高危新生儿发育支持护理

高危新生儿发育支持护理

随着新生儿重症监护室的建立和新生儿急救技术水平的提高，高危儿的存活率明显上升。在生命得到救治的同时，伴随神经系统疾病和后遗症的发生率增多，同样给家庭和社会带来沉重的负担。

所以高危儿的存活率，并不能完全反映新生儿科的工作质量，还需要观察出院后高危儿各种后遗症的发生率。

所以除做好围产高危新生儿的防治外，对高危新生儿进行发育支持护理，改善预后，有效地防治伤残是急需解决的问题。

一、什么是高危儿二、高危新生儿发育支持护理定义三、新生儿发生神经系统后遗症的高危因素四、高危新生儿发育支持护理措施

1、改变NICU环境

2、早产儿体位

3、镇痛4、非营养性吸吮

5、袋鼠式护理

6、抚触五、展望内容概要一、什么是高危儿高危儿是指有高危因素影响的新生儿。胎儿与新生儿容易受内外环境中某些不利因素的影响而发生病理变化，这些危险因素称为高危因素。它们可能损害胎儿和新生儿的脑组织和其他重要器官而导致残疾。高危儿约占正常新生儿的60～70%，其中10%左右发生脑损伤，这是高危儿潜在的最主要的危险。二、高危新生儿发育支持护理定义高危新生儿发育支持护理是以患儿和家长为中心，由医护人员通过减少NICU医疗环境因素对神经系统发育的不利影响，促进患儿疾病恢复、生长发育、自我协调能力，从而改善患儿最终预后。三、新生儿发生神经系统后遗症的高危因素

各种生物因素和环境因素可单独或同时引起神经系统后遗症发生。生物因素包括：缺氧缺血、颅内出血、感染、早产、高胆红素血症、严重疾病需长期机械通气、各种因素导致营养缺乏、遗传代谢性疾病等。环境因素包括：各种不适宜的刺激，如噪音、强光、过多的触觉刺激、疼痛，长期母子分离等。

对无上述生物学危险因素的早产儿，环境因素的影响尤为明显。

对发育有害的宫外环境

１、大量噪音、持续强光

２、长期睡眠状态紊乱（无人关注的哭闹、仰卧位、常规过多的操作）

３、缺乏吸吮

４、长期缺乏与看护者“交流”光线

早产儿畏光，他们只能在光线微弱时才睁开双眼。但NICU多使用荧光灯，光线强，光源持续。NICU应使用柔和的光线，光源在10—20坎德拉之间。

影响视觉发育，导致弱视、斜视影响早产儿昼夜节律的形成

破坏内分泌功能有研究表明强光会：

噪音

NICU的新生儿经常处于50-80db的周围环境中，而美国环境机构曾建议：医院白天平均噪音水平应维持在４５db，晚上以３５db为佳。同时大量研究表明：

损害听觉系统发育

使机体产生应激反应噪音强度平均可达54.89分贝

两个世界的对比(子宫内外的环境)

宫内环境

宫外环境

低频率的声音高分贝和高频率噪音

环境幽暗光线明亮刺眼

羊水对肌肤的刺激过多的刺激

温暖舒适侵袭性有害刺激

无侵袭性刺激重力作用而平卧

子宫包裹活动无边界

安全无安全感

母亲有规律的作息时间无作息时间四、高危新生儿发育支持护理措施

1、改变NICU环境

现代NICU为危重儿提供各种生命支持技术，使得患儿得以存活。

危重新生儿在复杂的NICU环境中需进行监护、反复检查操作，噪音、强光、疼痛、过多搬动及母子分离等增加了对新生儿的不良刺激，使患儿产生应激，影响预后。减少噪音对新生儿的影响：

控制室内声音强度小于６０db，医护人员间谈话减少到最少，巡视病房时穿软底鞋，声音柔和，远离病床，呼吸机管道没有多余的积水，监护仪报警应答迅速，吸痰时关掉呼吸机报警，避免在患儿暖箱上记录，选择机内噪音最小的暖箱和远红外床，条件允许的情况下，最好配置测音设备，应用隔音材料，把音量控制在适宜的水平。

电话铃声65分贝

CPAP吐气泡６５分贝

监护仪报警55～88分贝

暖箱关门声79分贝

敲打暖箱８２分贝

暖箱报警６７分贝

人员说话80分贝．．．．．．减少光线对新生儿的影响：

根据美国儿科学会建议调整NICU光线明亮度，暖箱内２５ftc，室内６０ftc，特殊治疗时１００ftc，最好取消监护病房刺眼的、产生阴影的荧光照明。需要强光时用毯子遮盖暖箱，白天房间内拉上窗帘，避免不必要的光线暴露，促进新生儿稳定睡眠和休息。

干预措施

降低光线；减少噪音；减少医护人员活动和对患儿的操作；给予足够的休息时间；NICU配置测音的设备，应用隔音材料，控制音量在适宜水平；周期性提供适宜的光照可促进发育；不宜将暖箱完全遮盖，以免影响观察病情。提供舒适的感觉刺激按新生儿要求去护理减少刺激消除不适宜或过度的感觉刺激改变NICU医疗行为：

极低出生体重儿在学龄期出现异常行为：

１、不能建立良好的亲子关系

２、信息处理障碍（阅读、书写、数学）

３、多动

可能与早期NICU经历有关

以往为了便于观察病情和治疗操作，NICU中的早产儿往往被放置于仰卧位，许多患儿因长期仰卧，可见明显的姿势不对称，颅骨不对称和运动不对称，甚至影响小脑的发育，致使孩子4岁～5岁时跑步容易摔交。2、早产儿体位（１）目前提倡采用俯卧位（２）鸟巢式体位支持

俯卧位优点：①提高氧合、改善通气、降低呼吸频率、增加肺部运动、减少呼吸暂停发生；②可促进胃排空、减少胃食道返流发生；③增加睡眠时间、减少能量消耗。

不适宜的体位：“W”体形

“蛙”形

７０～８０％新生儿出生后头转向右侧--斜头变形。

胎儿在子宫内不受重力的影响，早产儿过早离开母亲子宫内环境，神经肌肉发育不成熟，全身肌张力低下，不能对抗地心引力，因此常保持固定的体位。如长期这种固定体位可引起肩外展、髋部外展和外旋，对早产儿运动功能发育产生不良影响。提倡鸟巢式体位支持

屈曲位

中线位

包裹

尿布适中

变换体位

保持舒适

保留活动空间

另外,最近对头位改变进行研究发现,机械通气的患儿,头处于侧位可阻塞大脑静脉回流,因此这些患儿应将头部放置于正中位。搬动危重早产儿时应使身体和头部成一直线，并使肢体收拢。

人们普遍认为新生儿的神经系统尚未发育成熟，不能感受疼痛，并且认为新生儿无法回忆起出生后早期的经历。因此，认为早期的疼痛不会对其以后的行为和生长发育产生影响，并担心药物的不良反应，对新生儿尤其对危重、需反复检查操作的新生儿未采取适当镇痛措施。3、镇痛近年来，大量研究证实，不论是足月儿或早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛对于新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响。

调查发现极低出生体重儿在住院的前两周平均接受１３４次疼痛性操作。研究表明反复的疼痛刺激可对早产儿产生远期不良影响，早期的经验可使脑的结构和功能发生重组，导致以后对疼痛的反应发生变化，美国儿科学会于２００１年制定了新生儿镇痛方案。

吗啡和芬太尼是NICU最常用的镇痛剂，一项研究结果显示：吗啡可减少早产儿发生死亡、严重脑室内出血和脑室旁白质软化。口服葡萄糖是NICU最常用的非药物镇痛方法，最近的文献表明可减少患儿哭闹、降低疼痛评分、减慢心率，是一种安全有效的镇痛方法。

4、非营养性吸吮

优点：促进对肠道喂养的耐受性及体重增长，减少操作时患儿应激，缩短住院时间，有助与从管饲到瓶饲的过渡，可促进患儿的行为反应。

不良反应目前尚需进一步研究。5、袋鼠式护理对适合条件的早产儿，在发达国家的NICU已将袋鼠式护理列入基础护理项目。

袋鼠式护理

袋鼠式护理是指早产儿的母（父）亲，以类似袋鼠、无尾熊等有袋动物照顾幼儿的方式，藉由皮肤接触皮肤，将早产儿直立式的贴在母（父）亲的胸口，提供他（她）所需的温暖及安全感。

在国内，近年来也有许多学者从事相关的研究，并积极的推广「袋鼠式护理」于各大医院的新生儿监护病房中。一项专门针对早产儿医护人员、父母的“袋鼠式”护理方法已于2006年在全国开展培训，上海成为首批培训城市。

袋鼠式护理

9大好处

1.可以帮助宝宝安静睡眠时间延长，而睡眠

有助于生长激素的分泌。

2.稳定心跳、呼吸及血氧浓度。

3.肌肤的接触减少体热及水分散失。

4.能量的保存有助体重的增加。

5.可以增加亲子互动。

6.提高母乳喂养机率及成功率。

7.减少躁动不安及哭泣。

8.增加父母的自信度。

9.增加早产儿提早出院的可能。进行袋鼠式护理的时机，一定是早产儿的病况及生命征象稳定，没有潜在的合并症发生。至于体重需达到多少，每一家医院有不同的规定；最重要的是，父母一定要有意愿，因为进行的时间最长可达到2小时以上，父母亲需要有足够的耐性及体力应付；也要克服心理的障碍，而这就必须要靠医护人员事前的说明及沟通。

环境部分

1.隐密且独立的空间：因为父母亲须有身体上的暴露，若无法做到，至少要有屏风，以确保隐密性。

2.维持室温25～27℃的恒定：避开有通风口的地方，避免早产儿体温散失过快。

3.准备一张舒适有靠背及扶手的椅子：父母亲在进行袋鼠式护理时肢体能有支托。

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