舌癌根治术后行舌再造手术13例的护理

舌癌根治术后行舌再造手术13例的护理

舌癌综合根治术是牙科常见病，可导致患者的面部变形和障碍，生活和生活质量显著下降。术中行一期舌再造术可保证手术创面的Ⅰ期愈合,使患者的吞咽及语言功能早日恢复,然而游离皮瓣再造易发生血管危象。我科从2007年11月~2009年11月,共行舌癌根治术+带蒂游离皮瓣移植修复术13例,术后根据病情制定了相应的护理措施,未出现血管危象等并发症,现将护理体会报道如下。1术前观察及检查本组13例,男5例,女8例,年龄42~68岁,平均55岁。术后均经病理检查确诊为舌低分化鳞癌。术前详细询问病史及体格检查,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史及既往健康状况,局部检查包括肿瘤大小、部位、浸润范围、病理活检诊断、临床分期及供皮区情况。入院后积极协助完善术前检查后行“舌颌颈联合根治术+同侧斜方肌皮瓣转移术”。2护理2.1术前护理2.1.1做好患者的思想工作舌癌术前术后都将影响张口、语言和进食,患者对预后十分担忧,而产生绝望、恐惧、不安、悲观及拒绝治疗的心理。护理人员要向患者说明不良情绪对疾病的影响,争取配合,主动亲近患者,做耐心细致的思想工作,向患者介绍手术的目的、过程、术后进食的方法及愈合时间等,鼓励患者充分表达自己的意愿,及时解答其提问。并介绍同种成功的病例,帮助他们建立有利于治疗和康复的最佳心理状态。2.1.2术后并发症的预防(1)注意口腔清洁,术前根据具体情况行牙周洁治术,给予益口含漱液含漱每日4~7次,及时治疗口腔内及鼻腔的炎症,防止术后伤口感染。(2)术后暂时出现语言功能受到影响,指导其用纸和笔交流,文盲患者教会其表达各种需要的手势。(3)供皮区的准备应在入院后做好标记并保护好,不宜静脉采血,以免皮肤损伤。2.1.3术前准备工作如术区备皮、备血,各种化验,摄X线片、心电图、准备吸痰器,氧气,心电监测仪,急救药品,抢救物品。2.2术后护理2.2.1生命体征平稳应严密监测患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度,以防发生各种手术并发症。术后24~48小时持续心电监护,保证患者生命体征平稳。加强呼吸道的护理,患者术后易引起舌后坠而发生呼吸道阻塞,手术时行气管内插管可致喉头水肿、口腔分泌物增多,术后随时吸除口咽腔内的分泌物,防止呕吐物或血液吸入气管内而引起呼吸障碍或窒息,使患者保持呼吸道通畅。2.2.2斜方肌血管蒂保持舒适体位,促进静脉回流,减轻肿胀。术后去枕平卧位、头偏向患侧、颈部制动,防止牵拉斜方肌血管蒂。术后24小时可予舒适的半坐卧位,协助患者翻身、拍背、鼓励患者咳痰,口咽部干燥不适者给予雾化吸入协助排痰,防止坠积性肺炎和压疮的发生。2.3瓣膜血运护理2.3.1动物源和配置方法皮瓣移植后能否成活,主要依赖于皮瓣是否具有良好的血运循环。术后1~2小时严密观察移植皮瓣的颜色、温度和毛细血管充盈反应,用皮温计测量皮瓣温度,如术后72小时发现皮瓣苍白,皮温低于2~3℃为动脉供血不足,若皮瓣暗红,皮温低于3~5℃,多为静脉回流障碍,应报告医生,予低分子右旋糖酐500mL静脉滴注或复方丹参液静脉滴注,扩张血管,保证移植皮瓣存活。观察皮瓣毛细血管充盈反应,可用棉签轻压皮瓣,压后皮瓣在5秒钟内恢复至正常者为良好。术后组织瓣观察时间一般为2~3周,此期内均可出现异常情况,3周后则已趋于稳定。2.3.2切口愈合情况术后观察供体区斜方肌的血运情况,供皮侧肢体功能有无障碍,切口愈合情况,切口周围皮肤有无红肿、青紫、血性渗出等,保持切口敷料清洁干燥。如有异常及时通知医生进行处理。2.4引流管护理2.4.1影响水肿形成的因素因患者手术创面大,加之皮瓣移植后不主张用止血药,反而用血管扩张药,故术后渗血渗液较多,颈部负压引流相当重要。引流不畅可导致血肿形成,血肿压迫可造成皮瓣血管危象。术后妥善固定负压引流管,防止脱落,随时检查引流管道有无阻塞、引流装置有无漏气现象,引流球应保持负压状态并通畅,如有异常应及时更换。2.4.2颈内静脉和小血管出血一般术后12小时内,引流液不超过250mL,若引流液流出速度较快,呈鲜红色时,量超过250mL,应考虑到有无颈内静脉或小血管出血,及时汇报医师采取措施。若引流量过少,应检查引流管是否阻塞,注意观察颈部负压引流处皮肤是否贴合好,有无隆起,如有隆起,说明伤口内可能有积血或积液。正常情况下引流液颜色逐渐变淡,即暗红色-深红色-淡红色,一般术后4~5天引流液24h少于10~20mL,即可拔出引流管。2.5个性化口腔冲洗组口腔内再造皮瓣伤口渗血渗液较多,不但影响呼吸道的通畅和皮瓣的观察,还可能增加感染机会,所以口腔护理非常重要。为防止擦洗时损伤创面黏膜,在传统口腔护理的基础上,采用了个性化口腔冲洗,每日2次。冲洗时患者半卧位,用20mL注射器,接自制的弯、钝9号针头,抽取含漱液10~20mL给予适当的压力冲洗口腔每个部位,冲洗时应注意针头与口腔黏膜距离不可太近,以防止刺伤黏膜,一般距离2~3cm为宜。也可以在术后24小时用双氧水或益口含漱液漱口,每日5~7次,使患者保持口腔清洁,防止局部感染。2.6鼻饲流质的饮食管理术后24小时常规留置胃管,向患者说明胃管的重要性及作用,鼻饲营养餐,保证营养供应,总热量不少于10467~12560J(2500~3000卡)应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食,如混合奶、要素饮食等。鼻饲流食前先从鼻饲管注入温开水10~20mL,无特殊不适,再注入鼻饲液。自胃管内滴入要素饮食时,其滴速不宜过快,以免引起患者胃肠不适而腹泻,并同时静脉补充营养液,以维持或增加机体的抗病力,促使伤口早日愈合。鼻饲流质一般采用7~10天,并应加强口腔护理,保障游离移植皮瓣成活。拔除胃管前先让患者试由口进食流质和半流质,无不适即可拔除胃管,2周后改为进普食。指导患者戒烟、酒,加强体质锻炼,多吃富含维生素和有防癌、抗癌作用的新鲜水果、蔬菜,少食刺激性食物。2.7治疗的心理方面心理护理贯穿始终,舌癌手术可致患者面部畸形和功能障碍,影响患者的生命质量,患者有绝望、恐惧、拒绝治疗的心理。护士应对舌癌患者进行耐心疏导,指导锻炼舌运动功能,重视再造舌运动功能及语音训练。由于切口部位疼痛影响患者进食以及肿瘤疾病的消耗,患者表现为胃纳差、乏力、抵抗力下降,针对患者的情况,应耐心向患者及其家属说明足够营养有助于恢复体力、提高机体抵抗力和手术耐受力,有利于切口愈合,鼓励患者进食。2.8降低基础护理术后患者有一段时间的头部和供皮区肢体制动,加上切口部位疼痛,因此,应做好基础护理,将患者的不适降低到最低。病房保持空气流通,室温在22~25℃左右,环境清洁、安静,床单位整洁,限制探访人数。术后早期协助翻身、拍背,做好全身皮肤护理和头发护理。2.9再造舌的保护再造舌早期丧失感觉功能,从术后3个月起感觉功能逐渐恢复,约65.5%的皮瓣感觉功能在术后2~3年恢复良好,为避免舌冻伤、烫伤,指导患者及家属注意保护再造舌。控制食物的温度尤为重要,食物不能过烫或过冷,1个月内不要进较硬食物,术后2周开始进行舌功能锻炼,行左右、前伸和上卷运动,以最大限度恢复语言、吞咽、咀嚼等生理功能,使患者舌体活动自如,对再造器官满意。