慢性肾炎水肿发病机制及治疗

慢性肾炎水肿发病机制及治疗

慢性肾炎是慢性肾炎和慢性肾炎的简称。一些患者是未康复的急性肾炎，但大部分是未患有急性肾炎的患者。起病方式与链球菌感染后的肾炎不同,因此二者并非同一病因引起,引起慢性肾炎的病因虽未完全阐明,但仍认为是变态反应所致,然而病情持续不愈的原因目前尚为明了,可能与身体免疫因素有关,临床表现颇为多异,且病情冗长,以水肿、蛋白尿、高血压为主要表现。因病情反复发作,肾小球渐从炎性等变化进展为毛细血管基底膜增厚,狭窄及晚期纤维化或透明变性功能丧失,最后导致肾功能衰竭,而危及生命,近年来采用辩证辨病相结合的方法,收到了良好效果。1慢性肾炎之治疗中医学理论中关于慢性肾炎之水肿病理机制,认为是多种因素引起的命门火衰,三焦气化功能障碍,是水肿发病的主要内在的基础。具体一点说,水液的调节代谢,主要关系到肺、脾、肾三脏。由于肺主气,为水之上源,借气化以通调水道,下输膀胱,如肺气不足,复感邪侵,宣降功能失健,而不能化气行水,则水道失于通调,便可导致水液潴留。水液的运行和排泄不仅在于肺气的肃降,还需依赖脾的传输。肺有布化行水之功,脾有运化转输之用,肺脾之间借气化以交通,使水道通利。但其关键在于肾之汽化功能及命门阳气的蒸化作用。故水肿症的发生病理病机主要根源在于肾。肺脾肾三脏在水液调节的作用各有不同,而又彼此密切相关,相互为用。如果三脏汽化功能正常,水液才有升降出入之机,任何一脏,汽化功能障碍,势必影响整个汽化过程。,如肺失肃降,则宣降布化失健,肺阳衰微,则运化转输之功无力。肾阳不足而汽化乏源,三焦之气闭塞,水因气壅而形成水肿。水肿有阳水、阴水之分,表水、里水之别,慢性肾炎之水肿多为阴水、里水,阴水久延不愈,正气日衰,复感外邪,水肿即可增剧,标证之水占主要地位(乃属慢性肾炎的急性发作期)因此在治疗上当以阳水论治,宜用宣肺利水法,拟:麻黄7g,杏仁10g,桑白皮30g,白术15g,五加皮10g,泽泻15g,赤小豆30g,葱白15g。为主方治之,方中麻黄、杏仁走上焦,宣通肺气使肺气肃降,恢复通调水道下输膀胱的功能,葱白如下焦,通阳利水,其它各药理中焦,利下焦,主助一体,和凑表里双解,以达消除水肿之功,本方看来似乎平淡,但常能取得较好疗效。若有汗出恶风而水肿消退不著,说明卫阳已虚,治疗则应助卫阳行水湿,可用加味防己黄芪汤,药用防己12g,黄芪25g,白术15g,生姜6g,大枣5g,泽泻25g,车前草30g,甘草6g。合用方可取得固护卫阳,水肿消退之目的。若因湿热内盛,证见水湿蕴于肌肤,舌质红,舌苔黄,大肠失其传导而腹胀便秘,脉沉数有力者,宜分利湿热,方用疏凿饮子加减,药用羌活10g,秦艽9g,生姜皮15g,泽泻30g,赤小豆30g,茯苓皮30g,椒目6g,商陆5g,大腹皮15g,摈榔12g,车前草30g,大黄5g,赤芍20g,黄连8g。本方是从表里分消,以利水为主的用药方法,方中羌活、秦艽疏风解表,辅以大腹皮、生姜皮、茯苓皮辛散淡渗,使肌表之水湿从汗而解商陆、摈榔、椒目、赤小豆去胀攻坚,辅以泽泻、车前草泻脾肾制水,通利膀胱,各药配合疏表有利于通里,通里有助于疏表,上下表里分消,使遍身蓄积之水,从内外而解。但据慢性肾炎水肿的发病机理,主要为肺、脾、肾三脏气虚、阳虚,三焦气化功能障碍所致,为此温补三脏,通利三焦乃是治疗水肿的重要大则。肺居上焦,有外和皮毛,内能通调水道,下输膀胱之功,治宜宣降肺气,温补肺阳,用麻黄、桂枝以温通气化,则三焦利而水道通,脾居中焦,善运化水湿,可用党参(人参),黄芪等补气调中,温运脾阳,以助水湿疏布。肾居下焦,主运化调节水液代谢,用肉桂、附子等药温肾扶阳,以助气化则水道通利,所以温肺利水,健脾利水,温肾利水,均系调理三焦气化功能的有效方法。慢性肾炎水肿的治疗,临床多从补脾肾角度着手不外乎温、补、利三法,以温补三焦重在脾肾,而在脾肾之中,则肾阳虚衰又占主导地位,因此温肾助阳,配以淡渗之品为主要关键,如果若单纯用以利水药物而见水治水,不去扶阳,则往往难以收效。值得注意的是:血淤亦是引起水肿的主要原因之一。《金匦要略》指出:血不利则为水,《〈内经〉》指出:经络水溢则有留血,《血症论》亦指出:又有淤血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之症……。气滞血淤不仅可导致水湿内停,而且水湿停聚有可造成气血於滞,加重其水液代谢障碍,形成水肿。淤血可归纳为现代病理学中的血液循环障碍,如局部缺血、淤血、出血、血栓形成和水肿及结悌组织增生变性等,肾炎者的肾脏,肾小球内毛细血管阻塞,肾组织缺血、缺氧及纤维组织增生等病理改变,因此,疏通血脉祛除於滞,以增加肾血流量,改善肾组织的营养,对改善肾脏功能有一定作用。治疗中配合活血化淤的药物,对促进消退水肿、促进肾功能的恢复,可收到较好效果。活血化淤药如赤芍、川芎、丹参、红花、益母草瞿卖当归王不留行等均可随证选用。2健脾健脾,固肾以养肾发生蛋白尿的机制,现代医学认为,主要是由于肾小球毛细血管基底膜因变态反应性损伤引起肾小球通透性增强所致。中医学理论认为,主要在脾肾气虚、阳虚。脾主升摄,脾阳虚衰,中气不足,升摄之功减退;肾宜封固,肾气不足,精气内夺则封固失权,故致蛋白质等精微物质随尿而下,即蛋白尿。脾肾而脏相互依赖,脾虚则水谷精微疏布失健;肾气失充,肾气不足,命门火衰则脾失温煦而运化失常。因此,在治疗时,必须脾肾双补,孰多孰少则须视病情辩证而定,脾气虚为主者,可用人参(党参)、黄芪、山药、白术等药,可选用补中益气汤等方剂升阳固摄,配以温肾助阳之品,以鼓动肾气;肾虚为主者,除益气健脾之外,重在温肾填精,固肾节流,可选用附子、巴戟天、仙灵脾、肉桂、破故纸、熟地、枸杞子、菟丝子,山芋肉、金樱子、五味子、莲须、芡实、益智仁等药物。通过临床实践,有较好的消除蛋白尿的作用。长期大量蛋白尿的丢失,尤其是血中丙种球蛋白的降低而影响机体抵抗力,故病人常常发生感染,如腹膜炎等,此外长期随尿丢失蛋白,可使血浆渗透压降低,导致血管中的液体渗入组织后,血溶量降低,可刺激肾素—血管紧张素——醛固酮系统,使醛固酮分泌增多,导致水钠贮留而使水肿加重,因此,降低蛋白尿的损失,不仅有利于恢复肾功能,且对消除蛋白、水肿,也是一个重要方面。3肾不和以养血过盛为病因,血运不全以通血现代研究表明肾实质性高血压容量机制占主要地位慢性肾炎高血压的形成,主要为肾脏实质性损害,肾血流量少,肾脏因缺血而肾素分泌增多,通过肾素—血管紧张素系统的活动,使全身细小动脉痉挛所致。水液代谢失常导致血压升高。中医学理论认为,本病高血压的产生,其发病机理主要是脾肾之气匮乏,不能运化水湿,造成水湿内停,气虚血运无力,血脉瘀滞不行,导致血瘀内阻也可由于阳虚阴盛所致,阳气虚衰则肾脏功能减退,阴寒过盛则收引拘栾,致脉络不通,血运受阻,导致气机升降失司,而导致肾性高血压。至于肾阴不足,肝失滋养,肝阴亦虚而肝阳上亢出现的高血压,为另一原因,在慢性肾炎中较少发生。在临床中以温肾助阳法是其病机治疗的主要途径,因肾阳得复则阴寒自解,脉络扩张,血运畅通。所以温肾助阳药,如肉桂、附子、仙茅、芦巴子等为治疗肾炎高血压的主要治疗药物。肾炎高血压的治疗虽重在温补肾阳,但配用降压药物如夏枯草、茺蔚子、桑寄生、怀牛膝等药物标本兼治,功效尤著。同时注意活血药物的应用,可加当归、川芎、益母草均能对血压产生一定影响至于肾阴素虚,阴虚及阳,证