防范患者跌倒工作手册内容

坪山新区人民医院跌倒防止报告解决制度（修订）▲指导：本制度结合我院状况有修订。一、跌倒防止制度1、跌倒风险评定全部患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评定，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药品等有跌倒高危因素的患者，启用《跌倒护理单》（见《临床护理文书规范》）。跌倒风险使用《Morse跌倒风险评预计表》进行风险评定。▲指导：①全部患者入院或转入时，必须按照《Morse跌倒风险评预计表》进行风险评定，将评分成果记入初次护理评定中。护理部根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》中的《跌倒护理单》，制订了我院《跌倒评定及护理工作指导单》。护理组长或护士长应通过查房评定审核管床护士对跌倒评定及护理方法的有效性，并统计在护理统计单上。（1）对跌倒风险评定总分≥45分的高危患者，初次评定后每天评定一次，并统计在护理统计单上。总分≤24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需要持续评定；其它患者视具体状况进行评定，发生跌倒事件，应重新评定并统计。（2）入院时对全部患者及家眷进行防止知识教育，做好防备方法防止跌倒发生。▲指导：①各科室均要在患者入院时，进行防跌倒宣传教育。②科室必须有防止跌倒知识宣传教育内容。③对于跌倒风险评定≥24分、≤45分的患者，视具体状况进行评定。（3）对跌倒风险评定总分≥45者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。每日进行跌倒风险评定，有针对性地贯彻各项防止跌倒方法。将患者列入交接班重点，班班交接。（4）维持病室环境安全①保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标记。破损或不平的地面需要立刻维修。②保持行人通道畅通。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋需整洁放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。③对的选择家具及保持良好的功效。选用较重及重心较低的家具，减少翻到或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功效。选用适宜高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。惯用之物就近摆放，便于患者取用。④厕所或浴室装有手柄，并定时检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。2、安全提供医护程序（1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者需使用用品，如眼镜、适宜的鞋、助行器。（2）安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。（3）选用适宜的坐椅，需要时加上安全带。（4）扶挡患者前，先评定及选用安全扶抱法。（5）远送患者时需加安全带及床上床栏。（6）患者“呼喊器”响时，尽快作出回应。（7）指导陪护者提供对的的陪护办法。（8）适宜使用床边护栏，必要时使用约束带或专人看护。二、跌倒报告解决制度1、获知患者发生跌倒时，护士应立刻赶到现场，安抚患者，初步评定伤情和病情，简要理解事件发生通过，告知经管医师或值班医生，并协助医生进行诊治。2、护士在护理统计单上具体统计患者跌倒状况，涉及发生时间、地点、因素、伤情及病情评定，解决通过及成果等。3、患者发生跌倒后，医护人员应将状况告知家眷，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊解决的患者，根据状况继续观察；对严重损伤患者，需严密观察，主动治疗，同时做好患者和家眷的安抚工作。4、患者发生跌倒后，当班护士或管床责任护士应向护士长报告，并填写《护理安全不良事件报告单》，24h内提交护理部。5、护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评定，必要时组织护理查房或请护理睬诊。6、护理部、护理质量管理委员对发生跌倒的事件进行根本因素分析，补充改善并贯彻防止跌倒的方法。坪山新区人民医院跌倒护理工作指导操作流程要点阐明1、全部患者入院或由其它科室或外院转入时，在进行初次护理评定时，必须评定患者与否存在跌倒风险。1、全部患者入院或由其它科室或外院转入时，在进行初次护理评定时，必须评定患者与否存在跌倒风险。2、要特别注意下列含有跌倒的高危患者：（1）肢体无力、行动不便者；（2）步态不稳者；（3）身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳者；（4）意识/精神障碍者；（5）精神状态差、注意力无法集中、失眠者；（6）使用毒性、麻醉、精神类药品者；（7）婴幼儿、≥65岁、视力不佳者等；（8）服用特殊药品（降压药等）、近期有跌倒史（一周内）、临床以晕厥和黑蒙为重要症状者、经常发生体位性低血压者；（9）生活不能完全自理且无专人看护的患者；（10）病房或洗漱间地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（11）患者所穿鞋底滑跌等。评定对象评定对象1、全部患者入院或由其它科室及外院转入时，1、全部患者入院或由其它科室及外院转入时，必须按照我院下发的《跌倒评定及护理工作指导单》及《跌倒评定及对应护理对策工作指导》对入院患者进行评定。2、初次评分成果记入初次护理评定统计中。有跌倒护理方法的，要体现在“护理统计单”的空白项。评定办法及统计评定办法及统计1、不存在跌倒风险（跌倒风险评定总分1、不存在跌倒风险（跌倒风险评定总分≤24分或住院期间未发生跌倒者）：暂不需要持续评定，根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评定，并做好安全宣传教育工作。2、存在跌倒风险（跌倒风险评定总分≥45分的高危患者）：入院告知患者/家眷/陪护病区环境及安全设施，指导使用呼喊铃；予以患者合身衣物，勿穿滑底鞋，指导患者穿脱袜子、鞋、裤子应坐着进行。24小时留陪人，加强重点患者的巡视和照顾；在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌、佩戴手腕带进行识别；告知患者及家眷跌倒风险评定成果，拟采用的方法及配合要点，做好患者/家眷安全防止宣传教育工作；贯彻各项护理方法，做好安全防护工作，提供安全的病区环境及医护工作程序，评定患者现用药品的效果及副作用；初次评定后每天评定一次跌倒，有针对性地贯彻各项防止跌倒方法，并统计在护理统计单上；将患者列入交接班重点，班班交接。3、跌倒风险评分≥24分、≤45分的患者，可根据患者的具体状况进行动态评定。跌倒风险的护理跌倒风险的护理1、护士立刻赶到现场，告知医生，如病情允许，使用对的的搬运办法将患者抬移到病床，测量生命体征。1、护士立刻赶到现场，告知医生，如病情允许，使用对的的搬运办法将患者抬移到病床，测量生命体征。2、协助医生查看患者受伤状况，判断病情，皮肤有无擦伤及骨折，配合对应的急救或解决。3、护士遵医嘱进行必要的检查和治疗，加强病情观察和心理护理。4、增强安全防备方法：根据患者病情、用药性质、精神状态、输液状况、病区环境、现存的安全隐患等因素，有针对性的贯彻及完善各项安全防备方法，避免跌倒事件再次发生。5、询问患者跌倒通过，据实统计事件发生状况。6、告知家眷，做好患者及家眷的安抚工作。7、做好交接班。发生跌倒解决流程发生跌倒解决流程1、事件发生后，由管床护士或当班护士上报护士长、科主任，并填写《护理安全不良事件报告单》。1、事件发生后，由管床护士或当班护士上报护士长、科主任，并填写《护理安全不良事件报告单》。2、护士长在事件发生24小时内口头或电话上报护理部。3、护士长及时对事件发生通过进行调查，组织科内讨论，分析事件发生因素及提出改善意见，并以书面形式在一周内上交护理部。4、由护理质量管理委员会下设的护理安全不良事件鉴定小组对事件进行讨论，提交解决或整治意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。5、护士长对事件发生因素、影响因素及管理等各环节认真分析，拟定根本因素，及时制订改善方法，并跟踪改善方法贯彻状况，定时对病区护理安全状况分析研讨，对工作中单薄环节制订有关的防备方法。6、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定据实、及时上报，故意隐瞒，事后经发现者，交由护理安全不良事件小组讨论，予以解决。上报及整治流程上报及整治流程坪山新区人民医院坪山新区人民医院跌倒评定及对应护理对策工作指导评定内容对应的护理对策认真评定入院的患者,对于年纪认真评定入院的患者,对于年纪﹑诊疗﹑主诉﹑跌倒史等基本状况了然于心注意观察关节炎、脑卒中、老年痴呆、贫血、低血压等诊疗的患者识别高危人群，做好警示和交接内在因素评定病史方面：内在因素评定病史方面：年纪、诊疗、主诉、跌倒史病情方面：意识、精神状态、感觉缺失、视力、听力、活动能力等、有无体位性低血压和眩晕等症状、排泄的状况、与否卧床>48h造成双下肢软弱无力、有无抽搐病情方面：意识、精神状态、感觉缺失、视力、听力、活动能力等、有无体位性低血压和眩晕等症状、排泄的状况、与否卧床>48h造成双下肢软弱无力、有无抽搐﹑高热﹑营养不良、疼痛、足部影响入院时,做好宣传教育,具体介绍病区环境,加强沟通，避免恐惧情绪和陌生感宣传教育病房设施如何得到协助，呼喊器随手可触及激励病人配带眼镜和助听器，行路勿太快，需要外出时有人陪伴勿双手提物品上下楼梯或行走,需要时紧握扶手痴呆患者留陪人烦躁不安者对的使用约束和床栏卧床>48小时﹑营养不良的患者避免忽然下床活动，造成因双下肢软弱无力引发的跌倒，可在床上先进行肌肉力量训练循序渐进的活动高热患者避免虚脱1.步态不稳及平衡障碍按照程度由陪人扶行,使用助行器或者临时卧床,床边活动等1.步态不稳及平衡障碍按照程度由陪人扶行,使用助行器或者临时卧床,床边活动等2.加强患者及家眷的防跌倒意识,避免患者自我信任过强以及不肯麻烦别人照顾3.物品放在随手触及处4.陪客床紧靠于未上床栏厕睡觉5.对于行动不便肌肉无力患者,移动时不应让其离开视线6.协助睡前入厕,尽量避免单独入厕7.适宜使用辅助器具8.需辅助器及轮椅的病患，不要私自測测试其独立行走之能力，应逐步训练其肌力再依序站立9.对的选择和使用适宜的辅助助行工具步态平衡及耐力方面步态平衡及耐力方面的评定：与否虚弱、乏力、步态不稳、平衡失调等日常生活活动能力评定：认知、记忆、自理能力、穿衣、洗漱、冲凉、进食、排泄、由床过椅及由椅过床能力等1.日常生活活动能力评定：认知、记忆、自理能力、穿衣、洗漱、冲凉、进食、排泄、由床过椅及由椅过床能力等1.指导自我照顾技巧2.对自我照顾能力预计过高的,要加强防跌倒的宣传,强化安全意识,提高跌倒的警惕性3.按需要床上基础护理及床边移动设施使用如:床边洗脸台4.尿壶避免隔床栏放椅子上5.加强巡视,协助生活护理6.尿急的病人安置在近洗手间处病床7.提供床边尿壶或便椅8.训练病人定时排尿9.注意服用轻泻剂及利尿剂的病人用药方面：镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药用药方面：镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药等，使用以上药品都会增加病人跌倒的几率，造成患者神志含糊、延缓反映时间、步伐不稳、体位性低血压、认知功效减退、心律不齐（详见易致跌倒高危风险用药评定及跌倒发生时间指导）1.使用镇静剂，睡前排尿，上好床栏,加强巡视2.服用降压药品，提示变化体位时，动作要缓慢3.服用降糖药品，准时进食，携带食物，避免低血糖，餐后１小时活动4.服用利尿剂和轻泻剂者,必要时使用活动性马桶或尿壶5.抗癫痫,抗组胺药品,服药前一小时先上厕所，服药后一小时尽量卧床休息6.解说和观察副作用,增强防跌倒意识,指导如何防跌倒7.第一次使用易造成跌倒药品或剂量调节时，应特别注意8.尽量减少易造成跌倒药品的合用1.1.光线充足，夜间病室和浴室内留一盏小灯2.个人用品放于伸手可取处，特别是呼喊铃3.睡床高低要适宜，从床垫面至地板高度45-48cm（最佳调至坐在床缘能够踏到地面，膝股不不大于40度），轮子锁定4.必要时上床栏5.固定床边其它设施6.鞋底防滑，鞋带系稳，裤子宽松适宜7.避免地面不平﹑潮湿﹑易滑8.防滑垫，地毯等卷边及时解决9.勿放置障碍物在通道上10.尽量避免使用插线板11.颜色对比材料的使用，增加醒目感12.坐厕不适宜太低，避免蹲厕13.浴室有扶手并且是稳固的，地面防滑，不拥挤14.坐椅使用防滑垫，选择带有扶手且高度适于站起与坐下的适宜的坐椅15.指导患者不可因怕麻烦护理人员而不谋求协助16.护士不能随时在患者旁边，要提高照顾者防跌倒意识和加强对患者照顾者协助技巧的指导17.做好防跌倒的健康教育（是公认的回报率最高的健康投资）18.穿防滑鞋，不能够打赤脚或穿平滑的鞋底、跟鞋底，避免滑倒环境与设施方面的安全评定：环境与设施方面的安全评定：1.基础设施：床铺、轮椅、床栏、呼喊铃、地板、浴室等光线：灰暗、刺眼地面：不平、湿滑设备：缺少有关设备及设备磨损或损坏浴室：湿滑而无可抓的扶杆、毛巾架不稳固楼梯无扶手穿着：裤子太长、太宽松、拖鞋、赤脚、鞋跟磨损、鞋底光滑2.监督与动态观察病区存在的安全隐患外在因素评定外在因素评定坪山新区人民医院易致跌倒高危风险用药评定及跌倒发生时间指导使用镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药等药品都会增加病人跌倒的几率，造成患者神志含糊、延缓反映时间、步伐不稳、体位性低血压、认知功效减退、心律不齐，护士们应引发重视，提高警惕。药名作用机制跌倒发生时间止痛剂、鸦片类减少警惕性、影响认知功效、镇静、肌肉松弛、眩晕第一次使用时；剂量变化时降压药低血压、减少脑部灌注、肌无力、眩晕开始使用；药品剂量变化；合并使用多个降压药；血压不稳定镇静安眠药嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调、延缓反映时间长效>短效；prn使用；变化剂量；夜晚入厕；晨起下床抗精神病药品抗抑郁的药品抗胆碱能作用运动缓慢、体位性低血压、镇静、延缓反映时间

住院期间缓泻剂增加患者入厕的几率由病床至入厕的整个过程降糖药低血糖症状、眩晕第一次使用；剂量变化时利尿药低血压、电解质不平衡、增加入厕频率

由病床至入厕完毕的整个过程抗癫痫药嗜睡、眩晕、镇静、运动失调

住院期间麻醉药镇静、肌肉松弛、血压下降、可逆性的意识丧失术后1-3天抗组胺药品可能影响情绪、警惕、注意力、活动力等、嗜睡黄昏服用,作用可持续到第二天坪山新区人民医院跌倒评定及护理工作指导单（修改）日期全部入院或由转入的患者，必须按《Morse跌倒风险评预计表》进行跌倒风险评定，并将评定成果统计于护理统计单中。时间评定项目（Morse跌倒风险评预计表）患者曾跌倒没有=0有=25超出一种医学诊疗没有=0有=15使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四角叉=15依扶家具=15静脉输入没有=0有=20步态正常=0卧床=0轮椅代步=0软弱及不稳定=10失调及不平衡=20精神状态理解自己的能力=0忘记自己的限制=15评定得分护理方法合用于跌倒高危风险患者。根据评定选择对应的护理方法，统计在“护理统计单”的空白栏内。1、床头悬挂“防跌倒”警示标记2、入院时向患者/家眷/陪护介绍病区环境及安全设施3、指导患者/家眷/陪护使用呼喊铃4、教育患者/家眷/陪护防止跌倒的办法及注意事项5、指导患者勿跨越床栏下床6、把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当7、按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥9、行人道畅通，没有障碍物10、患者卧床时上床栏，加强巡视11、告知患者有护士/家眷/陪护协助下方可下床活动12、患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双腿最少2min13、助行器摆放在患者容易取用的位置14、使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏15、步态不稳的患者外出检查必须由家眷及临床支持系统助理护士或护士陪伴16、坐轮椅时系上安全带17、予以患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒18、指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行19、评定患者现用药品的效果及副作用20、楼梯要有扶手，并有方便的照明开关21、浴室、洗手间、厕座应有稳实的扶手方便进出22、睡床高低要适宜，从床垫面至地板高度45-48cm23、必要时经患者或家眷同意使用约束带24、加强床上生活护理，协助擦浴、进食、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练评定与护理统计规定：1、初次评定跌倒风险总分≤24分或住院期间未发生跌倒者：暂不需要持续评定，可根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评定，并做好安全宣传教育工作。2、初次评定跌倒风险总分≥45分的高危患者，初次评定后每天评定一次跌倒，实施对应的防跌倒护理方法。3、跌倒风险评定≥24分，≤45分的患者，视具体状况进行评定。坪山新区人民医院约束护理工作指导单（修改）日期全部入院或由转入的患者，进行跌倒风险评定后，可根据患者的病情选择约束评定，并将护评定状况统计于护理统计单中。时间评定项目神志苏醒混乱躁动暴力倾向上肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性下肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性安全背心呼吸节律呼吸困难呼吸频率评定意见不需要使用约束使用约束采用对应护理方法护理方法合用于约束患者。根据评定成果选择对应的护理方法，统计在“护理统计单”的空白栏内并实施。1、告知患者/家眷/陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项，订立知情同意书2、最少2h松解约束带一次，时间为15-30min，并协助患者翻身活动3、约束带必须系活结4、使用约束带时肢体处在功效位5、亲密观察约束部位的皮肤颜色、血液循环。发现异常随时松解，以确保患者安全6、使用约束背心/约束衣时，观察患者的呼吸和面色，避免发生窒息评定与护理统计规定：1、本指导单合用范畴：跌倒高危风险评定后存在躁动不安、精神异常、自伤、伤人、不合作的患者。2、评定及统计时机：评定患者年纪、意识、活动能力、心理状态、需约束部位皮肤和四肢循环；如有特殊状况随时统计；无特殊状况每2-8h观察统计一次。坪山新区人民医院约束带使用工作指导（修改）操作流程要点阐明约束只能作为保护患者安全、确保治疗的办法2、极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，应准备柔软的保护垫，加强内层保护约束只能作为保护患者安全、确保治疗的办法2、极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，应准备柔软的保护垫，加强内层保护评定1、患者年纪、意识、活动能力等状况2、全身和约束部位皮肤状况3、患者/家眷心理状况，对使用约束带的认知和接受程度告知告知1、患者/家眷约束的目的、时间和办法2、与家眷订立知情同意书约束工具只能在短期内使用约束工具只能在短期内使用1、约束的种类：肩部约束、膝部约束、手腕/踝部约束等。约束的工含有约束带、约束背心和约束衣1、约束的种类：肩部约束、膝部约束、手腕/踝部约束等。约束的工含有约束带、约束背心和约束衣2、为生活不能自理的患者更换尿布或协助排大小便准备准备约束工