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文档简介
病例密切（次密接）接触者调查表编号,,,,,,,,,,,,,,,
轨迹日期,,姓名,联系方式,性别,身份证号,与病例或密接者关系,现住址,新冠疫苗接种情况,有无发热,最早接触时间,最后接触时间,接触频率,接触地点,接触方式,备注（单次暴露时间）
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月日,,,,,,,,,,,,,,,
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1、接触频率：①经常②一般③偶尔,,,,,,,,,,,,,,,
2、接触地点：①家中②医疗机构③工作场所④娱乐场所⑤其他（请在表格中注明）,,,,,,,,,,,,,,,
3、接触方式：①同餐②同住③同屋④同床⑤同室工作学习⑥诊疗、护理⑦同病房⑧娱乐活动⑨其他（请在表格中注明）,,,,,,,,,,,,,,,
4、新冠疫苗接种完成时间与接种疫苗种类,,,,,,,,,,,,,,,
填表单位：填表人：填表日
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