不留置胃肠减压管并早期饮用安全性及可行性分析

不留置胃肠减压管并早期饮用安全性及可行性分析

现在，快速恢复（ts）的概念在许多国家得到了广泛认可。住院时间明显缩短，术后康复率显著提高。FTS的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速患者术后的康复。它是一系列有效措施的组合产生的的协同结果,许多措施已在临床应用,如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。为了探讨胃肠道手术后患者不留置胃肠减压管及早期进食的安全性和可行性,促进患者快速康复,我们进行了临床观察,现报告如下。1对象和方法1.1病例选择及选择将2008年1-6月在我科行胃肠道手术的58例患者作为观察组,2006年11月至2007年12月胃肠道手术患者62例为对照组。患者入选标准:年龄<80岁;术前未接受过化疗等抗肿瘤治疗;无严重器官功能障碍;无消化道梗阻症状;均为择期开腹根治性术式。均已征得患者及家属同意。两组病例基本情况差异均无统计学意义,具有可比性,见表1。1.2方法1.2.1流质饮食管理患者麻醉清醒后、生命体征平稳,即给予3-5m温开水湿润口腔,每隔30-45min1次,术后6-8h由医生腹部听诊闻及肠鸣音,则无需肛门排气,患者即开始进食。进食顺序为:清流质→流质→半流饮食→普通饮食,即口服5%葡萄糖氯化钠溶液,30-50ml/次,如患者无不适主诉,24h后给予流质饮食,1000-1500ml/d,3d内循序渐进,逐步恢复正常饮食。详细指导患者术后进食的方法并准确记录饮食的质与量、速度、温度。麻醉清醒后护士协助患者实施康复计划,双下肢即采用梯度压力仪预防深静脉血栓,帮助患者活动四肢。24h后患者由护士搀扶下地行走。观察并记录患者活动后体力恢复情况。对照组采用传统方法,术中放置胃肠减压管直至恢复肛门排气,术后按专科护理常规护理。1.2.2术后并发症并发症观察术后患者肛门恢复排气时间,有无咽喉疼痛、恶心、急性胃扩张、切口感染、肺部感染、吻合口瘘等术后并发症,以及因病情变化需置入胃肠减压管(对照组为重置胃肠减压管)例数、住院天数。1.3统计分析所有数据应用SPSS14.0进行统计学分析。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。2两组术后平均住院天数比较与对照组相比,观察组患者术后肛门恢复排气时间明显提前(P<0.05),术后平均住院天数较对照组缩短(P<0.01)。对照组有64.5%(40/62)的患者诉咽喉疼痛,出现恶心、呕吐,高于观察组(P<0.01)。两组患者术后并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3讨论3.1术后管理和营养管理丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出了FTS概念,并在多种患者手术中积极探索其临床可行性及优越性,取得了很大的成功,FTS核心是促进患者快速康复。国外研究鼓励患者术后第1天即开始进流质饮食,认为这是安全和必要的,且能加快术后康复。Seenu的前瞻性对比研究表明,术后早期进食对患者的病理生理状况康复具有积极影响。术后肛门排气和肠鸣音的出现是肠道功能恢复的标志,其恢复过程的具体机制目前尚不能完全解释,但有一种生理现象是明确的:禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波,而进食状态时是有力、频繁和有规律的收缩波。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南,要求缩短禁食禁饮时间,特别是缩短限制透明液体的摄入时间,避免低血糖、脱水等,让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。指南规定,任何年龄患者术前2h可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体,如清水、茶、咖啡、果汁等。另外,在FTS的实施过程中,应重视营养管理的重要性。如术前患者口服含糖液体及术后6-8h闻及肠鸣音即开始口服饮食,有利于控制术后胰岛素抵抗,防止饥饿引起的应激代谢,尽量维持生理平衡,减少对心、肺功能的影响,这样才能使患者更好地进入加速康复外科治疗的路径。3.2术后并发症的预防是以营养丰富的饮食方式治疗胃肠道手术后是否常规预防性放置胃肠减压管并禁食一直存在争议,传统观念认为,应常规放置胃肠减压管直至术后肛门排气以增加腹部手术安全性。FTS理念主张在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流。各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险,而且明显地影响患者术后的活动,增加患者术后康复的心理障碍,因此,应选择性地使用各类导管,而不应作为常规使用。雷文章等研究提示,胃肠减压并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力的作用,还可能增加置胃管带来的咽喉炎等并发症。同时,有荟萃分析研究表明,早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。本研究中,观察组58例患者均未放置胃管,术后早期进食、下床活动,术后肛门恢复排气时间较对照组显著提前;咽喉疼痛、恶心呕吐发生率较对照组明显降低;急性胃扩张、切口感染、肺部感染等并发症发生率,与对照组相比没有增加;观察组因病情变化需置入胃管例数也低于对照组重新置管例数。这与术前不禁食、术后尽早恢复饮食有助于维持患者的生理平衡、改善患者体质有关。传统的手术后处理,手术当天输入液体约3.5-5.0L,在随后的3-4d输入约2.0-3.0L/d,增加了心肺负担。应用FTS,由于术后早期进食,避免了术后长时间输液和输液带来的体液过多或高血糖的发生。FTS护理重点在于鼓励患者尽快地恢复正常饮食、下床活动及术后并发症的预防。本研究中,观察组患者能够很好地配合护理计划进行康复治疗,术后恢复顺利,住院时间明显比对照组缩短。本研究尚存在不足之处。本研究中观察组和对照组的住院时间不同,不属于严格意义上的随机分组,观察组与对照组相比,肛门排气时间、术后住院时间都有所缩短,可能与多种因素有关,但至少说明观察组采用的方法并未增加患者术后并发症的发生,对患者有益无害。本研究结果仅来自一家医院,样本量也有限,如能进一步扩大样本量进行多中心研究,将对临床工作借鉴意义更大。4从临床循证护理角度探讨fts理念FTS是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士的工作,也需要患者及家属的积极参与。本研究结果显示,胃肠道手术后不放置胃肠减压管并早期进食是安全可行的。同时,从临床循证护理