不良事件追踪管理

不良事件追踪管理2018年护理不良事件汇总分析2019年1月24日目录03

不良事件管理长效机制的建立与系统改进成效分享01

医疗安全不良事件国内外现状02

追踪法不良事件案例分享03

RCA根因分析法不良事件案例分享一、医疗安全不良事件国内外现状—警钟长鸣美

国2013年美国约有21-44万人死于医疗差错或意外事故；每年约44000-98000的美国人因为医疗行为死亡，居当年十大死因第八位;平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年国家花费约170-290亿美元；国内外医疗安全（不良）事件的现状

欧盟委员会：每年8-12%住院患者由于院方原因受到伤害；包括护理不到位引起的感染

美国、澳大利亚、英国等研究均显示：住院不良事件发生率3.5%-16.6%

澳洲医疗质量专项调查委员会：每10个患者中就有一个患者遭遇应可预防的伤害与医疗护理相关

的不良后果。国内外医疗安全（不良）事件新西兰、加的拿现大状：不良事件的发生率为10，20患者住院期间遇到过至少一件不良事件；

发展中国家：在我国，病人安全现状也不容乐观，根据调查显示：2003年全国一级、二级、三级医院发生的医疗纠纷普遍较2002年上升。国内外医疗安全（不良）事件的现状WHO新闻公报：病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤其严重，因在国家普遍存在以下的问题：基础设备不完善药品质量、资源匮乏管理不力医院感染控制能力较差资金严重不足不良事件的分享：案例1一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收

入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将

同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。不良事件的分享：案例2格伦达·罗杰斯是一名资深护士，有超过25

年的产科护理经验，在执行电子病历方面也有多年经验。她的女儿罗宾·罗尔是一家家庭医生诊所的护理技师。罗宾希望能像她的母亲那样做一名护士，并计划去护士学校学习。罗宾已经结婚，并育有一个3

岁的儿子。当时她怀着第二个孩子，是个女孩儿，她和丈夫杰里米为其取

名为艾迪

生。在她怀孕第八个月时，一介夏日的早晨，罗宾去了急诊室，她有严

重的恶心和

腹痛症状，这也是整个妊娠期间一直都有的问题。她被收治入院进行

早期引产。由

于接管错误，罗宾的肠内营养液被注入进了中央静脉，当天夜里罗

宾和她腹中的女

儿双双死亡。不良事件的分享：案例3不良事件的分享：案例4据新华社源引韩国媒体报道，2017年12月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数

月，日前公布调查结果，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并向监管部门隐瞒实情。在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。根据韩国医疗保险制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。

梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以

省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。另外，药瓶启封后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液可能变质或受污染。血液检测显示，这些不幸身亡的孩子感染了弗氏柠檬酸杆菌这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。这一血淋淋的教训值得国内同行深思！“违规套药”不当得利犯法；“医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主任不作为，医生恶意违规，护士长熟视无睹，护士逆来顺受，医院相关部门缺少检查监督，让违规行为得以长期存在……这样一个科室出现问题是必然的。最终4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行警示、深思！思考·这庞大的安全问题数据背后是一个个触目惊心的典型的个案，是什么原因导致？·

85/15法则：—≥85%工作流程与出错的系统有关

—≤15%流程问题为员工可控或个体行为有关有关患者安全问题的患者安全文化人非圣贤孰能无过预防医疗错误唯一

最大的障碍是“惩罚犯错误的人”孰能无错——创建更加安全的医疗保健系统护理安全及管理的基本概念护理安全：是指在实施护理服务过程中，不发生允许范围以外的不幸或损失的风险。护理安全管理：是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。何谓护理不良事件？

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件等。护理安全风险早在2005年，WHO一份有关不良事件上报和处理的草案中即指出医疗不良事件是一个全球性的问题。2007年中国医院协会借鉴JCI国际患者安全目标，在中国患者安全目标中首次提出医疗安全不良事件，并在2011版医院等级评审实施细则中作出如下要求：建立与完善主动报告不良事件与隐患缺陷的要求，提高医疗服务质量，保证患者安全。2011版医院等级评审实施细则为什么？？？事故频率的冰山效应(Bird)警讯事件（

Adverse

Event,Sentinel

Event）不良事件（

Adverse

event

）:Error

PresentBut

No

Harm1严重伤害10~30轻微伤害财务损失600无伤害损失（几近疏失）接近失误（

Near

miss

）：Error

Not

PresentNear

Miss二、追踪方法学在不良事件管理案例分享—以跌倒为例追 踪管理法是一种常用的企业管理方法， 主要针对不良事件发生后的个人和系统两个方面寻找原因，进行补救和追踪。 分为个案追踪、系统追踪及交互追踪。二、追踪方法学不良事件管理案例分享—以跌倒为例追踪方法学最早被国际医疗卫生机构认证

联合委员会（

JCAHO）

2004年引入医疗机构评

价中，2006年正式成为JCI新的评价方法，并取得很好效果。《医疗机构评审办法（修订稿）》提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患，分为个案追踪和系统追踪。追踪方法查阅资料（病历不良事件报告）查看现场访谈文献回顾1091692130501001502002502016年2017年2018年2016-2018年跌倒发生情况1091692130501001502002502016年2017年2018年2016-2018年跌倒发生情况上报意识不强没有受伤就没有上报以前各级层面重视、作为患者安全目标作为指标

做监测、有专门的跌倒管理员现在无惩罚性报告：有利于问题的暴露100例跌倒年龄特征集中分布在年龄的两端100例跌倒科室分布特征前十个科室为内科和儿科100例跌倒风险分布特征18.35%28.44%31.61%18.35%42.58%8.39%13.15%17.42%15.49%36.15%35.21%5.00%0.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%未评估小于4分大于4分大于6分2014年2015年2016年未评估的比例更少低风险跌倒发生率34.86%更低高风险患者增加100例跌倒伤害情况2018年无伤害构成比增加2018年三级伤害构成比降低100例跌倒地点14.68%40.37%37

.

8

%7%728

.

40

%25

.

44

%51.83%14.14%10.33%8.26%8

.

28

%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%床旁厕所其他院外2016年2017年2018年跌倒地点在床边和厕所最多跌倒当时的活动以如厕最多36.70%34.03%100例跌倒时间分布特征三个高发时段：12:00-14:0016:00-18:0006:00-8:00跌倒主要发生在8小时之外时

段2016年2017年2018年8小时之内2056568小时之外89113157合计1091692138小时之外占比82%67%74%2016-2018年跌倒发生率与伤害率的变化跌倒发生率“增加” 伤害发生率降低现在：跌倒发生率高，伤害率低以前：跌倒发生率低，伤害率高有跌倒因没受伤就不上报跌倒有受伤的才上报（一）基本思路文献回顾、个案追踪德尔菲法形成《终稿》重点人群重点时段重点环节1、组建防跌倒管理小组2、人员培训+实施3、风险评估、高危预警、多学科干预4、护理专项质控、夜查房专项督导降低跌倒发生率率及伤害程度推广应用：《跌倒风险评估量表》《跌倒原因分析量表》《跌倒预防图册》《跌倒预防工作指引》《防跌倒知情告知书》《跌倒风险评估量表》《跌倒原因分析量表》初《防跌倒知情告知书》稿

《跌倒预防图册》《跌倒预防工作指引》《防跌倒健康教育视频》2015年对住院患者跌倒申请了2个立项2017年住院患者“普防+专科化预防”国内未查见文献报道。《标准化的跌倒防范宣教视频及宣教手册（患者版）》和《标准化跌倒防范培训视频、工作手册（医务人员版）》国内未查见文献报道。专科化风险评估量表对住院患者跌倒申请了2个立项风险评估不足，告知不足预见性不够,措施不力疾病因素、药物因素医护人员法环地面障碍物光线弱、地面潮，无防滑、跌倒警示牌或不便查看人力配置和排班制度及标准不完善机充气垫，床栏矮，加床无床档呼叫器太短，加床及厕所无无陪护疏于照顾、能力不足跌倒坠床病人老年人生理改变非24h陪护检查督导力度不够护工家属医生参与不够、沟通不良操作不规范：翻身、转运跌倒/坠床根因分析床栏开关床尾，脚刹未锁未配助行器、坐便器陪伴椅未及时归物品放置不便使用床、轮椅、平车存在缺陷厕所、走廊、病房无护手认知不足、知识缺乏、着装体位变动、颈部变动认知不足缺乏持续性的培训多部门合作有待加强修改后的跌倒风险评估量表高危患者纳入重点交班遵循“三步曲”夜间陪伴床紧邻患者放鞋一侧床边高危用药特殊症状年龄科室：诊断：床号：跌倒/坠床分析量表姓名：

性别

年龄：

住院号：

病案号月

时

分 类型：□床旁

□厕所

□沐浴室□跌倒□坠床坠床发生地点：□走廊

□其他：坠床时的活动情况：□在床旁椅上坐着□在床上躺着

□下床□走路有人搀扶

□走路无人搀扶

□洗澡□在卫生间□其他如果从床上跌倒：填写一下内容·

床：□高

□低；气垫床：□是□否；床轮子：□锁锁；□未·

床档：两侧均未拉起，□单侧拉起，□双侧拉起床档状态：□良好 □不正常地板情况：

□湿□干地面种类：□地板胶有无目击者：□打蜡

□凌乱□地砖

□马赛克□患者自己跌倒时穿哪□种有鞋，鞋：□没穿鞋

□只穿袜□子无；

□光脚的鞋（防滑底），

□患者自己的鞋（光滑底）□高跟鞋发生坠床前的情况跌倒坠床分析量表新增：住院患者防跌倒告知书防跌倒专项管理工作进度跌倒管理小组培训+专科经验交流前十位科室经验交流跌倒小组培训全院护士的培训三、根本原因分析-RCA案例分享从错误中学习的工具——根本原因分析奶

理论Swiss

CheeseModelcheese1990

年Reason

提出瑞士奶 理论（

Swissmodel），解释事故原因之连锁关系链每一片奶 代表一个环节，

亦可视为一道防线（defensive

layer），奶 上的空洞系此环节可能的失误点，若奶 上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Active

failures）以及后端的潜在失误（Latent

failures

）Root

Cause

Analysis…根本原因分析…...是一个用于找出造成绩效变异的最基本或根本原因的程序。所谓的绩效变包括已发生的或可能发生的警讯事件。RCA的核心价值避免未来类似事件再发生找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人上的归咎责任最终成果是要制定可行的“行动计划”营造安全文化的过程之一根本原因分析步骤第一阶段进行RCA前的准备(事件调查与问题确认)第二阶段

找出近端原因第三阶段确认根本原因第四阶段设计及执行改进之行动计划组织团队简单定义问题事件相关数据收集事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其它因子人力资源系统、信息管理系统环境管理系统、组织沟通系统无法控制因子产生解决方案进

屏障分析确认执成效WhatWhyHowAction三、不良事件管理长效机制的建立与系统改进成效分享19283024151050202530352014年2015年2016年