血管性帕金森综合症治疗进展 091016

血管性帕金森综合症治疗进展浙医一院神经内科郑旭宁教授血管性帕金森综合症(VascularParkinsonism,VP)简述血管性帕金森综合症(VP)定义及其形成过程ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.血管性帕金森综合症(VP)是由脑血管病变引起的与帕金森病具有相似临床表现的一组综合症11929年，Critchley首次提出动脉硬化性帕金森综合症(ArterioscleroticParkinsonism,AP)的概念2仅基于临床表现，缺乏进一步病理及影像学证据支持，未被广泛接受可能导致该病与帕金森病(ParkinsonDisease,PD)的诊断混淆1960年代，由于定义和诊断标准存在分歧，AP的概念一直未被广泛接受21980年代，随着新的影像学技术的发展及病理研究的深入，AP概念被修正为VP，并最终确认2VP：VascularParkinsonismZijlmasJC,etalNeurology,1995,45(12):2183-2188.VP病变本质是脑血管病变CT可见:基底节腔隙性梗死不同形式的脑萎缩尾状核头部密度减低和变小尸检证实:某些临床表现近似帕金森病的患者纹状体区存在血管病变及腔隙性梗死VP发病机制/危险因素/药物作用环节BenamerHT.etal.EurNeurol.2009;61(1):11-5.Epub2008Oct24.血管病变危险因素长期高血压全血比粘度增高血小板聚集纤维蛋白原升高基底节区多发腔隙性梗死VP危险因素包括：糖尿病、原发性高血压和动脉粥样硬化目前治疗药物均作用于VP发病机制血管病变危险因素环节VP发病机制临床症状出现纹状体多巴胺受体及通路破坏VP的流行病学及典型症状帕金森综合症在人群中的发病率为161/10万1VP在帕金森综合症中的比例约为3-6%1西班牙文献报道

8%

3-6%

4.4%意大利文献报道经影像和病理证实VP的典型症状2运动迟缓步态失调姿势不稳锥体束征痴呆下肢症状重于上肢无静止性震颤多巴胺治疗无效严重影响患者生活质量ThanviB.etal.AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.VP在帕金森综合症中的比例VP的简明诊断标准RektorI.etal.JNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.4项PD症状中的2项

下列各项静止性震颤肌强直运动减少姿势不稳定不同程度智能障碍及锥体束征原发性高血压、动脉粥样硬化或脑卒中病史左旋多巴治疗效果欠佳排除药物或其它原因引起的帕金森综合症＋日本学者户村则昭等提出的诊断标准户村则昭,

etal.脑と神经,1985,37(10):1007步行呈碎步、前冲步态、协作减少和肌强直,震颤特别是静止性震颤少见伴有不同程度智能障碍及锥体束征有高血压动脉硬化病史或有脑卒中病史发病年龄较PD晚,多巴胺替代治疗效果欠佳排除药物性或其他原因引起的帕金森综合征Winikates等提出的诊断标准ThanviB.etal.

AgeAgeing.2005Mar;34(2):114-9.临床特征评分病理或血管造影显示弥散的血管疾病卒中发生1个月内出现帕金森综合症2次及以上卒中史2个及以上卒中危险因素2个及以上血管性病灶的神经影像学证据2分1分1分1分1分Winikates和Jankovic提出的用于诊断VP的血管评分标准VP=帕金森综合症+血管评分累计2分及以上VP诊断标准期待共识VP诊断标准期待进一步共识明确诊断标准有助解决临床工作难点：VP与帕金森病(ParkinsonDisease,PD)的鉴别诊断VP与PD的鉴别诊断RampelloL.etal.JNeurol.2005Sep;252(9):1045-9.

VP

PD

发病年龄

60岁以上

40～60岁

性别

男多于女

无明显差异

既往史

高血压、卒中发作

无特殊

起病形式

亚急性或急性

隐袭

初发症状

偏侧性(以动作缓慢,步行障碍多见)

双侧性(以震颤为多见)

病程经过

较快速地阶梯式进展

缓慢进行

面容

表情缺乏

假面具样

肌张力增高

呈僵直-痉挛样增高,无齿轮样现象,上肢以屈肌.下肢以伸肌为明显,下肢比上肢重

齿轮样肌张力增高明显,上肢与下肢、屈肌与伸肌同样受累

静止性震颤

无

常见

四肢挛缩

易发生

较少见

冻僵足

罕见

多见

步态

多见碎步、宽基步

慌张步态

体位

能直立

多为前倾屈曲姿位

假性球麻痹

多见

无

锥体束征

常有

无

智能减低

多见、常与血管性痴呆并发

较轻

情感失禁

多见

无

尿便失禁

常见

无

CT、MRI

基底节或(和)半卵圆中心多发性腔隙性梗死

MRIT2加权可见壳核部分或全部信号减低

多巴胺疗效

较差

显著PD与VP的影像学对比赵德强JFirst

MedUniv2005;(25)7PD患者的CT影像图像A显示双侧苍白球钙化，轻度脑萎缩图像B无明显改变VP患者的MRI影像图像C显示双侧基底节区多发脑梗塞改变图像D显示双侧脑白质变性血管性帕金森综合症(VascularParkinsonism,VP)治疗现状用PD药物治疗VP效果不佳目前多数资料已证明VP患者大多数对左旋多巴治疗效果不佳可能由于VP患者多有继发于黑质神经元突触后的结构损害，因此不能提高对突触前多巴胺的反应RektorIJNeurolSci.2006Oct25;248(1-2):185-91.PD药物治疗VP无效血管性帕金森综合症治疗的关键：找到一种安全有效的降低血管病变危险因素的药物VP治疗的新希望—思尔明WinbladB.linDrugInvestig.2008;28(9):533-52.思尔明(尼麦角林)的药理作用

受体拮抗剂，可舒张血管，增加动脉血流量增加胆碱和儿茶酚胺的效能抑制血小板凝集提高代谢率，提高氧气和葡萄糖的利用率具有神经营养和抗氧化作用思尔明改善脑循环机理增加脑血流量WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52降低血管阻力增加红细胞变形能力抑制血小板聚集WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52BoismareF,ClinExpPharmacolPhysiol.1980Mar-Apr;7(2):105-12外周血管阻力(达因/秒/厘米-5)(分钟)思尔明(5mg,iv.)的血液动力学效应图例思尔明显著降低外周血管阻力，血液动力学效应明显健康青年(10人/组)参与的关于思尔明的血液动力学效应的运动试验＊P<0.01思尔明改善脑循环WinbladB,etal.ClinDrugInvestig.2008;28(9):533-52李飞.中国新药与杂志.2000;(4):261-263思尔明联合丹参治疗脑梗死显著增加患者脑血流量＊＃脑血流量变化值(ml/100g×1min)治疗15d后脑梗死患者脑血流量变化＊P<0.01vs.基线，＃

P<0.01vs.丹参组思尔明改善脑循环＊＃＊＃＊＃思尔明2mg/bid(n=50)+丹参20ml丹参20ml(n=50)＊P<0.05vs.基线；＊＊＊P<0.001vs.基线NagakawaY,etal.Arzneimittelforschung.1990Aug;40(8):862-4思尔明显著抑制胶原、花生四烯酸、凝血酶原活性因子介导的血小板聚集作用＊＊＊＊＊＊＊胶原花生四烯酸凝血酶原活性因子聚集作用值基线4周8周思尔明改善脑循环口服思尔明5mg/tid(8周)对老年脑梗塞患者(n=11)血小板聚集作用的影响时间(s)容积(ml)Nagakawa