冠心病血运重建后心脏猝死预防(EPCI)

冠心病血运重建后心脏猝死预防（EPCI）1SCD是全球健康问题SCD是美国最大的自然死亡原因，每年预计造成35万成年人死亡，抢救成功率为5.6%1在欧洲，SCD的发生率估计为35万-70万人/年在中国，每年超54.4万人死于SCD221.MozaffarianD,BenjaminEJ,GoAS,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2015update:areportfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation2015;131:e29-e322.2.ZhangS.Europace.2015Oct;17Suppl2:ii14-8.SCD＞50%SCD15-20%大多数SCD病人的基础疾病为冠心病1包括急性冠脉综合征（ACS）和慢性缺血性心脏病13SCD＞50%SCD15-20%瓣膜性心脏病1-5%遗传性心律失常综合征（LQTS、BrS、CPVT、ERS等）西方国家1-2%日本10%心肌病（NIDCM、HCM、ARVC等）西方国家10-15%日本30-35%冠心病西方国家~75%日本50-60%其他1.ChughSS,ReinierK,TeodorescuC,etal.Epidemiologyofsuddencardiacdeath:clinicalandresearchimplications.ProginCardiovascDis2008;51:213-228.2.HayashiM,etal.CircRes.2015Jun5;116(12):1887-906.ICD在缺血性心脏病SCD一级预防中的重要性MADIT试验：第一个一级预防的随机对照试验，结论：ICD组与常规药物治疗组（75%使用胺碘酮）比较，死亡风险下降54%。因此，美国FDA于1996年批准ICD用于SCD的一级预防。MUSTT研究结论：CAD、无症状的NSVT、EF<40%、且EP可诱发VT的患者，ICD治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)。MADIT-II试验:ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF<

30%）的总死亡率。4ICD临床应用现状2011年，美国ICD注册数据：植入ICD139991台，用于SCD一级预防106131台（75.8%）。同年PCI注册资料显示：完成PCI632557例，PCI:ICD=4.5:112013年，德国共植入ICD和CRTD36100例，植入比为445/百万人口，意大利为369/百万人口，西班牙118/百万人口，俄罗斯17.6/百万人口2。2013年，中国共植入ICD和CRTD3068例，2.3/百万人口。同年共完成PCI454505例，PCI:ICD=148:1我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距，冠心病患者PCI术后SCD未得到应有重视MasoudiFA,PonirakisA,YehRW,etal.Cardiovascularcarefacts:areportfromthenationalcardiovasculardataregistry2011.JAmCollCardiol2013;62:1931-1947.2.KuckKH,HindricksG,PadelettiL,etal.TheEHRAWhiteBook2014:thecurrentstatusofcardiacelectrophysiologyinESCmembercountries./EHRA5在中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会的共同推动下，2016年9月CSPE上公布了EPCI专家共识。目前在国外杂志投稿中。6EPCI是指EffectivePractice

ofCardiologyIntervention，冠心病血运重建后心脏性猝死的预防。一般冠心病的血运重建包括心脏支架介入手术和心脏搭桥手术。7冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识大纲冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>48h之后)心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用8冠心病血运重建后心脏性猝死的风险冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>48h之后)心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用9血运重建是冠心病治疗的重要技术，可降低冠心病患者死亡率2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization.EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619.中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议（试行）过去50年心肌血运重建相关随机试验1自1964年首例冠状动脉旁路移植（CABG），继其13年后首例PCI实施以来，两种血运重建技术均不断进展1目前，药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段21011降低室性心律失常风险、逆转左心室重构，降低SCD风险CABG可降低严重室性心律失常和SCD风险PCICABG直接PCI后，SCD是患者死因的前三名，是远期心脏性死亡原因的第一位PedersenF,etal.JAmCollCardiol.2014Nov18-25;64(20):2101-8.STEMI后直接PCI随访4.7年不同原因死亡的患者比例患者比例注：n=2804，共计随访13447患者年；PCI后，按现行指南对患者进行治疗12STICH试验(2002-2007)：1212例冠心病患者，LVEF≤35%，有CABG适应证，随机分为外科和内科治疗组，随访56月全因死亡：

内科组244例（44%）猝死：40%外科组218例（36%）猝死：33%P=0.1295%CI（0.72-1.04）外科搭桥手术后SCD的风险—与内科药物治疗比较——VelazquezEJ,etal.NEJM2011;364:1607-1613STICH研究心血管病死亡方式分析（随访56月，心血管病死亡351例，占总死亡的76%）CABG（n=610）内科药物(n=602)心血管死亡162189猝死74（45.6%）99(52.3%)泵衰竭33(20.3%)49(25.9%)心梗1(0.6%)13(6.8%)脑血管病11(6.8%)12(6.3%)手术操作相关28(17.3%)9（4.8%）其他14(8.6%)7(3.7%)——Carson,etal.JACC:HeartFailure2013;1:40014PrimaryPCI后一年内发生死亡的风险评分

——CADILLACRiskScoreHalkinetal,JACCVol.45,No.9,200515CADILLAC评分对PrimaryPCI后一年生存率的预测Halkinetal,JACCVol.45,No.9,200516LVEF越低，SCD的风险越高PriorSG,AliotE,etal.EurHeartJ,200117LVEF低下的患者血运重建后SCD风险仍逐年增加SolomonSDetal,NEJM2005:35218血运重建无法完全预防SCD直接PCI后SCD是患者死因的前三名对于左心室功能异常的患者CABG作用很有限

SCD仍为重要死因距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大在血运重建后的长期管理中，随着时间的推移，应更加注意对SCD的预防，重点要关注EF值！19冠心病血运重建后心脏性猝死的预防冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>48h之后)心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用20急性期（<48小时）

AMI血运重建后严重室性心律失常的处理策略注：VT-室速；VF-室颤；NSVT-非持续性室速21急性期（<48小时）血运重建后SCD的预防建议推荐类别证据水平（1）血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理IC（2）若无禁忌，口服β-阻滞剂以防严重室性心律失常IIaB（3）对反复发生的多形性VT，静脉或口服β-阻滞剂，以控制其发作IB（4）静脉注射胺碘酮，治疗多形性VTIC（5）对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β-阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因IIbC（6）对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤IC（7）对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理IC（8）维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症IC（9）如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术IIaC（10）对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使病人处于睡眠状态IIbC（11）对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作IIaC（12）对过去已植入ICD的病人，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击IC（13）除β-阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生IIIB22AMI后(>48h之后)SCD的预防

二级预防建议推荐类别证据水平（1）AMI发病48小时之后，40天之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器(WCD)IB（2）AMI发病48h之后，40天之内，发生多形性VT或VF，如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建)，并且在本次AMI之前患者已存在左室功能障碍、LVEF降低，可考虑植入ICD或使用WCDIIbC（3）AMI发病48小时之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗IIaC（4）AMI发病48小时之后，40天之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VTIIbC（5）在AMI发病40天之内，出现持续性VT，与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应植入ICD；

IIIC23AMI后(>48h之后)SCD的预防

一级预防

AMI后早期SCD的危险分层

建议推荐类别证据水平(1)出院前所有病人均应测量LVEFIC(2)对未做血运重建者心梗后40天复查LVEF，对已完成血运重建者(PCI或CABG)90天后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍(LVEF≤35%)患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证IB(3)出院前做24小时动态心电图检查，以检测室性心律失常(非持续性VT、频发室性早搏)，并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数)IIaC(4)对LVEF≤40%的患者，行电生理检查(心室程控刺激)，以能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险；(IIb类推荐，B级证据)IIbB(5)在AMI后早期，不推荐使用无创性检查(如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图)用于危险分层。(III类推荐，B级证据)IIIB24AMI后(>48h之后)SCD的预防

一级预防

心肌梗死40天后或血运重建90天之后SCD的一级预防

建议推荐类别证据水平(1)心肌梗死后至少40天，或血运重建后至少90天，LVEF≤35%，NYHA心功II或III级，应植入ICDIA(2)心肌梗死后至少40天，或血运重建后至少90天，LVEF≤30%，NYHA心功I级，应植入ICDIA25AMI后(>48h之后)SCD的一级预防（2014HRS/ACC/AHA专家共识）

心梗后40天之内或血运重建后90天之内SCD的一级预防

建议推荐类别(1)心梗后40天之内LVEF≤35%，因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器，预测40天之后LVEF难以恢复到>35%或不能确定，推荐植入ICD。如果植入了起搏器，在心梗40天之后，如果LVEF仍≤35%(这种可能性很大)，则可能需要更换为ICD，因符合植入ICD的Ⅰ类适应证推荐(2)心梗后40天之内，发生晕厥，推测可能与严重室性心律失常有关(如心电图记录到非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT或VF)，植入ICD可能有用；可能有用(3)心梗前已植入ICD，心梗后40天之内ICD电池耗竭，如果病人临床状况许可，推荐更换ICD；推荐(4)心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件，在心梗40天之后，血运重建90天之内，预测LVEF恢复到>35%的可能性不大，植入ICD可能有用；可能有用(5)心梗后血运重建90天之内，LVEF≤35%，因心动过缓需植入永久心脏起搏器，并且LVEF恢复到>35%可能性不大或不能确定，推荐植入ICD；推荐(6)心梗后血运重建90天之内，发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致(根据病史，心电图记录到非持续VT或电生理检查诱发出持续性VT)，植入ICD可能有用；可能有用(7)过去已植入ICD，血运重建90天之内电池耗竭，如果临床状况许可，推荐更换ICD；推荐(8)心梗40天之后，血运重建90天之内，病人在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间，植入ICD可能有用。可能有用26冠心病血运重建后心脏性猝死的预防冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用现状血运重建后心脏性猝死的风险直接经皮冠状动脉介入治疗后心脏性猝死的风险慢性稳定型缺血性心脏病血运重建后心脏性猝死的风险急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性期(<48h)血运重建后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后(>48h之后)心脏性猝死的预防稳定型冠心病血运重建后心脏性猝死的预防二级预防一级预防不适合使用植入式心脏复律除颤器的情况心脏同步化治疗在心脏性猝死预防中的应用27稳定型冠心病血运重建后SCD的预防

二级预防建议推荐类别证据水平(1)由VF或VT引起的SCA，与心肌缺血无关，也未发现其他可以纠正或可逆的原因，应植入ICD(I类推荐，A级证据)IA(2)发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，应植入ICD(I类推荐，B级证据)IB(3)与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗(I类推荐。B级证据)IB(4)对已植入ICD的病人，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗(I类推荐，B级证据)IB(5)对已植入ICD的病人，发生第一次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗(IIa类推荐，B级证据)IIaB28稳定型冠心病血运重建后SCD的预防

一级预防建议推荐类别证据水平(1)对所有稳定型冠心病患者常规用超声心动图测定左心室收缩功能(LVEF)，以筛查具有SCD较高风险的病人IC(2)血运重建至少90天之后，NYHA心功能分级II或III级，LVEF≤35%，应植入ICDIA(3)合并晕厥，电生理检查能诱发出持续性VT和VF并明显影响血液动力学，临床推断与晕厥有关，应植入ICDIB(4)陈旧性心肌梗死，血运重建至少90天之后，NYHA心功能分级I级，LVEF≤30%，应植入ICDIA(5)陈旧性心肌梗死，血运重建至少90天之后，LVEF≤40%，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT和VF，应植入ICDIB(6)陈旧性心肌梗死，血运重建后发生不明原因晕厥，LVEF保留，可采用电生理检查心室程序刺激诱发VT，根据诱发结果并结合临床情况决定是否植入ICDIIaC(7)血运重建90天之内，因严重心动过缓有植入永久起搏器适应证，LVEF≤35%，预期以后难以恢复到＞35%，推荐植入ICDIIaC(8)过去已植入ICD，血运重建90天之内，ICD电池耗竭需更换，评估病人临床情况和更换ICD可能带来的风险和并发症后，如果临床状况许可，推荐更换ICDIIaC(9)血运重建后，在等待心脏移植或植入左心辅助装置期间，可考虑植入ICDIIaC(10)血运重建90天之内，发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致(依据病史、临床表现、心电图记录到NSVT或电生理检查诱发出持续性VT)可考虑植入ICDIIbC(11)血运重建后发生不明原因晕厥，电生理检查和无创性检查均未发现晕厥的原因，但不能排除与严重室性心律有关，可考虑植入ICDIIbC29冠心病血运重建后心脏性猝死的预防冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识缺血性心脏病心脏性猝死的预防策略二级预防一级预防植入式心脏复律除颤器临床应用