急诊气道管理的临床决策

1、 急诊气道管理的基本原则急诊气道管理的基本原则v 优先维持通气与氧合v 快速评估再干预v 强化降阶梯预案v 简便、有效、最小创伤病人只会死于通气失败，不会死于插管失败急诊气道管理的步骤急诊气道管理的步骤 STEP1 确保通气与氧合，同时初步评估气道情况STEP2 明确气道情况，建立人工气道STEP 1 CHANNEL原则C（crash airway，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环衰竭时，不能保证基本的通气氧合，此时需按紧急气道处理紧急气道是指此时患者极易陷入缺氧状态，需建立人工气道CHANNEL原则H（hypoxia，低氧血症）l 急诊气道首先要纠正低氧血症l 自主呼吸

2、节律尚稳定：鼻导管或面罩进行氧疗l 自主呼吸不稳定或通气氧合情况不正常：球囊面罩通气CHANNEL原则紧急气道A（rtificial airway，人工气道）面罩通气分级l1级（通气顺畅）仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气l2级（轻微受阻）置入口咽/鼻咽通气单手扣面罩或单人双手托下颌紧扣面罩，即可良好通气l3级（显著受阻）以上方法无法获得良好通气，需双人加压辅助通气，能够维持氧合90%l4级（通气失败）双人加压辅助通气不能够维持氧合90%CHANNEL原则排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当20cmH20、胸廓起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则嗅物位下置入口咽/鼻

3、咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气3、4级属于紧急气道N（neck mobility，颈部活动度）需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制度、体位配合困难CHANNEL原则N（narrow，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈合），这类情况会增加气管插管的难度CHANNEL原则E（evaluation，评估）3-3-23-3-2法则n A如果能达到张口大于病人本人的3横指，提示张口可以容易纳喉镜达到气道n B如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人3横指，提示

4、下颌有足够的空间进行插管操作n C提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌出小于病人本人的2横指，提示咽部在颈的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难CHANNEL原则L（look externally，外观）观察病人有无特别的外观特征，明确是否有气管插管困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变，导致插管困难CHANNEL原则STEP 2快速诱导插管（Rapid Sequence Intubation，RSI）lPreparation准备lPreoxygenation预给氧lPretreatment诱导前给药lParalysis with induction

5、镇静肌松lPositioning with protection嗅物位lPlacement with proof判断位置lPost intubation management 插管后管理连接心电监护，建立静脉通路，吸引器，气管插管物品，氧气，药物，备用插管工具，麻醉科，外科等等RSI-preparation准备气管插管导管选择 男性：ID7.58.5 女性：ID7.07.5 小儿导管参考以下公式： 新生儿：ID=2+体重/2 婴幼儿：ID=4+年龄/4 同时应备好大一号和小一号的导管插管前给予面罩给氧，100%100%的氧浓度持续3-53-5分钟排除肺内的氮RSI-preoxygenation

6、预给氧阿托品可能对喉镜置入产生显著迷走神经反应的儿童RSI期间接受第二剂琥珀胆碱的患者，以减轻毒蕈样刺激和潜在心动过缓利多卡因有气道阻力增加风险（哮喘）或有颅内压升高风险（颅内出血）的患者在插管前2-3分钟给药，1.5mg/kg。有传导阻滞为禁忌。芬太尼减轻喉镜置入引起的交感神经反应有颅内压升高或心血管疾病可能因血压突然升高而加重的患者，镇静药使用前3分钟给药，3ug/kgRSI-pretreatment诱导前给药镇静药咪唑安定 0.1mg/kg丙泊酚 2-2.5mg/kg依托咪酯 0.3mg/kg肌松药维库溴铵 0.1mg/kg阿曲库铵 0.5mg/kgRSI-paralysis with

7、induction镇静肌松枕后垫放7-10cm7-10cm的垫枕颈部前屈操作者使头往后仰目的：使口轴线、喉轴线、咽轴线尽量处在同一水平线RSI-positioning with protection嗅物位喉镜显露分级 级 可显露会厌和声门 级 可显露会厌和部分声门 级 仅能看见会厌 级 看不到会厌l直视下导管进入声门l压胸部时，导管口有气流l听诊l透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的白雾样变化l金标准：呼末二氧化碳RSI-placement with proof判断位置固定 牙垫 气管导管 深度 吸引设定呼吸机模式镇静镇痛胸部X X线确认RSI-post intubation manag

8、ement 插管后管理常见错误 插管开始时负压接吸痰管 喉镜开始进得太深，怎么什么都看不见 以牙为支点用力挑喉镜（省劲了，不过牙没了） 没垫牙垫，就撤喉镜（非RSI下，可能咬管） 不重视气囊压力监测注意事项 插管困难或不成功时：切忌反复盲目插管暴露不清，调整头位或喉镜位置氧合下降至90%以下要及时通气 发现呼呼意料的困难插管：及时呼叫帮忙通气比插管更重要 球囊面罩有经验的医师声门上气道可视化设备有创气道困难气道的处理球囊面罩 一个重症支气管哮喘的病人，末梢氧合85%，予球囊面罩给氧，氧合维持正常，转运至监护室，途中突发氧合下降、呼之不应，这时你该怎么办？喉罩或插管型喉罩声门上气道喉管可视化技术

9、一个适应所有原则气道车管理气道车管理1.不同型号的硬性喉镜及叶片2.可视喉镜3.多个型号的气管内导管4.气管内导管引导物：硬质管芯，可视管芯，光棒等5.声门上气道：喉罩，喉管6.纤维支气管镜7.还价膜穿刺或气管切开套件.球囊面罩紧急气道评估是否为困难气道颈部活动度气道狭窄评估外观常规治疗接诊病人崩溃气道判断是否建立人工气道氧疗维持氧合正常面罩分级1-2级面罩分级3-4级是否否是其中一项阳性气管插管2次困难气道1.双人加压通气2.请求帮助3.气道车准备喉镜评估声门上气道有经验的医生可尝试直接插管有条件可选可视化设备插管后管理喉镜显露分级-级喉镜显露分级-级有创气道可视化设备均阴性失败成功成功成功

10、成功失败失败 患者，男性，45岁，体形正常，1年前因脑干出血行内科保守治疗，并行气管切开术，3月前因病情稳定，出院回疗养院，出院时已拔出气切套管。 本次因“发热2天”入急诊，入院时神志昏迷，高热39，呼吸急促，无明显咳痰，喉头可闻及大量痰鸣音，末梢氧合75%。 面罩给氧，末梢氧合98%。下一步？ 气管插管，可暴露全部声门。 送导管时阻力大。谢谢！H（hypoxia，低氧血症）l 急诊气道首先要纠正低氧血症l 自主呼吸节律尚稳定：鼻导管或面罩进行氧疗l 自主呼吸不稳定或通气氧合情况不正常：球囊面罩通气CHANNEL原则紧急气道E（evaluation，评估）3-3-23-3-2法则n A如果能达

11、到张口大于病人本人的3横指，提示张口可以容易纳喉镜达到气道n B如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人3横指，提示下颌有足够的空间进行插管操作n C提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌出小于病人本人的2横指，提示咽部在颈的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难CHANNEL原则气管插管导管选择 男性：ID7.58.5 女性：ID7.07.5 小儿导管参考以下公式： 新生儿：ID=2+体重/2 婴幼儿：ID=4+年龄/4 同时应备好大一号和小一号的导管枕后垫放7-10cm7-10cm的垫枕颈部前屈操作者使头往后仰目的：使口轴线、喉轴线、咽轴线尽量处在同一水平线RSI-positioning with protection嗅物位球囊面罩紧急气道评估是否为困难气道颈部活动