2020版心内科临床技术操作规范全集

2020版临床技术操作规范

心内科

1

目录

第一章心电图检查--------------------------------------------------4

第一节常规心电图----------------------------------------------4

第二节阿托品试验----------------------------------------------5

第二章心电信息检查------------------------------------------------5

第一节心电监测------------------------------------------------5

第二节动态心电图----------------------------------------------6

第三章心脏电复律与除颤--------------------------------------------7

第四章动脉及深静脉穿刺置管术-------------------------------------9

第五章心导管检查与心血管造影-------------------------------------17

第一节左心导管检查及造影-------------------------------------17

第二节选择性冠状动脉造影术-----------------------------------19

第三节血管内超声---------------------------------------------22

第四节冠状动脉压力测量和分流流量储备-------------------------24

第六章心脏电生理检查---------------------------------------------24

第一节心腔内电生理检查---------------------------------------24

第七章其他有创检查-----------------------------------------------28

第一节心包穿刺术---------------------------------------------28

第二节周围静脉压测定-----------------------------------------30

第三节中心静脉压测定-----------------------------------------31

第八章经皮冠状动脉介入治疗---------------------------------------32

第九章射频导管消融术治疗心律失常---------------------------------37

第十章人工心脏起搏器安置术---------------------------------------44

第一节临时心脏起搏器安置术-----------------------------------44

第二节永久性人工心脏起搏器植入术-----------------------------45

2

第三节植入型心律转复除颤器的适应证与植入技术----------------47

第四节心脏再同步化治疗的适应证与植入技术--------------------50

第十一章主动脉内球囊反搏术---------------------------------------54

第十二章心力衰竭超滤治疗---------------------------------------56

3

第一章心电图检查

第一节常规心电图

【方法】

患者取仰卧位,平静呼吸,全身放松,避免肌肉颤抖。须放置的常规导联包括：

1.肢体导联I:红色电极板连接至右上肢；II:黄色电极板连接至左上肢;III:绿色电极板连

接至左下肢；IV:黑色电极板连接至右下肢

2.单极胸导联探查电极在胸部一般有12个放置点:VI导联，电极位于胸骨右缘第4肋

间；V2导联，电极位于胸骨左缘第4肋间:V3导联，电极位于V2和V4导联连线的中点;V4导联,

电极位于左锁骨中线第5肋间;V5导联和V6导联与V4导联处于同一水平,分别位于左腋前线

与左腋中线;根据临床需要,必要时加做V7导联,电极位于左腋后线V5同一水平;V8导联，电

极位于左肩胛下线V5同一水平;V9导联，电极位于左脊柱旁线V5同一水平;V3R、V4R、V5R电

极位于右前胸V3、V4、V5相对应位置。

描记心电图时应先校正增益标准电压,通常lmV=10mn,记录纸移动速度一般为25mm/s。

【临床意义】

1.正常心电图

P波：电压＜0.25m,时间＜0.12s,在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4~V6导联直立。

P-R间期：0.12-0.20s。

QRS间期：＜0.12S,多数0.06~0.10s。

QRS波形态与电压:aVR主波向下,R波（0.5mV0

胸导联：R波自VH至V6逐渐加大；S波自VI至V6逐渐缩小；R/svl〈l,R/Sv6＞l。

Rvl＜l.OmV,Rv5＜2.5mV

各导联没有异常Q波（Q波时间＞0.04s,Q波电压＞1/4R电压），但aVR导联可为QS或QR型，

VII导联可为Qs型。

ST段:各导联向下偏移应WO.05mV;向上偏移＜0.ImV,但VI~V3导联可达0.3mVo

T波:王波在aVR导联应倒置，王、糕、V4~V6导联多直立，其他导联可直立、双向或倒置。

Q-Tc间期：不应＞0.44so

电轴：正常心电轴-30°~+110°:电轴左偏：-30°~90°，电轴右偏：＞+110°。

P-P或R-R间期〉0.60s,＜1.0so

2.心房肥大、心室肥厚、心肌梗死、心包炎及各种心律失常的心电图表现参见各有关书

籍。

4

第二节阿托品实验

【适应证】

1.功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别

2.病态窦房结综合征的辅助诊断

3.房室传导阻滞定位的辅助判断

4.其他缓慢型心律失常的鉴别诊断

【方法】

首先记录休息时心电图供对照,而后静脉注射阿托品1.5~2.Ong(O.03mg/kg),在注射后即

刻、1、2、3、5、10、15、20min分别描记一次U导联心电图，记录心率

【结果判断】

1.阳性结果注射后在上述时间内，窦性心率＜90/min或出现交界区心律

2.阴性结果注射后在上述时间内，窦性心率》90/min,或原来的房阻滞、窦性静止消失。

【临床意义】

窦性心动过缓时辅助鉴别是否由于迷走神经张力过高所致。阿托品试验阳性,提示窦房结

功能不良:阿托品试验阴性,提示系迷走神经功能亢进所致心动过缓。

【注意事项】

青光眼、前列腺肥大患者慎用。

第二章心电信息检查

第一节心电监测

【原理】

利用心电监护仪对心脏病患者、各种危重患者、接受特殊治疗或手术的患者等进行心电

活动监测。通常进行持续的床旁心电监测，以发现致命性或潜在致命性心律失常，可能影响血

流动力学的心动过缓或心动过速,监测心肌缺血情况，以随时了解患者的心脏状态。

【方法】

1.清洁皮肤可用丙酮或乙酸乙醇混合液进行皮肤准备，必要时剃毛并用细砂皮纸轻轻磨

去表皮。

2.电极贴敷部位

(1)标准导联:两侧锁骨下以及两侧锁骨中线第7肋间

(2)模拟VI导联:两侧锁骨下以及胸骨右缘第4肋间

(3)模拟V5导联:两侧锁骨下以及左锁骨中线第5肋间

5

3.连接连接导线并与中心站相接

4.监测时间根据患者病情需要而定

【注意事项】

1.监测内容为心率、心律、ST段变化等

2.分析ST段的变化时应注意基础心电图的ST段状况。

3.注意心电变化与临床表现的关系及临床意义。

4.发现急症情况,及时进行相应处理。

5.注意心电干扰信号，以免误诊。

6.电极贴时间过长，易损伤皮肤,应定期更换。

7.现在的心电监测常伴血压、血氧等监测,应综合监测。

第二节动态心电图

【原理】

动态心电图可在患者日常生活状态下连续24h或更长时间记录两个导联或多个导联心电

信号,借助计算机进行分析处理，以记录并发现在常规体表心电图检查时不易发现的，而日常

活动时可能发生的心电改变，发现各类心律失常及ST段异常改变等，为临床诊断和治疗提供

重要依据。

【适应证】

1.与心律失常有关症状的检查。

2.疑似冠心病患者观察ST-T改变

3.心脏病患者预后的评价。

4.评估心脏病患者日常生活能力

5.心肌缺血及心律失常的药物疗效评价。

6.起搏器功能评定。

【方法】

1.临床资料的了解和记录记录患者的年龄，性别，地址，电话,病案号等一般情况。

2.导联选择各常用模拟导联解剖定位如下。

(1)模拟VI(CM1):正极位于右第4肋骨旁2.5cm处；负极位于右锁骨下窝中1/3处。

(2)模拟V2(CM):正极位于左第4肋骨间胸骨旁2.5cm处：负极位于右锁骨下窝中1/3处。

(3)模拟惭(CM5):正极位于左第5肋骨间腋前线；负极位于左锁骨下窝中1/3处。

(4)模拟aWF(MavF):正极位于左腋前线肋缘；负极位于左锁骨下窝内1/3处。

(5)无干电极:右锁骨下窝外1/3处，或右胸第5肋间腋前线或胸骨下段中部。

3、皮肤处理及电极安置用70%乙醇棉球涂搽电极安置部位的皮肤，并用小砂皮纸轻磨皮

面，以清洁皮肤,降低皮肤电阻。

4.记录时间一般需记录24h,根据病情需要可延长为48

6

5.患者日记记录日常活动情况及时间，出现症状时应详细记录症状及其起始,结束时间。

【结果判断与临床意义】

1.心律失常动态心电图可捕捉各种心律失常,包括快速性或缓慢性，例如室上性，室性早

搏,各种传导阻满足于或停搏等，并与发作时的自觉症状对照：对心律失常危险性进行评估评

价药物,介入或手术等治疗对心律失常的疗效。

2.心肌缺血辅助诊断心肌缺血,特别是对于无症状性心肌缺血的诊断更有意义:指导合理

选择抗心肌缺血药物,服药时间和调整药物剂量;对心肌缺血的危险性进行评估

3.评价心脏病患者日常生活能力以便对心脏病患者的日常活动，运动方式,运动量成情绪

活动等进行指导,并给予适当的预防性治疗。

4.起搏器功能评定获得起搏器工作状况，故障情况及心律失常的详实信息，提供处理依

据。也适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器,频率应答起搏器和埋藏式自动起

搏除颤器等的功能评估。

6.实时12导联QT分析动态描述24hQT离散度,从空间和时间角度上完整评估心室复极动

态变化，以进一步分析某些病理机制。

第三章心脏电复律与除颤

体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间发放高能电

脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进

行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏动

【基本原理】

在极短暂的时间内给心肌通以高能电脉冲，使大部分心肌纤维（约75%以上）同时除极,抑

制心肌内各种异位起搏点及边界电流,阻断快速性心律失常的折返途径,从而使心脏起搏传导

系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活动，恢复窦性心律。

体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在R

波降支或S波起始后30ms的心室绝对不应期,从而不在心室的易损期中发放高能电脉冲，避免

引起心室颤动等并发症为确保体外电复律/除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直

流电为电能。

【适应证】

任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，例如：心房颤

动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动或颤动。

心房颤动是直流电复律治疗中最常见的一种心律失常。须根据患者的病因、病程、心脏

功能和心房大小等因素，判定是否是电复律治疗的适应证或禁忌证。

心房颤动的电复律适应证:

7

1.风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间＜1年,心功能「II级（NYHA）,X线胸片的心胸比

例〈55%,超声心动图检查左心房内径＜45mm。

2.持续性心房颤动伴快速心室率,药物治疗无效,加重或诱发心力衰竭或心肌缺血。

3.去除或有效控制心房颤动的基础病因（如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）后，心房

颤动持续存在。

4.风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3飞个月后，左心房内径已明显减小,但仍有

持续心房颤动者

5.阵发性心房颤动经房室旁路快速传导,导致血流动力学不稳定。

【禁忌证】

1.慢性心房颤动，病程＞1年。

2.风湿性心脏病患者,左心房内径＞45mm,或严重心功能不全

3.合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱（例如低钾血症）。

4.风湿活动期或心肌炎急性期。

5.未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎

等）。

6.检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。

7.电复律后,患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。

8.既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药,但短期内心房颤动复

发。

9.合并高度或完全性房室阻滞,或病态窦房结综合征（已起搏器者除外）。

10.慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。

【术前准备】

1.纠正诱发快速性心律失常的病因（例如电解质和酸碱平衡紊乱），控制心力衰竭。

2.停用洋地黄类药物24h

3.慢性心房颤动患者,复律前华法林抗凝治疗3周，INR控制2.0-3.0;复律前1周服用胺

碘酮（0.2g,3/d）,或复律前l-3d,服用奎尼丁（0.2g,3/d）o

4.复律前禁食12ho

5.向患者及家属简述电复律的过程,必要性和可能发生的并发症。请患者或委托人签署知

情同意书。

6.检查氧气设备、麻醉机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器程各种抢救药品。

7.心室扑动和心室颤动的电除颤属紧急心肺复苏的重要环节,应立即进行,无须向家属详

细交待。

【治疗操作】

1.患者平卧硬板床,去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路,测量血压，记录12导联心电图，

连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。

2.心脏复律除颤器接通电源和接地后,在示波屏上选择R波振幅高大的导联,并选择同步

8

复律,检查示波屏上的同步信号是否准确。转复除颤电极板上均匀涂上导电胶或裹以4层湿生

理盐水纱布。

3.通过麻醉机对患者进行面罩吸氧。静脉缓慢推注地西洋3、0.5mg/kg)或氯胺酮

(0.5~1.Omg/kg),或硫喷钠(1.5~3.Omg/kg),使患者进入朦胧或嗜睡状态，表现为不能正常数

数或睫毛反射消失。

4.选择输出能量，心房颤动患者一般为150、300,心房扑动为25~50J,窒上性心动过速为

50~150J,室性心动过速100~200J。心室扑动或颤动时采用非同步除颤，除颤能量为300~360J。

5.采用标准位(两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2-3肋间)或前后位(两个

电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘第3~4肋间)，将电极板与皮肤接触紧密。

6.再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。

7.转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做伸舌动作，

了解有无血栓栓塞。

【术后处理】

1.监测心率、血压24h。

2.酌情静脉用药减少心律失常的复发因素。

3.心室扑动或颤动患者,应纠正酸碱平衡紊乱,去除诱发

4.心房颤动患者，服用长期抗心律失常药,预防心房颤动复发,华法林抗凝治疗4周。

第四章动脉及深静脉穿刺置管术

【适应证】

经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。

【禁忌证】

1.穿刺部位感染

2.穿刺置管处血管闭塞或严重病变。

3.其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。

【操作方法和程序】

1.基本操作方法

(1)局部消毒:采用碘伏消毒局部皮肤

(2)局部麻醉:采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉

(3)穿刺和置管。

2.动脉穿刺和置管

(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根

据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法

①穿刺点的选择:选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动

9

相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺

点应选择在股横纹下方约2cm处,股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧

带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功,且有动脉

分支,另有股静脉走行于股动脉下方,容易造成动静脉疹。

②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估

计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行

注入，以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。

③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成

30°~45°角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，

见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝,退出穿刺针,盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引

钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。

（2）经槎动脉穿刺置管

①适应证:税动脉搏动好,Ain试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重

血供及其程度。同时压迫同侧手掌的槎动脉和尺动脉30~60s,随后松开对尺动脉的压迫。松

开后10之内手掌颜色恢复正常,则该试验结果阳性,提示该侧手

掌有良好的双重血供。

更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得采用示指或拇指进行血氧饱和

度检测来代替手颜色的恢复,可持续评价挠一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱

度持续下降，则表明反应异常,不能采用经槎动脉途径。如果者需要再次经已经穿刺过的梳动

脉行介入治疗，则可行反Alin试验：同时压迫梯动脉和尺动脉后释放棱动脉以检测是存在无

症状性近端梯动脉梗阻,如果异常,则不宜选择该梯动途径再次行介入治疗。

有以下情况者更宜选择梯动脉穿刺置管:腹主动脉以下的血管病变（骼动脉、股动脉），如

严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径：；服用华法株等抗凝药物;

由于心功能差等原因想者不能长时间平卧

②禁忌证

绝对禁忌证:穿刺侧无槎动脉搏动；Allen试验阴性,提示掌弓侧支循环不良：穿刺侧存在

肾透析用的动静脉瘦管相对禁忌证:槎动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女：有大

血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治疗;不能用右槎动脉行右

位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左槎动脉行右内乳动脉的介入治疗。

③梯动脉鞘管置入技术:手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱

布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈450焦,并允许患者手臂与手腕靠近

臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予逐利多卡因浚润麻醉，注意麻醉药不宜过多，

以免影响对楼动脉搏动的触摸。

穿刺前首先摸清梯动脉的走行，选择梳动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择税骨

茎突近端1cm处。如果该部位梳动脉纤曲，应向近心端移「2cm。采用21号穿刺针进行穿刺，

进针的方向应与税动脉走行保持一致,角度为30。飞0°,可以在横动脉壁的上方直接穿刺前

10

壁或穿透梳动脉,再缓慢遐针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起

槎动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿,须按压5min或更长时间，再次穿刺需

要在前一次穿刺部位的近心端「2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直导丝,若导丝不能插

入,可能系钢丝顶在动脉的内侧壁,稍微后撒穿刺针即可,有时需将穿刺针稍微旋转,还可在直

导丝的头端做一个小J形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、梯动脉

闭塞或狭窄钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桃动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起

夹层等。在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导

丝,或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔,一旦遇到阻力,应在透视下

操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送人llcm5F或6F鞘管

（3）经肱动脉穿刺置管:碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动,在肘横线上方肱动脉

经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良Seidinger或微穿刺技术将穿

刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后,送人导丝及鞘管。一般来说,6F-8F鞘管均很容

易置入。

3.深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股

静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于

术者的经验和习惯,患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血

功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。

（1）颈内静脉穿刺置管:颈内静脉路径的优点为,a.解剖置相对固定,插管的成功率较高;B.

距右房距离短且较直,于将导管置入右房或上腔静脉;c.并发症少于锁骨下静脉穿路径。由于

右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低

于左肺尖,胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。

穿刺方法如下。

①患者取trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉

发达或颈部较短的患者,可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左

侧）；

②确定穿刺部位,必要时做好标记；

③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；

④选择穿刺径路,常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中

央径路和后侧径路。

A.中央径路：

用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动并在穿刺

时固定皮肤。

先用注射器接20~24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。

将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35°~45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，

可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。

定位成功后,将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下

11

进针,抽吸到通畅的静脉回血后,移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空

气栓塞。

经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推

出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁,

导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用

11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口.沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于

鞘管。退出导丝,用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。

如无透视帮助,置管后常规摄胸片确定鞘管位置

B.前位径路：

用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。用注射

器接小号针头(20~22G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5~L0cm,与皮肤成30°角，针

尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的

方向，在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般为4cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢

后退，调整方向后再缓慢进针。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”

C.后位径路：

定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(20~22G)定位颈内静脉,在胸锁乳突肌后缘、

锁骨上5cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方)进针,针尖向前指向胸骨上切迹,并与

矢状面和水平面成30°~45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。

定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同的方向,在持续负压吸引

下缓慢进针,深度一般不超过5~7cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向

后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。

(2)锁骨下静脉穿刺置管:锁骨下静脉是置入中心静脉导、漂浮导管及起搏电生理导管的

常用路径,此部位穿刺易于固定,对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的

位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺

充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量

避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。

①患者取15°~25。角头低仰卧位或平卧位,头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分

外展,必要时可去枕,将两肩胛之间垫高,或嘱患者取向后垂头仰卧位。

②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘,下至乳头水平，肩部及上臂前部均应包括在内。

此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。

③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下

12cm即为穿刺点。

④2%利多卡因局部浸润麻醉。

⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作方向指示。

⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15°~30。角，持续负压吸

引下沿锁骨下后缘缓慢进针,密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉,但未见回血，

12

则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向,重复操作。

⑦一旦有回血,应立即停止移动，固定穿刺针,拔下注射器,从流出血液的颜色和速度判断

是否为静脉血。确认后放入导引钢丝(若有X线,应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心

室内)，拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同

扩张管一并拔出，固定鞘管。

⑧肝素盐水冲洗鞘管。如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。

(3)股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容

易，严重并发症少。穿刺方法如下

①患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。

②碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖,两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功

后改穿另一侧。

③触摸股动脉搏动,在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下23cm处作为股静脉穿刺部位。

④2%利多卡因局部浸润麻醉。

⑤在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离

⑥左手示指及中指触及股动脉搏动，选用1618G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，

针尖斜面向上，以与皮肤呈30°45°角刺入皮肤,持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射

器内可觅静脉回血

⑦右手撤走注射器,左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸

入。

⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操

作,必要时在X线下观察导丝位置,通常需将导丝送入15cm以上。

⑨撤出穿刺针,沿导丝送入鞘管,注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米,鞘管到位后，

将导丝及扩张管一并退出。

10肝素盐水抽吸、冲洗鞘管

【并发症与防治】

1.动脉穿刺的并发症由于所选择的动脉穿刺路径不同各种血管并发症的种类及发生概率

不尽相同，主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘦、动脉夹层或夹

层动脉瘤、动脉闭塞等。

(1)出血与血肿

①原因

反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血;穿刺点过高导致

术后压追止血困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗此严重时可出现腹膜后血肿；拔出动脉

鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动;肝素用量过大。

②预防

严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺;严格掌握肝素

用量;正确的压迫止血方法;叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早

13

下床,密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀

③处理：

穿刺局部出血,应立即给予压迫止血,并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗,

促进血肿吸收;监测患者血压、血红蛋白，根据情况绘予补液、输血、升压药物;必要时借助超

声检查判断出血部位,是否有活动出血。若出血加重,考虑外科。

(2)感染:穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，手术或介入处理。

重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征

①预防:严格的皮肤消毒及无菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。

②处理:轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，口服或静脉使用抗生素。出现菌血

症时应根据血培养结果选择敏感抗生素，必要时外科手术治疗。

(3)血管损伤。

①动脉夹层：多见于股动脉、骼动脉及腹主动脉,在X线透视下,沿血管壁有造影剂滞留

A.原因：

患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变;骼动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时

动作粗暴。

B.预防

术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价,对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与

程度;动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅活再送入导丝;推送导丝过程中，动作

轻柔，如遇阻力,切忌盲目用力，应选择带亲水涂层的超滑导丝，在X线透视下缓慢推送导丝,

导丝通过扭曲、狭窄的病变后，沿导丝缓慢送入动脉鞘管，强尽可能选择小鞘管;对于严重狭

窄、扭曲的骼动脉、腹主动脉，应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。

C.处理：

动脉夹层一经确诊,需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，视病情决定内科保守治疗

抑或外科手术治疗；一般夹层不影响肢体供血可不处理;严重夹层可行支架置入术或外科手术

治疗。

②血管破裂:包括动脉主支(倍动脉、腹主动脉)及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔

内出血及血肿，严重时哥导致失血性休克。

A.原因:

动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲；操作动作粗暴。

B.预防：

术前对穿刺血管的认真、仔细评价;穿刺方法准确、规范定要在穿刺针尾部回血好时再送

入导丝,推送导丝过程中遇到阻力,应在X线透视下,缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑

导丝;尽可能选择小直径鞘管。

C.处理：

密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，必要时给予补液、输血及升压药物;分支血管破

裂、出血可采用栓塞、封堵的方法;大的血管破裂则须外科手术治疗。

14

③假性动脉瘤:血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液嘲管腔流入血肿腔内，舒张

期皿液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块,听诊可以闻及明显的血管杂音,

血管超声多普勒检查可以确诊。

A.原因:

穿刺不当;压迫止血不当;动脉鞘过大,造成穿刺口过大

B.预防：

准确、规范的股动脉穿刺；正确的止血方法。

C.处理

在超声多普勒指导下,用手或血管压迫器压迫股动脉破口（瘤颈部），若超声提示无血液流

动信号，加压包扎24~48h瘤腔内注射凝血酶等促凝物质:外科手术治疗。

④动静脉矮：由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天

内出现,穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通

道。

A.原因：

穿刺点过低,股动、静脉同时被穿透:导引钢丝送入动脉过短，送入动脉鞘时，鞘芯穿透动

静脉管壁

B.预防：

准确、规范的股动脉穿刺。

C.处理

损伤较小的动静脉瘦,可在超声指导下压迫,效果不确定损伤大的动静脉瘦须外科手术治

疗。

⑤血管闭塞：多发生于经税动脉及肱动脉穿刺置管,动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位

远端动脉搏动消失,超声多普勒检查可以确诊。

A.原因：

穿刺血管过于细小;术后加压包扎过紧或时间过长。

B.处理:部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现

远端肢体缺血情况,须外科手术治疗。

⑥血栓和栓塞：

A.原因：

穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，会导致穿剩针内、导丝及鞘管表面

形成血栓,血栓脱落后会随血流到达远端动脉:在送人导丝及鞘管的过程中，由于操作方法不

当，动作过于粗暴，或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲，使得血管内膜的粥样斑块脱

落，引起远端动脉的栓塞:卧床时间过长,或加压包扎过紧、时间过长，导致深静脉内血栓形成，

血栓脱落引起肺栓塞。

B.预防：

术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价:穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管：

15

穿刺方法正确、规范，手法轻柔，在送导丝有阻力时，应选择超滑导丝在X线透视下操作;避免

加压包扎过紧、时间过长;嘱患者尽早下床活动;高危患者预防应用抗凝药物。

C.处理：一般小动脉栓塞不须特殊处理;深静脉血栓形成应积极抗凝治疗,避免发生肺栓

塞,如发生肺栓塞时,应视病情采取相应紧急抢救措施。

2.深静脉穿刺的并发症

由于所选择路径不同,深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血

与血肿、感染、血管损伤、血气胸血栓与栓塞

(1)出血与血肿：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺,导致血管分支或周围组织毛细血管损

伤,误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉,或患者存在凝血功能障碍,会导致局部

出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经,预防的关键在于正确、规范的操作方法,力争一

次穿刺成功，避兔多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血

肿则须外科切开引流。

(2)感染:可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过

程中严格的无菌操作

(3)血管损伤：

①血管破裂:不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液

及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术

前对血容量认真评估,仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色,必要时X线透视下证实导丝在静

脉系统内，再置入鞘管。

②动静脉瘦:见动脉穿刺并发症。

(4)血栓及栓塞：当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静

脉血栓形成，肺栓塞发生率明显增高,应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓

形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，出现肺栓

塞时应视病情给予相应紧急治疗。

第五章心导管检查与心血管造影

第一节左心导管检查及造影

【原理】

利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测

定。

【适应证】

用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗(如手术适应证和治疗方式的选择)。

16

1.瓣膜性心脏疾病

2.心肌病(肥厚型心肌病,扩张型心肌病，限制型心肌病)。

3.某些先天性心脏病

4.冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

5.心脏及某些脏器肿瘤。

【相对禁忌证】

1.急性感染期间。

2.急性或亚急性细菌性心内膜炎。

3.严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林,进行难以

压迫部位血管穿刺。

4.未控制的严重心律失常、电解质紊乱。

5.严重肝、肾功能损害慎行右心造影。

6.未控制的严重心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管

造影。

7.严重的外周动脉疾病

8.未控制的严重高血压。

【操作方法及程序】

1.术前准备

(1)向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署知情

同意书。

(2)药品：消毒用碘伏,现利多卡因、肝素盐水、造影剂及抢救药品。

(3)动脉穿刺针和扩张器鞘管套装,左心导管、指引导丝高压注射装置。

(4)心脏监护仪,多导生理记录仪,除颤器，临时起搏系统,气管插管,辅助通气设备。

2.手术方法

(1)血管入路:多采用经股动脉,也可采用经检动脉或肱动脉等途径。

(2)Seidinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管,可酌情给予肝素2000^3000,高凝状态或操作

时间延长,可追加肝素。经常抽吸鞘管，观察有无血栓阻塞。

(3)在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进

行左心室造影、主动脉或周围动脉造影(选择性或非选择性)。左心室造影、主动脉造影通常

选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。

(4)根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，

并可记录连续压力曲线及压力阶差

(5)根据诊断需要抽取不同部位血样,测定血氧含量和氧饱和度等

(6)检查结束后,拔出鞘管,局部压迫止血,通常需要压迫1525min,加压包扎。注意穿刺动

脉的末梢供血状态。

3.术后处理

17

(1)对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10~24h,沙袋压迫6ho24h内严密观察患者

的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

(2)鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱

4.并发症及处理

(1)心律失常:常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常,应尽快调整导管位置

或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。

(2)急性肺水肿或心力衰竭加重:应终止检查并立即给予以抢救治疗(如静脉注射吗啡、吠

塞米等)。

(3)心脏穿孔:应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速

补液,密切观察。若破口较大,血液动力学不能稳定应紧急外科修补。

(4)栓塞:包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后

果差异很大,最严重的栓塞是脑动脉栓塞及冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔,严格按规范进行,

对于高危患者充分抗凝。一旦发生,可根据具体情况相应处理。

(5)与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低

渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉明)，肾功能不全者酌情补

足体液对于严重过敏者应使用肾上腺素,并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可

给予利尿药。

(6)与血管穿刺相关的并发症:见第九章

(7)导管打结或断裂:应在X线透视下操作导管,避免盲目旋转导管。

【结果判断与临床意义】

1.左心检查

(1)左心室和主动脉造影:评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动,

有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间隔缺损

等。

有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变,某些先天性心脏病和瓣膜病,主动脉及周围动脉疾

病。

(2)左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力曲线有助于评价左心室收缩及舒张功能,

测量左心室心尖部一左心室流出道一主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主

动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等

2.周围动脉检查

(1)周围动脉造影:确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。

(2)临床意义:诊断周围动脉疾病:评价动脉狭窄程度寻找出血原因和部位;肿物定位及指

导栓塞治疗。

【注意事项】

1.对肾功能不全患者,应用非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，

术前后给予水化治疗,必要时利尿治疗。

18

2.心功能衰竭应减少造影剂用量,注意利尿,并尽可能在稳定后进行检查。

3.过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射,造影前静注地塞米松5~10mg。对有

严重碘过敏者(如发生过敏性休克,喉头水肿等)，不再行导管造影检查

4.术前、术中及术后均应注意控制血压。

第二节选择性冠状动脉造影术

【原理】

冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。

【适应证】

1.临床怀疑冠心病者,为明确诊断。

2.临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式(如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或

药物治疗)。

3.急性心肌梗死,须急诊介入治疗或外科手术治疗者

4.血管重建术后疗效随访

5.心脏外科手术前，了解冠状动脉情

6.特殊职业者

【禁忌证】

1.除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外,无绝

对禁总证

相对禁忌证主要有以下几种

(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；

(2)未控制的严重心律失常；

(3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒；

(4)未控制的高血压；

(5)急性脑卒中

(6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病

(7)急性心肌炎；

(8)主动脉瓣心内膜炎

(9)活动性出血或严重出血向；

(10)正在口服抗凝药(如华法林)者；

(11)急性心肌梗死无上述适应证者；

(12)严重碘造影剂过敏；

(13)严重肾功能衰竭和(或)无尿,除非已准备透析治疗一清除造影剂和体内过多的液体,

否则不宜进行造影。

19

【操作方法及程序】

1.术前准备

(1)向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症,签署手术

同意书。

(2)药品：消毒用碘伏,现利多卡因,肝素盐水,造影剂及抢救药品。

(3)动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左冠状动脉造影导管和右冠状动脉造影导管，常用

Judkins、Amplatz型导管及共用型导管等,指引导丝。

(4)三联三通板,压力套装,注射器。

(5)心电监护仪,除颤器，临时起搏系统,气管插管,辅助通气设备。

2.手术方法

(1)血管入路:可采用股动脉、槎动脉或肱动脉等入路。

(2)Seidinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2003000,高凝状态或操作

时闯延长(超过lh),需追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓阻塞。

(3)在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以免在不知情

的状态下进入冠状动脉。导管到位后取出导丝,排除空气,连接三联三通,观察压力曲线,确认

压力曲线显示良好。

(4)通常先行左冠状动脉造影,一般取正位或左前斜位,将左冠造影导管沿主动脉壁向下

滑行至左冠窦内，多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应先确认压力曲线无异常变

化,再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适(避免过深或导管尖端过度顶壁)。若未进入左

冠脉,则轻微旋转配合提送导管使之进入。确认导管位置合适后,转动C形臂，以多种体位造影

观察左冠状动脉。常用体位包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。

(5)右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向下送至右冠状

窦内，顺钟向旋转导管,观察压力及导管跳动，结合注射造影剂以判断导管是否进入右冠状动

脉口。确认导管位置合适后，转动C形臂，以多种体位造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜

位及右前斜位。

(6)检查结束后，拔出动脉鞘管,局部压迫止血，通常要压迫15~25min,加压包扎。可酌情

使用血管闭合装置

(7)经梳动脉行左冠状动脉造影可以选择Juakins左(孔L)或Amplatz左型导管(AL)。

AL比较容易操纵,可以在导丝的引导下进入左冠窦内，边逆钟向转动导管,边推送导管,使之接

近左冠状动脉口，然后顺时针扭动导管,一般情况下导管会自动跳入左冠状动脉口。如果过深,

可以再逆时针转动使导管头从左主干内后退。右冠状动脉造影可以选用多用途导管，Judkins

右(AR)或AL导管。AL导管也可以在做完左冠状动脉后转过来做右冠状动脉，一根导管做两个

冠状动脉,不用交换导管。近年来专门设计的左右冠状动脉共用型导管,也广泛应用，用一根导

管完成左、右冠状动脉造影。

3.术后处理同左心导管检查。

并发症及处理

20

(1)心律失常:常见有心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏等,与冠状动脉内注射造影剂有

关,多为一过性,可嘱患者咳嗽，以加快心律恢复。少数缓慢性心律失常患者须用阿托品,甚

至起搏治疗。严重的心律失常包括室性心动过速、心室颤动，多与导管嵌顿冠状动脉有关。应

尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或立即电复

律治疗除颤。

(2)急性肺水肿或心力衰竭加重:应终止检查并立即抢救。

(3)猝死:猝死通常与左主干急性闭塞有关，应尽量避免导管操作嵌入或伤左主干,一旦发

生,应在心肺复苏的同时进行紧急血管重建治疗。

(4)心肌梗死:心肌梗死主要是因为血栓或斑块脱落入冠

状动脉或导管损伤冠脉,阻塞较大的冠状动脉或分支所致,也可

发生于冠状动脉严重狭窄的患者。根据阻塞的血管不同及临床表现,考虑保守或紧急血管重建

治疗。

(5)栓塞:包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后

果有差异,最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。为预防其发生,应注意将导管内及三

联三通和接头处的气泡全部排尽:操作应尽量轻柔,严格按照规范,对于高危患者应充分抗凝。

一旦发生,可根据具体情况相应处理。

(6)冠状动脉夹层,较易发生在右冠状动脉。

(7)冠状动脉痉挛。

(8)与导管、造影剂和血管穿刺相关的并发症见右心导管检查。

【结果判断与临床意义】

1.结果判断

(1)通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄250%将影响血流储备，为有临床意

义的病变。LAD、Lex和rCA病变狭窄N70%、左主干病变狭窄250%被归为严重病变。

(2)根据病变的狭窄程度、部位、长度、成角、偏心、钙化、溃疡、血栓、扩张性病变或

动脉瘤、分支受累以及病变近段血管弯曲度确定病变类型。

(3)根据病变的数量和分布确定冠状动脉疾病严重的程度。

2.临床意义①确定诊断;②指导治疗;③评价疗效。

【注意事项】

选择性冠状动脉造影风险相对较高,应严格掌握适应证，做好术前准备,规范操作过程，做

好术后处理。

第三节血管内超声检查

【原理】

21

VALCANO公司的IVUS导管为相控阵型，其顶端环形安置有32、64超声换能器，没有旋转

的部分，沿指引导丝送入冠脉内，接收到反射信号后传入图像处理系统，经处理后在荧光屏

上实时显示所显像结构的图像。

【适应证】

1.诊断方面的应用：IVUS图像可提供较精确的定性和定量诊断。

1）早期病变的检出：冠脉造影检出早期病变的能力有限，而IVUS能在看似正常的部位

检出早期的内膜增厚和斑块形成。当造影结果不能解释临床症状时，如造影无明显狭窄的急

性冠脉综合征等，应对临床怀疑的罪犯血管进行IVUS检查，常能识别发病原因，避免误诊和

漏诊。IVUS也可用于鉴别血管的痉挛和斑块。

2）造影无法正确判断或临界病变：由于造影剂充盈或投照角度的影响，冠状动脉造影常

不能对开口或分叉部位的病变做出正确的判断，而IVUS不受投照位置的影响，IVUS导管可

分别送入不同的分支血管，能准确判断病变累及的程度和范围；IVUS对临界病变的性质和狭

窄程度的判断可为临床治疗决策的制定提供重要的参考。

3）不稳定性（易损性）斑块的检出：不稳定斑块破裂引发血栓形成是急性冠脉综合征的

主要发病机理。由于易损斑块破裂前所致的管腔狭窄程度常并不严重，斑块破裂的IVUS表现

包括内膜的完整性遭到破坏，斑块内容物溢出可在斑块内留下无回声的空腔，此空腔可被造

影剂充填，也可表现为表面不规则的溃疡，可有不同程度的血栓形成，有分层现象。

4）斑块进展、消退的研究：利用IVUS的三维重建图像可定量测定斑块容积，并根据与

邻近结构如分支血管等关系进行定位，从而可用于定量研究病变的进展和消退。

5）移植心脏血管病：对这些病人进行导管检查时常规进行IVUS检查，可以检出病变并

确定其严重程度，指导临床预后的判断和治疗。

6）主动脉疾病：发生主动脉夹层破裂时，可利用血管内超声评估主动脉夹层情况和破口

位置以及和重要分支血管的关系，从而指导治疗。

7）评估慢性肺栓塞病变：超声导管可送至肺血管分支，评价肺动脉的血栓性病变。

2.在介入治疗中的应用：IVUS通过对病变IVUS通过对病变程度、性质、累及范围的精

确判断，可用于指导介人治疗的过程，帮助监测并发症。指导介人治疗过程是IVUS的主要应

用价值。

1）确定班块性质和范围以帮助治疗方法的选择：IVUS对病变性质的判断对于指导治疗方

案的选择是非常重要的，对分叉病变主支和分支血管病变累及范围的精确判断可用于指导手

术方案的确定。IVUS可对管腔直径、狭窄程度、“正常”参考血管的直径和介人后管腔直径

能增加的程度作出正确的判断，指导选择更合适的器械。IVUS指导对成功进行左主干病变的

介人治疗尤其重要。

2）研究介人治疗扩大管腔的机制：IVUS可以直接观察到病变在介人治疗后形态所发生的

改变，可用于研究介人治疗后管腔扩大的机制。

3）指导介人治疗：支架植入术是目前临床应用最多的介入治疗技术，由于造影剂可充填

入支架和管壁之间的间歇，故造影无法识别支架贴璧不良。支架植入理想的IVUS标准包括：

22

①支架贴壁良好;②支架内最小横截面积（CSA）与正常参照血管CSA（支架近端与远端CSA的平

均值）之比＞0.8;③对称指数（支架内最小直径与最大直径之比）＞0.7。IVUS也可用于指导定向

旋切过程，避免过度切割导致血管穿孔等并发症的发生。慢性闭塞性病变介入治疗过程中，

IVUS可帮助确定导丝的位置是否位于血管的真腔。

4）并发症的监测：包括球囊扩张后夹层、晚期贴壁不良、支架内再狭窄的评价、支架断

裂等。

【操作方法】

将IVUS导管送人检查部位的操作过程类同于PCI球囊或支架的操作过程。一般选6F及

以上直径指引导管，沿0.014英寸指引导丝将IVUS导管送至需进行检查的病变部位远端，常

采用从病变远端往近端以一定的速度连续回撤导管的方法进行显像，然后对感兴趣的部位再

进行重点检查。相控阵型导管则在送人冠脉前（导管送出指引导管口处）需去除导管周围的环

晕伪像。检查时需要回撤整个导管，需要注意固定指引导丝的位置以避免指引导丝随IVUS导

管同时回撤。IVUS导管的回撤方法包括手动和自动两种。自动回撒方式是进行三维重建所必

需的。图像存储在光盘上以供事后脱机分析、回放和储存。开始检查前需在图像处理系统中

详细记录患者的信息，并标明所检查的血管名称以及治疗情况（如球囊扩张后，植人支架后

等）。

操作过程中的注意事项：由于IVUS导管本身有一定的直径，在冠脉病变狭窄严重时会明

显加重或诱发心肌缺血，导管的机械刺激还可能诱发冠状动脉痉挛，影响测量的正确性，因

此在送人导管前需要在冠状动脉内注射硝酸甘油（200Pg）,检查过程中监测患者的动脉压力、

心电图和症状等，尤其在主干或开口部位严重病变时需要控制检查时间，防止冠脉堵塞造成

严重后果。

第四节冠状动脉压力测量和分流流量储备

【原理】

冠状动脉内血流速度或流量可准确反映心肌获得的血