缺乏 20元，按实际结算，发票上明确告知患者应收费用、实收费用、优待费用。2、消灭诊断变化，如：外伤病人经摄片后诊断为骨折，呼吸道感染经摄片诊断为肺炎等，由医师打算终止套餐，终止前按套餐收费执行，之后按常规门诊执行。3、全部药物小于 3天用量，补液限定一次。4、慢性病不列入其中。第四章GP医生社区工作一、签约工作1、签约率=家庭医生签约人数 /社区常住人口数签约率〔户籍人口〕≥ 90%，每低2%，扣1分，签约率〔非户籍人口〕≥ 50%，每低2%，扣1分2、家庭医生效劳维护率〔年〕 =维护数/签约人口 维护率≥100%，每低2%，扣1分作为GP根本绩效奖的最主要考核指标，各类效劳，只要对签约人的安康档案进展维护，如慢性病随访、特别人群访视，安康教育、门诊医疗，〔需要刷居民安康卡〕 护一次，在的 GP工作平台上可以显示实际维护状况。出诊：①时间：周一至周五。急诊病人暂不供给即时上门效劳，引导病人至医院门急诊就诊。一般病人，主要针对老年人、残疾人、及老干部等特别人群，在接诊 2日出诊。周五接诊患者可延迟至周一出诊。②病史记录：记录要求同门诊病史，须具体告知患者具体状况及处理方法。 〔一般诊疗、转诊等等。〕③输液：尽量削减上门输液，如确实需要输液，须签输液告知书，每次只允许输一瓶液体，抗生素不得上门输液。④三、特别人群治理〔附录一〕：1、离休干部治理效劳：①时间：每月一次，如有需要准时供给上门效劳，②效劳容：科检查、医疗保健询问、安康宣教。③记录：老干部安康档案，准时录入。2、残疾人治理效劳:①时间：每月一次.②效劳容：社区康复指导、科检查、医疗保健询问、安康宣教。③记录：残疾人安康档案。3、80①时间：每季度一次，如有需要准时供给上门效劳，②效劳容：科检查、医疗保健询问、安康宣教。③记录：录入老年人安康档案。特别人群签约治理人数〔离休干部、残疾人、 80 岁以上老人〕治理率 =治理人数/社区特别人群人数。特别人群为签约的首要人群，也为我们效劳的首要对象，在前期签约的根底上，我们因进一步完善老干部、残疾人及 80岁以上的老人的签约率。老干部、残疾人的签约率、效劳率到达100%特别人群治理规率 =规治理人数/治理总人数规治理主要指随访规，残疾人、老干部要求每月一次， 80岁以上老人的随访要求每 3月一次。四、慢性病治理一〕高血压治理:已建高血压治理：1、随访方式：①门诊②上门③群组随访2、随访要求：①一组治理对象：每月必需随访一次②二组治理对象：每季度必需随访一次③三组治理对象：每半年必需随访一次④一般随访对象：每年必需随访一次。3、年度随访质控目标：〔 >80%〕:对治理对象必需年度完成以下检查工程并输入检查结果。1〕血常规一组每半年一次二、三组每年一次2〕血脂每半年一次每年一次3〕空腹血糖每半年一次每年一次4〕尿常规每半年一次每年一次5〕肾功能每年一次每年一次6〕心电图每年一次每年一次7〕胸片每年一次每年一次8〕眼底检查每年一次每年一次检查工程检查频次4、复核：随访时，留意随访页“危急因素”、“靶器官损害”、“并发症”及首页中检查工程检查频次建高血压档案：1、档案：各项容必需准确填写。2、检查：必需完成上述八项检查，并录入结果。外院做的检查结果也可录入。留意打算录入的时间与检查时间的规律关系。3、一级质控、二次复访：就诊的高血压病人需准时执行软件提示的各项任务，各项工程需填写完整、准确。已建卡糖尿病治理：1、随访方式：①门诊②上门③群组随访随访要求：①一组治理对象：每月必需随访一次②二组治理对象：每季度必需随访一次③三组治理对象：每半年必需随访一次④一般随访对象：每年必需随访一次。年度随访质控目标：〔>80%〕:对治理对象必需年度完成以下检查工程并输入检查结果。检查工程检查工程检查频次1〕血糖一组每半年一次二、三组每年一次2〕糖化血红蛋白每半年一次每年一次3〕血脂每半年一次每年一次4〕尿蛋白/肌酐每半年一次每年一次5〕肾功能每年一次每年一次6〕心电图每年一次每年一次7〕胸片每年一次每年一次8〕眼底检查每年一次每年一次建高血压档案：1、档案：各项容必需准确填写。2、检查：必需完成上述八项检查，并录入结果。外院做的检查结果也可录入。留意打算录入的时间与检查时间的规律关系。五、肿瘤高危人群和病人治理规率一〕、安康问卷：门诊应症就诊的问卷完成率到达 20%，规初筛到达90%。二〕、高危人群治理：1、每个月完成“肿瘤治理--T易患人群治理”的高危建卡，高危建卡率到达100%2、每个月完成“肿瘤治理--T易患随访查询”的高危随访，规随访需到达90%，规随访要求见GP工作流程，3、肿瘤高危随访人群，全年高危人群的高级别复查率到达 10%，其余胃、肠类别的需做2管大便隐血。4、肿瘤病人随访：每个月的肿瘤首访卡，需上门随访；老卡可以随访。随访每项必填，假设治疗医院没有，则可不填，规随访到达 90%。5、宣传教育：老年人体检工作，需做好各项宣传工作，特别提示：大便隐血采样需垂直采集6点，并且两管相隔 1周，完成肿瘤学问安康讲座。六、孕产妇规治理〔目前有专人治理〕：一〕、建卡孕产妇的治理：1、产前访视：一访门诊，二访三访以为主。2、产后访视：随访方式： 3-7日进展第一次上门，第一次随访后 5-7日进展其次次上门随访。3、重点与产妇治理：依据产前检查结果，分为黄色、橙色、红色三类。黄色：随访，一月一次。橙色：上门随访，一月一次。红色：因通过各途径建议孕妇终止妊娠。二〕、孕产妇建卡：流淌孕产妇，孕周 <12周 建卡率一、工作职责：为学生供给基于学生电子安康档案的安康治理，通过“医教结合”有效对接，建立政府为主导，部门合作、学校负责、家庭协作的学生安康治理联动机制，借助信息技术手段，逐步实现家庭、学校、社区医疗卫生气构及治理部门的信息资源互换、互通、互享，实现学生安康校外的全程治理，从而不断提高学生的安康素养和安康水平。二、日常工作容：1：学生建档：预备入校和在校学生，包括本市户籍、外来外省市户籍和外籍学生，并准时维护在校转入转出学生，保证系统学生和在校学生随时保持全都。2：体检工作：负责医院和学校的共同桥梁，提前安排好体检时间、场所安排等，并参与到所辖学校的体检工作里。3：结果反响与后续治理：对于检查特别的学生准时发放告家长书，催促学生准时就医，并准时跟踪随访医疗就诊结局4：定期随访：有机构卡的学校，必需得在机构卡上随访。没有机构卡的学校，没有特别要求。5：传染病：所辖区学校如发生传染病，要隔离学生，通知家长需要做的工作。与此同时，要随时关注网上随访工作，做好定期、准时随访，必要时要做消毒工作。6：机构卡：每周俩次，一个月87：安康教育课：一个月一次，有讲义、照片、签到。8：安康问卷：监视、催促学校做好网上安康问卷，三年级以上全部