疑难病例讨论课件

疑难病例讨论

案例护理讨论总结案例患者雷素清，女，67岁，因突发“右肢乏力，伴吐词不清3+天”于2010年8月5日平诊扶入病房。入院诊断：①多发性脑梗塞，脑干梗塞②假性球麻痹③高血压病3级（极高危组）④吸入性肺炎。来时神志清楚，体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压163/83mmHg。现病史：患者入院前3天，于行走中突然出现右侧肢体乏力，行走踉跄，伴有头昏，吐词不清，当时可自行行走，右手能拿东西，生活可自理，未引起重视，未到医院检查治疗。次日患者起床后右侧肢体乏力加重，仍有吐词不清，饮水呛咳，到当地镇医院行输液治疗，患者症状无缓解。近日，右侧肢体乏力进行性加重，行走需扶墙，仍有吐词不清，头昏，为进行治疗前往我院，问诊收入我科，病程中无头痛、呕吐、无意识障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无精神行为异常，无视听力障碍。发病以来精神差，饮食、睡眠不佳，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病8年，最高180/?mmHg，用利血平等治疗，无糖尿病、肝炎、结核病史，无外伤手术输血史，无食物、药物过敏史。家族史：否认家中有类似患者，家中无遗传、传染病史。专科查体：神清，吐词不清，颈软，克布氏征（-），双眼活动自如，双瞳等大等圆越3mm，光反射灵敏，双额纹对称，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，四肢无畸形，右肢肌张力低，肌力3级，腱反射（+++），左侧肌力5级，双侧病理征（-），深浅感觉对称存在，咽反射迟钝。辅助检查：血常规：PLT：5.7x10ˆ9/L，WBC：10.4x10ˆ9/L，GR:3.92x10ˆ9/L,肝肾功、电解质无明显异常；GLU：6.17mmol/L，凝血试验示FIB4.091g/L。头颅MRI示：①双侧小脑，侧脑室及基底节区腔隙性脑梗死及脑缺血灶，脑干左侧脑梗塞②脑萎缩。治疗：一级护理，病危，鼻饲，吸氧2L/分；口服酚酞、阿司匹林、脑心通；静脉予以消炎、化痰平喘、营养神经，活络经脉对症。目前情况：血压波动在163-148/95-82mmHg；留置保留胃管，行鼻饲；右肢乏力，吐词不清，饮水呛咳；痰液粘稠，听诊肺部有湿罗音；便秘。护理护理诊断：①吞咽障碍与神经肌肉损伤有关②躯体移动障碍与右侧肢体瘫痪有关③语言沟通障碍与构音障碍、舌物理，吐词不清有关④排便异常：便秘与病人长期卧床有关⑤清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽乏力有关护理诊断：⑤营养失调：低于机体需要量与吞咽困难有关⑥生活自理能力下降与患者右肢乏力有关⑦感染与吞咽障碍致吸入性肺炎有关⑧有皮肤完整性受损的危险与病人右肢乏力、长期卧床有关护理措施：①病情观察：密切观察病人的生命体征，尤其是体温、血压的变化，血压过高过低都要通知医生，及时处理；注意观察患者语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。②休息与活动：减少探视人员，保证病房环境安静、温湿度适宜以利于患者休息，保证情绪的稳定；平卧位休息，保证大脑供血，以促进疾病恢复；鼓励病人在床上进行一些主动与被动活动，预防下肢深静脉血栓及废用综合症的发生。③瘫痪肢体的护理：保持患肢的功能位，避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷或热敷，以免冻伤或烫伤；按摩肢体，促进血液循环；根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。④饮食护理：①予以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，保证营养的供给②鼻饲的护理：固定妥善，防止牵拉；鼻饲前检查胃管是否在胃内；注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。⑤便秘的护理：鼓励患者在床上活动、按摩腹部；遵医嘱用药或灌肠。⑥预防感染：教会病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵医嘱进行雾化吸入和化痰药，翻身拍背，以利于痰液的排出，预防肺部感染；做好口腔护理；遵医嘱运用抗生素。⑦皮肤护理：保证床单整洁、平整；翻身方法正确，不拖拽病人；保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣物、床单；协助病人翻身，按摩受压皮肤，预防压疮的形成。⑧生活护理：鼓励患者进行一些力所能及的事情，以促进康复；把常用生活物品放于患者易取放处；协助患者满足日常生活需要。⑨用药护理：遵医嘱用药，并注意观察疗效和副反应；口服药要充分碾碎后鼻饲，喂完后以温开水冲管，以防胃管堵塞。⑩心理护理：讨论①患者不能进口进食，且长期卧床，应该怎样有效预防便秘的发生？②患者吐词不清，且右侧肢体乏力，在护理工作中应怎样与之进行有效的沟通？③患者高龄，有长期高血压病史且有脑卒中史，应进行哪些指导以预防疾病再次发生？总结：谢谢假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经(包括咽神经、迷走神经和舌下神经)，因病引起麻痹时，就会出现一组症状群。主要表现饮水进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。所以，凡是病变直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性球麻痹。而病变在桥脑或桥脑以上部位，造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配，而出现的延髓麻痹，称为假性球麻痹。

临床表现：“三主征”

言语困难⑴三个困难发声困难进食困难

⑵、病理性脑干反射：吸吮反射、掌颏反射、仰头反射、角膜下颌反射。⑶、情感障碍：表情淡漠、约半数出现无原因的、难以控制的强哭强笑发作，强哭叫强笑常见高血压的分级与分组分级：类别收缩压舒张压

理想血压＜120＜80

正常血压＜130＜85

正常高值130～13985～89

1级高血压（“轻度”）140～15990～99

亚组：临界高血压140～14990～94

2级高血压（“中度”）160～179100～109

3级高血压（“重度”）＞＝180＞＝110

单纯收缩性高血压＞＝140＜90

亚组：临界高血压140～90＜90

分组：其他危险因素和病史1级2级3级

Ⅰ无其他危险因素低危组中危组高危组Ⅱ1-2个危险因素中危组中危组极高危组Ⅲ3个以上危险因素或高危组高危组极高危组靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况极高危组极高危组极高危组其他危险因素包括：男性＞55岁；女性＞65岁；吸烟；总胆固醇＞6.1mmol/L（240mg/dl）；或极低密度脂蛋白胆固醇＞4.0mmol/L(160mg/dl);高密度脂蛋白胆固醇男性<1.0mmol/L(40mg/dl)