第四讲 系统评价的方法与评价原则

系统评价的方法与评价原则临床流行病学与循证医学教研室潘晓放1主要内容第一节系统评价概述（掌握）第二节系统评价的方法（熟悉）第三节系统评价的评价原则（掌握）第四节系统评价的应用（了解）2第一节系统评价概述系统评价的概念Cochrane系统评价系统评价与Meta-分析的区别与联系系统评价与叙述性文献综述的区别与联系3系统评价的概念

系统评价（systematicreview，SR）是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。

4系统评价的作用增大样本含量，得出更为可靠的结论。解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究)对证据的质量进行了严格评价结论简单明了，方便了一线临床医生的应用目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据卫生技术评价(HTA)及药物评价均采用系统评价原则5系统评价：循证医学的最佳证据 寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。

———DavidSackett,200062、Cochrane系统评价 Cochrane系统评价是Cochrane协作网组织制作并发表在Cochrane图书馆(CochraneLibrary和因特网上)的高质量系统评价。统一的制作规范严格的质量控制不断更新（约每年一次）7Cochrane系统评价与EBMCochrane系统评价属EBM中最高质量的证据，因为：由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究有不断更新的统一工作手册各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学有完善的系统评价培训体系有健全的审稿和编辑系统进行质量把关有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应不断更新，新证据发表后及时再版有完善的原始研究资料库提供原料对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准8Cochrane系统评价的特点特点 Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集 全面 不一定全面质量控制措施 完善 不一定完善方法学 规范 不一定规范不断更新 是 否反馈意见及修正 及时 不一定及时9Cochrane系统评价的指导思想以病人为中心(当今世界潮流)解决病人的问题

采用与病人密切相关的判效指标

以实践者(医生、政府决策者、病人)作为主要读者，语言尽可能简单明确易懂10Cochrane系统评价16年的标志性成就：指导临床： 疾病指南广泛引用学术认可： 2007年影响因子4.6 2008年影响因子5.182可以同步在Lancet、JAMA、BMJ等杂志上发表113、SR与Meta-分析的区别与联系Meta-分析的定义：广义：Meta-分析是应用定量方法去概括（总结）多个研究结果的系统评价。狭义：Meta-分析是文献评价中，将若干个研究结果合并成一个单独数值估计的统计学方法。

目前多数认为Meta-分析是系统评价的一种类型，但系统评价不一定都是Meta-分析，可以是定量的，也可以是定性的。12

综述Meta-分析系统评价134、SR与叙述性文献综述的区别

特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范围常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明，不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明，有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的合成多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究证据，较主观多遵循研究证据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新14第二节系统评价的方法系统评价类型系统评价的基本步骤151、系统评价类型按临床问题 病因、诊断、治疗、预后性系统评价

最常用的是治疗性的系统评价按原始研究的设计方案 随机对照试验、非随机对照试验系统评价

Cochrane系统评价主要针对RCT进行评价按纳入原始研究的方式 前瞻性、回顾性、累积性系统评价按统计方法 定性、定量系统评价（Meta-分析）16 以评价治疗措施疗效的Cochrane系统评价为例，介绍系统评价的基本方法和步骤。172、Cochrane系统评价的基本步骤Cochrane系统评价的完成和发表程序18Cochrane系统评价的基本步骤提出问题，制订系统评价计划书检索文献选择文献评价文献质量收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价19Cochrane系统评价的基本步骤提出问题，制订系统评价计划书检索文献选择文献评价文献质量收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价20提出问题

临床重要并可行的问题构成系统评价问题的四要素： －研究的受试对象（P） －主要的干预措施（I） －研究的重要结果（O） －研究的设计方案（S）21例1：阿司匹林（干预措施）是否能降低急性脑梗死患者（研究对象）的短期死亡率（研究结果）？----随机对照试验（设计方案）的系统评价22Cochrane系统评价计划书格式Cochrane系统评价计划书有统一的格式，包括：一、背景（background）1、概述：疾病的定义、病因、疾病负担、流行病学、疾病的自然史2、该病的治疗现状3、介绍被评价的干预措施4、本系统评价的必要性23Cochrane系统评价计划书格式二、系统评价的目的（Objectives）三、原始研究的纳入标准（inclusioncriteria）和排除标准（exclusioncriteria）1、研究对象2、干预措施3、测量指标（重视选择终点指标）4、研究类型24Cochrane系统评价计划书格式四、检索策略（Searchstrategyforidentificationofstudies）和方法五、评价方法（Methodsofthereview）文献选择（Studyselection）数据提取（Dataextraction）资料分析（Dataanalysis）六、其他：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传播等25Cochrane系统评价的基本步骤提出问题，制订系统评价计划书检索文献选择文献评价文献质量收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价26文献检索 制定检索策略，系统、全面收集文献（包括所有语言、发表和未发表的文献）方法：检索电子数据库（目前主要的检索途径）查阅相关实践指南咨询相关领域的专家查阅会议论文集手检主要的、相关的专业期刊检索进行中的临床试验注册库查阅相关系统评价和原始资料的参考文献27Cochrane系统评价的基本步骤提出问题，制订系统评价计划书检索文献选择文献评价文献质量收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价28选择文献（两人独立筛选）2930Cochrane系统评价的基本步骤提出问题，制订系统评价计划书检索文献选择文献评价文献质量收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价31文献质量评价评价原始文献质量的重要性：原始文献的真实、可信，关乎于系统评价的质量Garbagein，Garbageout分析资料时，对不同质量的文献给予不同的权重值32文献质量评价 评价文献质量的方法很多，但尚无金标准，其核心是评价原始文献的内在真实性。

Cochrane协作网要求，根据影响研究质量的重要因素，推荐在评价时至少应包括以下几方面：是否采用真正的随机方法？（选择偏倚）随机分配方案是否完善隐藏？（选择偏倚）影响研究结果的重要因素的基线在组间是否可比？（选择偏倚）是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？（测量偏倚、实施偏倚）是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案并在分析是作恰当处理？（随访偏倚）33文献质量评价34文献质量评价35文献质量评价36Cochrane系统评价的基本步骤提出问题，制订系统评价计划书检索文献选择文献评价文献质量收集数据分析资料和报告结果解释系统评价的结果更新系统评价37收集数据 设计资料提取表格、提取相关信息内容，包括：文章发表信息：（题目、发表时间、作者等）纳入研究特征：方法学部分（随机方法、分配隐藏、盲法）基线资料（年龄、性别、严重度、病程、随访和失访等）纳入/排除标准干预措施资料（治疗方法、剂量、疗效、对照措施等）结局资料（死亡、残废等）383