第二十二章 原发性肝癌

第二十二章原发性肝癌病人的护理

温州医学院附属二院、育英儿童医院

肝胆外科王爱霞

教学目标（一）掌握原发性肝癌的护理评估、护理论断/问题、护理措施。（二）熟悉原发性肝癌的护理目标、护理评价。（三）熟悉原发性肝癌的临床表现、治疗原则。（三）了解原发性肝癌的病理生理。概述原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。高发于东南沿海地区，以40-49岁男性多见。病因及发病机制迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。病毒性肝炎和肝硬化

黄曲霉毒素

饮水污染遗传因素其他①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素病理生理——分类按大体类型分三类结节型：癌肿呈结节状，其大小不一，散在分布且多伴有肝硬化；最常见

巨块型：呈单独巨块或结节密集融合成片，较少伴有肝硬化或硬变程度较轻微；

弥漫型（最少见）：占居全肝呈现灰色点状结节，肉眼难以和肝硬化区别。病理生理——分类组织学分型肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以肝细胞型为多见(占90%以上)

病理生理——分类按肿瘤直径大小分微小肝癌（≦2cm）小肝癌（＞2cm，≦5cm）大肝癌（＞5cm≦10cm）巨大肝癌（＞10cm

）病理生理——转移途径1.肝内转移肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。2.肝外转移⑴血行转移：以肺转移率最高，还可累及骨、脑等器官。⑵淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。⑶种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜、盆腔、胸腔。临床表现——症状

起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝癌的症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。临床表现——症状

1、肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。临床表现——症状2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。3.乏力、消瘦、全身衰弱,晚期少数病人可呈恶病质状。4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。临床表现——症状5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。临床表现——症状6.其他全身症状：癌肿本身代谢异常等原因引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为癌旁综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：⑴自发性低血糖症⑵红细胞增多症⑶其他罕见的尚有高脂血症临床表现——体征1.肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。2.脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。3.腹水草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。4.黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸5.肝区血管杂音6.肝区摩擦音7.转移灶相应体征辅助检查1、定性诊断①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。②其他标志检查：血清酶学检查辅助检查2、定位诊断1）B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2—3cm以下的微小肝癌。2）放射性核素肝脏显像，病变的大小在2cm以上才能呈现阳性结果。3）CT及MRI：可以检出直径1cm左右的微小肝癌。4）选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌处理原则早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。（一）手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。（二）姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。处理原则（三）多模式的综合治疗一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。（四）肝动脉栓塞化疗（TAE）（五）无水酒精瘤内注射（六）放射治疗（七）导向治疗（八）化疗（九）生物治疗（十）中草药护理评估术前评估健康史、身体状况、心理-社会状况术后评估了解麻醉、手术过程了解术后生命体征、创口、引流管、腹部症状体征、肝功能等护理诊断及医护合作性问题1.焦虑、恐惧或绝望

与下列因素有关：①突然发病或病情较长；②忍受较重的痛苦；③担忧预后；④经济拮等。

2.营养失调

低于机体需要量，与急、慢性肝炎疾病的代谢性消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因素有关。

3.潜在的术前并发症

急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，与肝癌突然破裂有关。

4.潜在的术后并发症

腹腔内出血、胃肠道出血、肝功能衰竭或肝性脑病、腹水、胸水、胆汗渗漏、腹腔感染等。5.知识缺乏

缺乏康复保健知识。

护理目标1、病人能积极配合治疗及护理2、疼痛缓解3、未出现并发症4、……护理措施——术前护理1、一般护理：饮食、休息、环境等2、疼痛护理：舒适体位、药物3、心理护理：病人、家属护理措施——术后护理病情观察腹腔引流管护理用药指导适当营养预防并发症：低血糖、胆瘘、肝功能衰竭、肝性脑病术后护理——病情观察肝手术后，特别是广泛性肝叶切除后易发生诸多并