医院培训课件：《基于医院感染防控的安全注射》

感.动中国基层医院感染防控培训项目系列课程之基于医院感染防控的安全注射二一什么是安全注射为什么要安全注射三如何实现安全注射内容提要二一三什么是安全注射非安全注射的危害如何实现安全注射注射，临床实践中必不可少的基础措施

一什么是安全注射概念：措施与种类采用注射器等医疗器械将液体或气体注入体内，达到诊断、治疗等目的

的过程和方法WHO安全注射操作手册定义的注射，不仅包括肌内注射、皮内注射、

皮下注射、静脉输液或注射、牙科注射；还包括使用注射器的其他操作

（如采血和各类穿刺等操作）性质：有创操作，范围广泛注射抽血+穿刺针采血导管置入各种穿刺介入诊疗技术InjectionSafetyAideMemoire,WHO,2000临床最常见的诊疗行为，治疗量大据估算全球总注射量160亿次/年医疗机构中56%的患者接受过至少1次注射人均注射量3.4次/人/年，90%为注射治疗我国临床注射治疗量巨大人均输液8瓶/年（2009）WHO全球安全注射网络安全注射及相关操作手册i2010

一什么是安全注射临床实践中数量最大的侵入性操作注射，为的是治病，而非致病

一什么是安全注射安全注射对接受注射者无害对实施注射的医护人员不带来任

何可避免的危险注射的废弃物不对社会造成危害【来源】WHO全球安全注射网络安全注射及相关操作手册i2010标准预防是医院感染防控的基石，安全注射是标准预防重要且基本的组成①违规重复使用一次性注射器具；②可重复使用注射器具消毒灭菌不合格和/或使用不规范；③违规共用注射器具和/或注射用药液；临床注射行为不规范，无菌技术操作和/或标准预防措施执行不到位；④对使用后注射器具的处置不当，随意丢弃或未置入规范的盛装容器内；⑤针对医务人员和社会公众的关于合理注射（主要是减少不必要的注射）、安全注射的宣传教育和指导监督不足等。安全注射的主要问题非安全注射-患者安全①使用过期药物——2010年河北保定某医院因使用过期溶媒导致接受注射者感染偶发分枝杆菌；②共用针具——2010年河南驻马店某结核防治机构因为在校小学生做皮试时多人共用针管导致HCV感染聚集；2011年安徽涡阳因为多名患者注射时未更换针头针管引发HCV感染聚集性事件；2012年广东紫金某医疗机构因未按规定使用一次性注射器导致出现383例HCV疑似感染；③违反注射规范和操作规程——2013年辽宁丹东某门诊部因违反注射诊疗规范和操作规程造成99名接受注射治疗者感染HCV。非安全注射-职业安全1000名医务人员/年：1032次100床位/年：121.3次中国每年发生3824118例

（1032÷1000×3705541）远远高于美国（384325）调研结果——中国锐器伤发生率高护理人员发生针刺伤多与非安全注射行为有关处理医疗废物移除静脉针具输液前准备针具回套动/静脉采血非安全注射-职业安全

一什么是安全注射

以医疗机构的视角，按风险来源审视

外部输入风险注射用器具、药品、材料等的产品质量非正确使用信息非合理用药习惯

内部衍生风险注射的“过度”与“滥用”（理念、制度）非正确的注射（行为、制度）未达标的消毒灭菌（管理、制度）被相对忽视了的职业暴露（理念、行为、管理、制度）不被关注的医疗废物管理（理念、行为、管理、制度）注射风险，无时无处不在，防不胜防

一什么是安全注射关键风险传染/感染性疾病的注射途径传播高危群体患者——接受诊疗获得性医院/医源性感染医务人员——实施诊疗+职业暴露获得性医院/医源性感染非医非患接触者——非直接接触注射风险因素获得性感染高危时段前处理——器具、用品和局部环境等准备；溶药与配液穿刺——标准操作（环境、手卫生、注射部位消毒、规范作业术）输注/抽吸——推(灌、加)注、抽吸和更换等的时间、过程和方式等后处理——锐器分离、注射产生医疗废物的处理等基于医院感染防控视角的安全注射关注

一什么是安全注射器具不规范的复用、共用不规范的清洗消毒灭菌药液/溶液不规范的贮存保管启用不规范的复用、共用执行主体/行为意识淡漠侥幸心理行为随意风险千条线，聚焦一根针

一什么是安全注射安全注射，核心在于阻断传播途径污染的注射器具/药液易感人员感染/传染源非规范的注射相关操作

污染至感染的演变清洁/无菌用品环境…污染不规范操作…污染传导感染传播当前安全注射风险新特点相对于注射具体操作中存在的风险，临床注射/穿刺应用过多、过度的倾向更值得警惕相对于对患者注射安全的重视，医务人员因职业暴露导致医院感染的风险更引人关注相对于穿刺、输注风险因受到普遍重视而减低，注射前、

后处理过程中存在的风险对安全注射的影响越来越大相对于为达成安全注射目标而对更先进注射用具和技术的偏好，现实实践并未能保证注射安全的实现

一什么是安全注射

一什么是安全注射WHO为确保在全球范围内安全合理地进行注射，

制定四个目标规范安全合理进行注射的国家政策和计划确保注射器材的质量和安全促进安全注射操作及设备的公平分配和普及做到适当、合理、经济的注射WHO为安全合理注射设定的目标二一三什么是安全注射非安全注射的危害如何实现安全注射

二非安全注射的危害非安全注射:健康保健相关感染重要途径因为注射不可避免，所以，注射相关感染防控至关重要注射相关血传性疾病感染/传播注射部位感染注射执行者职业暴露除注射执行者外的注射器具接触者暴露尤其是，非疾病诊疗性注射的应用越来越普遍和广泛非安全注射的危害(1)病原微生物传播导致的疾病病原微生物（细菌、病毒、真菌和寄生虫等）传播超过40种病原体可以通过血液传播，其中主要包括HBV、HCV、HIV等增大预防血液传播性疾病的负担一般潜伏期长且隐蔽，影响诊疗的及时性、准确性和有效性

二非安全注射的危害对接受注射者的主要损害感染性疾病血源性病原体感染，主要是HBV、HCV、HIV其他微生物感染，包括菌血症、局部脓肿或炎症等非感染性疾病注射部位疼痛、淤血、硬结，以及输液反应等不适WHO研究数据在2010年，估计多达170万人由于不安全注射感染乙肝病毒，多达31.5万人感染了丙型肝炎病毒，多达33800人感染了艾滋病病，使用同一注射器或针头为多人注射助长了传染病的传播

——（/qwfb/150227/4582162.html；39健康网/）非安全注射的危害(2)

二非安全注射的危害非安全注射的危害(3)对实施注射者的主要损害职业暴露针刺伤其他职业暴露医务人员感染相关职业暴露危害巨大WHO(2003)年数据，全球3500百万医护人员中，每年约300万人有经由皮肤的血源性病原体暴露经历；200万有HBV暴露经历；90万有HCV暴露经历；17万有HIV暴露经历4.4%HIV感染和39%HBV、HCV感染(什么意思？感染率？)未接受暴露后预防(PEP)的医护人员，针刺伤后感染HBV的风险为23-62%，感染HCV的风险为0-7%

二非安全注射的危害

2018年3月，美国明尼苏达州的一名护士被爆出用相同针筒向多名病人注射，致使多达161名患者面临感染艾滋病或肝炎的风险

2017年12月16日晚韩国梨花女大木洞医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例

2017年1月，国内某中医院因复发性流产接受封闭抗体治疗（从丈夫静脉血提取淋巴细胞给复发性流产配偶皮内注射），导致5例女性感染HIV，其中2人为孕妇。原因系进行血液标本细胞收集操作时因吸管数量不够，部分标本处理重复使用吸管非安全注射导致的医院感染暴发(1)

二非安全注射的危害国内与注射相关的感染暴发事件(官方发布)——思考：究竟是发生率低，还是监测能力不足？时间事件1996年1996年上半年常德市多个卫生院、私人诊所因使用劣质注射器导致46名病人出现臀部感染1996年1998年8月福建省某卫生防疫站报道消毒失败导致偶发分枝杆菌暴发感染的调查1998年1998年11月福建南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例注射部位分支杆菌感染事件2011年2011年下半年温州15人因针灸感染分支杆菌事件2013年2013年1月辽宁省东港某门诊部99人接受治疗静脉曲张感染丙肝事件2017年2017年2月浙江省某院一技术人员违规操作致5名治疗者感染艾滋病事件非安全注射导致的医院感染暴发(2)

二非安全注射的危害时间地点风险环节结果2010年保定使用过期溶媒注射感染偶发分枝杆菌2010年哈尔滨输注过期“肌苷葡萄糖注射液”无2010年河南多名学生皮试共用针管无2010年广东未使用一次性注射器丙肝聚集性事件2011年安徽共用注射器丙肝聚集性事件非安全注射导致的医院感染暴发(3)国内与注射相关的感染暴发事件(文献报道)——思考：文献报道的暴发很少，原因何在？

二非安全注射的危害一二三什么是安全注射非安全注射的危害如何实现安全注射注射操作全流程各环节相关感染风险导致接受注射者感染的常见非安全注射风险(非规范的)注射器具用品的复用、共用注射(药)液污染及/或共用血糖监测设备、器具污染非规范的操作行为——每个环节的每项操作/处理不当均可

导致不安全注射的发生

三如何实现安全注射前处理：器具、用品、药液，以及局部环境等准备穿刺：规范的作业术(无菌操作)、标准预防输注/抽吸：规范的作业术(无菌操作)、标准预防后处理：注射后产生医疗废弃物的处理确保对接受注射者无害(1)

三如何实现安全注射对接受注射者的损害源自何处注射的滥用不规范的无菌技术及消毒隔离不正确的用药一次性使用及可复用物品不规范使用，“一人一针一管”不落实不合格的药物配制及注射环境导致患者伤害的不安全实践使用单个注射器（具有或不具有相同的针）将药物注射给多个患者；使用用过的注射器（具有或不具有相同的针）重新插入同一个药瓶或溶液容器（例如生理盐水袋）以补充针对单个患者的额外药物，然后将该小药瓶或溶液容器用于随后另外的患者；在几近污染的供应品或设备附近准备药物；当放置导管或将材料注射到硬膜外或硬膜下腔（例如，在脊髓造影，硬膜外或脊髓麻醉期间）不佩戴面罩（例如手术口罩）ZIDiseases.Guidetoinfectionpreventionforoutpatientsettings-minimumexpectationsforsafecare[M].CrossInfection,2013.确保对接受注射者无害(2)确保药品无菌状态(无菌药液)规范配置清洁环境净化操作台集中配置规范储存按照药品说明储存剩余药品规范处置规范配制(溶药、抽吸)每次进入药瓶的针、注射器均为新无菌、一次性使用规范消毒瓶塞和安瓿不共用药液胰岛素、肝素液、生理盐水、对比剂等

三如何实现安全注射严禁注射器、针头、延长管复用/共用始终保持注射针具的无菌每次/针/穿刺、置入或采血：一人一针一管一次使用血糖仪一用一消毒不要共用采血笔/使用一次性采血针严格无菌操作手卫生；减少操作中手在不同清洁级别界面间频繁而重复切换医用外科口罩无菌/清洁手套置管操作（外周静脉置管除外）采取最大无菌屏障超声引导应使用无菌耦合剂等规范皮肤消毒消毒范围消毒剂作用时间、待干消毒后不要用手触碰消毒后皮肤等确保对接受注射者无害(3)

三如何实现安全注射药液准备环节主要风险防控药液生产环节2012-2013年，美国曾发生的跨州真菌感染暴发事件，涉及20个州，749例患者感染，其中64例患者(8%)死亡，是迄今为止在美国最大规模的医院感染暴发事件；调查表明，多个批次未开封的甲强龙中检出真菌，在药液生产环节即受到了污染，造成此次区域性感染暴发药液配置环节2012年杜克大学医院发生一起洋葱伯克霍尔德菌血流感染暴发事件，调查表明感染暴发原因是护士在配药步骤之间没有更换手套，导致芬太尼在配置过程中受到了污染，造成此次医疗机构大规模感染暴发药液储存环节1997-1998年，重庆某工厂医院86名注射青霉素G的患者发生注射部位脓肿感染，培养结果为龟分支杆菌。调查表明，系因存放于地下室潮湿地面的注射用药品包装破损，药瓶散落，药品可能被泥土污染，增加了操作过程污染，增加了无菌操作的难度

三如何实现安全注射注射器重复使用/药液共用风险防控(1)注射器复用2013年，辽宁丹东某门诊部120名接受微创介入溶栓通脉疗法(通过向静脉内注射药物)治疗静脉曲张的患者中，98名因此感染丙肝病毒。调查显示，系实施注射者使用已接触过患者的一次性注射器抽取生理盐水(多人共用)和配制治疗用药，并将配制药物用于为不同患者进行注射治疗药液共用美国某三级医院发生疟疾院内感染事件，原因为院方共用生理盐水冲洗分别用于为患者A(疟疾患者)和患者B进行注射的注射器，导致B发生疟疾感染。调查指出，此种操作一是增加了药液污染的风险（通过注射器、环境、医疗器械、手等），尤其放置于患者区域；二是药液开启后或建立连接通路后，随着暴露时间的延长，会增加污染的风险

三如何实现安全注射JainSK,

PersaudD,

PerlTM,etal.Nosocomial

malaria

and

saline

flush.EmergInfectDis.

2005Jul;11(7):1097-9.美国一项针对临床医生注射行为的

调查结果显示52％的住院医师会从一个多剂量药瓶

抽吸药物给另一个病人使用15.1%的医生为同一个病人进行治疗

时，会重复使用注射器从多剂量药

中抽吸药液，其中6.5%的医生会保存

余下的药液给另一个病人使用6%的医生总是或经常将单剂量药物/

药瓶用于1个以上病人

三如何实现安全注射注射器重复使用/药液共用风险防控(2)华盛顿医学中心血管内置管模拟教学中心单剂量-预冲式冲洗器上海市91所二级甲等以上综合医院856个科室注射器具及药液共用情况调查上海市91所医院注射器具及药液共用调查，高晓东，中华医院感染学杂志2016，第26（11）：2617

三如何实现安全注射结论病区存在大量多剂量药液共用现象：皮内试验、胰岛素、冲管液、造影剂、肉毒素药液造影剂高压注射器共用现象突出，价格较贵，重复使用现象普遍注射器重复使用/药液共用风险防控(3)正确理解“一人一针一管一用一丢弃”(1)一针,一注射器,只用一次Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html

三如何实现安全注射疑问1：为多人注射时可否只换针头不换针管

(注射器不回抽)

？不可以，虽然只推药，但是仍然会有少量血液污染针管疑问2：对于同一接受注射者，注射器和针头可重复使用多少

次(例如一个部位或多个部位需要多次注射)？最安全的操作：一人一针一管一次操作，可以最大限度降低

药液污染，预防交叉传播

三如何实现安全注射正确理解“一人一针一管一用一丢弃”(2)Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html引进“人才”折戟在丙肝高发区！120人接受大隐静脉曲张介入治疗，开诊99天，99人感染丙肝注射装置内的液体流向连接管路内切面形成漩涡—反流并非平行推进连接管路两侧的压力差具有不确定性---液体流向不受主观控制0%5%10%15%20%25%30%35%0.30%3%30%乙肝病毒丙肝病毒HIV病毒**SimonsenetalWHObulletin77,1999医护人员针刺伤所面临的危胁微量、痕量即可感染疑问3：对于同一接受注射者，可否重复使用注射器抽吸同一瓶药液，且用完后注射器和药液均丢弃？当需要额外追加一剂注射时，最安全的操作为：总是使用新

的无菌注射器和进入容器中抽吸药液，可以最大限度降低药液污染，预防交叉传播

三如何实现安全注射正确理解“一人一针一管一用一丢弃”(3)Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html疑问4：使用一个注射器通过一个与接受注射者静脉导管连接的较长的延长管端口给药后，此注射器是否还可以用于其他接受注射者？不可以从药液容器到接受注射者导管的所有东西都是一个相

互连接的单元，所有的成分都直接或间接地暴露在接

受注射者的血液中，不能用于其他人在静脉输液管或袋内通过端口交叉的注射器也会被污

染，不能用于其他人通过距离、重力和/或正注射压力与接受注射者的静

脉导管分离，并不保证这些项目中不存在少量血液正确理解“一人一针一管一用一丢弃”(4)

三如何实现安全注射Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html疑问5：是否可以把针头留置在多剂量药瓶内用于配药/给药？不可以。把针头留置在多剂量药瓶内，因为这将提供直接污

染药品的途径疑问6：多剂量药液可以用于两名或以上的接受注射者吗？建议，多剂量药液用于一个患者；如果用于多个患者，不能

置于患者区域，因为容易被环境污染正确理解“一人一针一管一用一丢弃”(5)

三如何实现安全注射Source:CentersforDiseaseControlandPrevention,December2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html血糖监测操作感染风险防控(1)美国CDC：2008-2017年HBV感染暴发事件一半以上(15/24)通过监测血糖感染血糖监测和胰岛素注射中的感染风险共用穿刺、注射设备共用血糖仪，且未清洁消毒重复使用胰岛素笔和针头操作后未更换手套Healthcare-AssociatedHepatitisBandCOutbreaks(≥2cases)ReportedtotheCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)2008-2017

三如何实现安全注射血糖监测的感染防控(参考：美国CDC推荐意见)不共用采血笔使用一次性采血针尽可能不共用血糖仪；如共用，每次使用后应进行清洁和消毒血糖监测操作感染风险防控(2)

三如何实现安全注射确保对注射实施者无害(1)遏制注射的滥用一些国家70%的注射从医疗上来说并非必需；在发展中国家高达95%的注射为治疗性质，但其中大部分并非必要研究表明，减少不必要的注射，可以减少锐器的暴露，是预防医务人员锐器伤等职业暴露最有效的措施2002年美国护士联盟《针刺伤预防指南》、WHO《预防医务人员针刺伤》减少注射操作危险行为个人防护用品未用或者未规范使用安全注射器具未用或者未规范使用不合格的工作环境关注注射后处理阶段不必要或不规范的回套针冒患者移动不规范处理锐器徒手传递、转移、分离、二次分拣或毁型使用后的注射器和针头锐器盒或其使用不规范，锐器盒不足和放置地点不便

三如何实现安全注射我国医务人员针刺伤相关调查职业构成比：护理人员53.90%；医生21.31%；学生18.39%发生地排序：普通病房、手术室、ICU、口腔科、急诊科器具排序：注射器、头皮钢针、手术缝针、手术刀、静脉留置针操作排序：静脉注射、针头入利器盒、手术缝针、采血、回套针冒国家院感质控中心《安全注射调研报告》确保对注射实施者无害(2)

三如何实现安全注射器械残留血液量风险RISKbyamountofbloodexposureperdevice危急Critical静脉留置针采血严重Serious肌肉注射手术刀中Medium针灸血液飞溅手术器械低Low无接触肝素注射胰岛素注射极少Seldom有时Sometimes经常Often频繁Frequently针刺伤发生率FREQUENCYofNSIinhealthcaresettings

三如何实现安全注射确保对注射实施者无害(3)回套针帽是一个非常危险的动作Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关(OR=1.78，P=.016，95%CI:1.11-2.86)该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器具，其中空带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性类似针头回套针帽的操作肝素帽与头皮钢针连接、动脉血气针插入胶塞避免危险行为单手回套针帽安全器具GershonRR,PearsonJM,ShermanMF,etal.Theprevalenceandriskfactorsforpercutaneousinjuriesinregisterednursesinthehomehealthcaresector[J].AmJInfectControl,2009,37(7):525-533.

确保对注射实施者无害(4)

三如何实现安全注射安全器具(Safety-engineereddevices，SEDs)可降低风险，但最终保障安全的，还是实施注射者自身安全意识和行为规范用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计降低职业暴露的风险。锐器通过安全性设计变为没有锐器的装置或使用后屏蔽锐器即为安全器具所有可以降低污染锐器导致锐器伤风险的器具

三如何实现安全注射确保对注射实施者无害(5)确保对环境不造成损害未经规范处置进入环境的锐器，使得针刺伤会向“下游”工作人员延伸包括清洁人员、垃圾搬运者、焚烧人员以及公众人群一项研究表明，使用锐器的人中只有33%的人会将其放入专门的锐器盒中12%将其放置于空瓶子或者牛奶纸盒中46%将其重新盖上直接丢进垃圾里3.5%未盖上盖子就放进了垃圾堆中DeConinckC,FridA,GasparR,etal.Resultsandanalysisofthe2008-2009InsulinInjectionTechniqueQuestionnairesurvey.JDiabetes.2010Sep;2(3):168-79.

PhilippeKiss,MD;MercdeMeester,MD;LutgartBraeckman,MD,PhD;NeedlestickInjuriesinNursingHomes:TheProminentRoleofInsulinPens,InfectControlHospEpidemiol2008;29:1192-1194锐器过满

三如何实现安全注射发生职业暴露后的处理(HBV)医务人员感染源处理措施接种过乙肝疫苗HBsAb>10mIU/mlHBsAg(+)24小时内立即接种HBIG200mg（1支）HBsAg(-)定期追踪未接种过乙肝疫苗或接种后无反应HBsAb<10mIU/mlHBsAg(+)立即接种HBIG200mg（1支）完成乙肝疫苗接种（0、1、6月）定期追踪HBsAg(-)完成乙肝疫苗接种（0、1、6月）定期追踪

三如何实现安全注射疫苗当前尚无有效的丙肝疫苗HCV抗体检测及随访暴露于HCV抗体阳性（最好同时检测HCVRNA）感染源之后，医务人员应该进行基线HCV抗体检测暴露后4-6周有条件的可做HCVRNA检测，以早期诊断HCV感染，出现急性HCV感染后可立即治疗(也有学者认为不需要过早治疗，50%可自愈)暴露后3个月、6个月追踪检查HCV抗体和肝功能，并根据复查结果决定是否需要进行进一步检查和抗病毒治疗发生职业暴露后的处理(HCV)

三如何实现安全注射原则一：用药依据，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案原则二：用药程序，分为基本用药程序和强化用药程序基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天原则三：用药时机，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药发生职业暴露后的处理