37-上海市三级综合医院评审标准

上海市三级综合医院评审标准上海市医院综合评价（评审）中心第一部分

改进医院服务管理2010年8月主要依据上海市医院综合评价（评审）中心卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发〔2010〕14号二〇一〇年二月一日卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》卫医政发〔2010〕12号二〇一〇年一月二十二日改进医院服务管理上海市医院综合评价（评审）中心—开展预约诊疗二优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动三加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四改善住院、转院、转科服务流程五医疗保险服务和价格管理六维护患者的合法权益七加强投诉管理,妥善处理医患关系框架结构上海市医院综合评价（评审）中心评审模块评审项目评审要点7个19个（其中核心项目4个）67个该部分80分，占评价标准分值8%（一）开展预约诊疗上海市医院综合评价（评审）中心预约诊疗服务提供多种方式的预约诊疗服务门诊和出院患者复诊有中长期预约举措与社区卫生服务机构建立预约转诊服务

(重点是慢病)（一）开展预约诊疗上海市医院综合评价（评审）中心预约诊疗管理预约诊疗管理组织体系，制定工作制度及流程加强对专家出诊管理特殊人群优先安排加强号源管理为开展预约诊疗服务提供必要的条件，配备相应人员和装备，预约诊疗登记信息完整、详实（二）优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动上海市医院综合评价（评审）中心优化门诊流程，落实便民措施门诊流程合理，缩短候诊时间诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务节假日门诊，方便患者就医门诊设导诊员，便民服务措施落实到位医疗服务可及、连贯开展“志愿服务在医院”活动建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务9、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。21.12.521.12.5Sunday,

December

05,

202110、市场销售中最重要的字就是“问”。17:45:4017:45:4017:4512/5/2021

5:45:40

PM11、现今，每个人都在谈论着创意，坦白讲，我害怕我们会假创意之名犯下一切过失。21.12.517:45:4017:45Dec-215-Dec-2112、在购买时，你可以用任何语言；但在销售时，你必须使用购买者的语言。17:45:4017:45:4017:45Sunday,

December

05,

202113、He

who

seize

the

right

moment,

is

the

right

man.谁把握机遇，谁就心想事成。21.12.521.12.517:45:4017:45:40December

5,202114、市场营销观念：目标市场，顾客需求，协调市场营销，通过满足消费者需求来创造利润。2021年12月5日星期日下午5时45分40秒17:45:4021.12.515、我就像一个厨师，喜欢品尝食物。如果不好吃，我就不要它。2021年12月下午5时45分21.12.517:45December

5,202116、我总是站在顾客的角度看待即将推出的产品或服务，因为我就是顾客。2021年12月5日星期日5时45分40秒17:45:405

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202117、利人为利已的根基，市场营销上老是为自己着想，而不顾及到他人，他人也不会顾及你。下午5时45分40秒下午5时45分17:45:4021.12.5上海市医院综合评价（评审）中心创建无烟医院，室内区域全面禁烟成立控烟领导小组，有制度和措施，有督查有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味有戒烟医生和戒烟咨询电话开展控烟宣传和教育医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻上海市医院综合评价（评审）中心（二）优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者上海市医院综合评价（评审）中心加强急诊绿色通道管理急诊分诊体系完善，实施分区救治绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费”为120网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者上海市医院综合评价（评审）中心★急危重症患者就诊管理首诊负责制有效分流非急危重症患者有重大突发公共事件救治预案并定期评价建立急诊重点病种紧急救治流程与规范—重点病种救治流程上墙有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位建立首诊负责制，强化科室间紧密协作保障紧急救治病人获得连贯医疗服务（四）改善住院、转院、转科服务流程上海市医院综合评价（评审）中心改善住院、转院、转科、出院服务流程有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全有便捷的急诊收入院制度出院时对患者进行康复指导及随访对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确（五）医疗保险服务和价格管理上海市医院综合评价（评审）中心医保服务管理能及时公示相关医疗保险政策、法规医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标（五）医疗保险服务和价格管理上海市医院综合评价（评审）中心价格公示和收费管理服务价格公示提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措聘请社会监督员对医药价格管理进行监督（五）医疗保险服务和价格管理上海市医院综合评价（评审）中心★费用控制管理

本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准药品总收入占医疗总收入比例不超过48%体现公立医院公益性，缓解“看病贵”（六）维护患者的合法权益上海市医院综合评价（评审）中心★患方的知情权和选择权有医患沟通制度有维护与尊重患者权益的服务规范与措施入院告知书对患者权利和义务充分告知患者对病情和医疗风险有知情权，对诊疗方案有选择权对维护患者权益进行督查并有改进措施对职工进行相关知识培训制定相应制度以确保全体职工承担维护患者合法权益的责任，患方能获得足够信息，以便对治疗方案做出选择（六）维护患者的合法权益上海市医院综合评价（评审）中心保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰有保护患者隐私的相关制度，医务人员知晓有相应措施：门诊一人一诊室，或有遮隔辅助诊疗场所有遮隔措施疾病信息及其他个人信息有保密措施尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰医务人员要理解并尊重患者对保护隐私的需要，注重人文关怀（七）加强投诉管理，妥善处理医患关系上海市医院综合评价（评审）中心★投诉管理与流程有专职部门，有投诉管理制度有重大医疗纠纷事件应急处置预案流程便捷，在规定时限内处理投诉在显著位置公布投诉渠道推进医疗纠纷“第三方”调解机制加强投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益。做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈、责任有落实（七）加强投诉管理，妥善处理医患关系上海市医院综合评价（评审）中心投诉分析和整改对投诉事件及时汇总分析，有改进投诉档案完整，可追溯医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩医疗纠纷信息按规定及时上报改进服务流程

维护患者权益

提高服务水平

体现人文关怀

提高患者满意度上海市医院综合评价（评审）中心改进医院服务管理的理念上海市三级综合医院评审标准上海市医院综合评价（评审）中心第四类指标—技术水平2010年8月制定依据上海市医院综合评价（评审）中心第四类指标技术水平制定依据：《上海市三级综合医院评审标准（2009年4月）》上海市相关专业质控中心意见考核目的及内容上海市医院综合评价（评审）中心目的：反映医院医疗技术服务能力体现上海标准特色列为差异化指标内容：一般专科重点专科重点专科上海市医院综合评价（评审）中心“重点专科”基本条件：能开展“技术标准”中所列的重点专科考核内容，其整体技术水平处于本市先进行列科主任或学科带头人具有主任医师职称重点专科同时需完成一般专科技术项目重点专科上海市医院综合评价（评审）中心考核8个重点专科，每个重点专科15分重点专科必须包括内、外、妇科＊内科至少考核心血管、呼吸、消化中的2个＊外科必须考核普外、骨科＊其他重点专科在附后26个专科中自行推荐上级行政部门批准不设置妇产科的医院该科可不列入考核一般专科上海市医院综合评价（评审）中心共考核8个一般专科，每个一般专科10分在附后26个专科中自行推荐考核方法与内容上海市医院综合评价（评审）中心考核方法：每个病种评审期内开展例数，附病案号，查3－5份相关技术病史或其它医疗文书进行评定考核内容：诊断及鉴别诊断正确诊疗方案符合规范三级查房内涵围手术期处理规范治疗结果符合预期转归根据以上考核内容，评价该项技术开展质量得出质量系数，计入考核分值每项技术项目的结果判定方法上海市医院综合评价（评审）中心近三年某一技术项目：年均完成例数≥10例，则为开展，该项满分年均少于10例，则为部分开展，该项减半扣分如未开展，则该项不得分在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独 立完成的例数比须≥50%，如低于50%则按0.5倍计算计分方法上海市医院综合评价（评审）中心统计时按每项1分计算，开展得1分，部分开展得

0.5分，未开展0分。然后将所有项目得分之和，乘以该专科的换算系数，得出该专科的分值重点专科计算公式：分子为15，分母为该专科的一般专科和重点专科的项目数之和一般专科计算公式：分子为10，分母为该专科的一般专科项目数举例：心内科考核内容上海市医院综合评价（评审）中心一般专科1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏）2、设心脏监护室（CCU）3、急性大面积心肌梗死的抢救（再灌注治疗：溶栓或PCI）4、右心导管检查及造影（可选）5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验或活动平板试验）重点专科上海市医院综合评价（评审）中心1、顽固性心律失常的诊治(标准的心内电生理检查)2、快速心律失常介入治疗（起搏与消融）3、设CCU（血液动力学监测：动态血压、腔内压测定）4、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊扩张）+支架植入5、冠状动脉造影术6、冠状动脉CT成像7、主动脉反搏泵应用于泵衰竭8、左心导管检查及造影9、肥厚性梗阻型心肌病介入治疗（起搏与消融）（可选）10、核素心肌显像11、埋藏式永久起搏重点专科计分举例上海市医院综合评价（评审）中心

以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数为15/（5+11）即15/16

如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5个部分开展，1个未开展，则得分：（10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分如质量系数为0.9，则最终得分：11.72×0.9＝10.55分一般专科计分举例上海市医院综合评价（评审）中心

以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科项目，则其换算系数为10/5，即为2

如某医院在5个一般专科项目中有3个开展，1个部分开展，1个未开展，则得分：（3×1+1×0.5+1×0）×2

＝

7分如质