出生缺陷三级防控与咨询

出生缺陷三级防控与咨询出生缺陷咨询基本定义出生缺陷：指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。出生缺陷常导致胎儿死亡、婴儿死亡或先天残疾；

给家庭和社会带来沉重负担；我国每年新增100万例出生缺陷患儿；出生缺陷已成为我国5岁以下儿童死亡首要死因；我国“二孩政策”的全面实施，出生人口数、高龄、高危人群数的增加预防出生缺陷，加强人口素质，提高出生缺陷防控水平迫在眉睫。出生缺陷咨询基本定义出生缺陷风险来源遗传因素：

40％单基因遗传，多基因遗传，染色体病等环境因素：

5-10%人口学因素，化学因素，物理因素，生物因素，营养因素等两者共同作用，或原因不明

50％出生缺陷风险来源遗传因素 环境因素 原因不明（

摘自：

Arnold

Christianson，

Christopher

P.

Howson，

Bernadette

Modell.

Global

Report

on

BirthDfects.MarchofDimesBirthDefectsFoundation,

2006）40%5~10%50%出生缺陷三级预防婚前孕前干预。包括健康教育、婚前医学检查、孕前保健、出生缺陷咨询/遗传咨询、计划生育、最佳生育年龄选择、增补叶酸、PGD，携带者筛查、孕早期保健。产前干预。产前血清学筛查，超声筛查，产前诊断，宫内治疗。一级预防产后干预。新生儿遗传代谢性疾病筛查、听力障碍筛查；唇裂、腭裂、尿道下裂、马蹄内翻、部分先天性心脏病以及先天性听力障碍患儿及时手术治疗。二级预防 三级预防一级预防主要干预措施健康教育避免接触放射性和有毒有害物质预防感染

选择最佳的生育年龄：女23-29岁，男25-35岁遗传咨询婚前、孕前保健合理营养

良好的生活方式（戒烟戒酒戒毒）植入前诊断（PGD）一级干预措施—婚前医学检查特指对准备结婚的男女双方行特定的医学检查，以发现影响婚育的疾病为目的，通常被视为提高出生人口素质的第一道关口，也是育龄妇女开始进入妇幼健康管理体系的标志。婚前医学检查2003年产前诊断管理办法（55号文）行政规划遗传咨询，医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传2016年《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA

产前筛查与诊断工作的通知》（45号文）产前诊断机构的作用使用人群、慎用人群、不适宜人群等质量控制的指标二级干预措施28（74.4）218（78.7）257（51.7）763（65.7）

99（25.6）59（21.3）240（48.3）398（34.3）0200400600800100012001400东部中部 西部2015年全国产前血清学筛查机构的行政管理情况全国机构数量（家）自行开展审批/备案全国产筛机构管理情况独立存在或产前诊断科产科检验科其他科室#时间地区合计机构数%机构数%机构数%机构数%东部3876817.64311.124863.8297.52015年中部2774717.0289.717061.43211.9西部497387.65310.736874.0387.6全国116115313.212210.578567.61018.72012年—8.3%35.2%15.6%40.9%产前唐氏血清学筛查业务的科室分布情况#注：其他包括生殖中心、遗传实验室、保健科、核医学科产筛机构归属情况产前唐氏血清学筛查专业技术人员专业资质情况时间地区合计相应培训资质人数%2015年东部244665726.9中部165446728.2西部2900母婴保健技术考核合格证书人数 %1219 49.8937 56.71613 55.663722.0全国7000376953.8176125.22012年—68.725.4产筛机构人员资质情况79.0%94.1%2012年与2015年全国各省产前血清学筛查机构数量比较传统血清学产筛机构特征合计早孕期筛查中孕期二联筛查中孕期三联筛查中孕期四联筛查早孕期联合中孕期筛查案展数量%数量%数量%数量%数量%东部 38715239.310627.428673.9123.14912.6中部 2776924.99233.217864.3165.8176.1西部 49712725.629258.820841.9214.2316.2审批/备 76324532.126735.048062.9344.58010.5自行开 39810325.922356.019248.2153.8174.3合计 116134830.049042.267257.9494.2978.3不同地区与不同管理模式的血清学筛查方案产筛筛查方案情况时间早孕期筛查中孕期二联筛查中孕期三联筛查中孕期四联筛查早中孕联合筛查2009年24.857.929.91.6-2012年30.058.150.02.85.32015年30.042.257.94.28.3产前唐氏综合征血清学筛查的实验室方法时间荧光分辨法 化学发光法 酶联免疫法金标法其他时间地区数量%数量%数量%数量%数量%东部16342.122558.141.030.851.32015年中部11140.115957.451.820.772.5西部15431.032264.8163.2142.8132.6全国42836.970660.8252.2191.6252.22012年—41.247.87.24.23.32009年—37.727.320.313.31.4产筛机构实验室方法传统血清学产前筛查服务量情况62.559.58.410.212.515.721.227.229.939.540.50.010.020.030.040.050.060.070.0200720082009201020112012201320142015唐氏血清学筛查覆盖率（%）年份（年）东部中部西部全国目前仍是20唐07氏-2综0合15征年产唐前氏血清学筛查占覆主盖流率变化40.580.070.060.050.0唐氏血清学筛查覆盖率（%）40.030.020.010.00.0浙江北京天津上海湖南广西宁夏福建四川山东陕西广东江苏辽宁全国重庆吉林云南河北内蒙湖北黑龙江西山西海南贵州甘肃安徽河南新疆青海江2015年各省产前唐氏血清学筛查覆盖率（%）各省产筛筛查率情况3224412131223仅省会城市有产前诊断机构：吉林、河南、陕西、宁夏、甘肃、青海。超过7家产前诊断机构的城市：北京市、武汉市、广州市。5-7家产前诊断机构的城市：南京、长沙、深圳、南宁、乌鲁木齐3535585244021832830431955356560010002000300040005000700060002007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015绒毛膜取材术业务量（例）东部中部西部全国1052332968439538

51525 74885 7372798938131662160941

1663622340272086440500001000001500002500002000002007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015东部中部西部全国89171040213256999811723127171456315981144971400012000100008000600018000160004000200002007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015脐静脉穿刺术业务量（例）东部中部西部全国23万实际量与270万需求量进一步修订出生缺陷防控的技术规范或管理办法，如产前诊断管理办法、新生儿疾病筛查技术规范等年绒毛膜穿刺术量（例）年羊穿刺术量（例）年脐穿刺术量（例）2009年新生儿疾病筛查管理办法（64号文）建立新筛网络，采血、筛查、诊断、随访生后72小时开始采血筛查病种为PKU，CH，和听力障碍技术规范质量控制信息系统建设东部地区中部地区西部地区省份机构总数省份机构总数省份机构总数广东22湖南15内蒙12山东18河北14广西11辽宁15安徽14陕西10江苏15湖北14四川8福建9吉林9云南7上海3江西9贵州6浙江2山西4甘肃5天津2黑龙江4新疆4北京1河南2重庆3海南1宁夏2青海1西藏1合计87合计86合计702017年全国各地区各省新筛中心数全国两病新生儿筛查率（PKU+CH）2017年全国各省新生儿筛查率（PKU+CH）97.5%2017年全国各省PKU发病率情况（1/万）2017年全国各省CH发病率情况（1/万）省份 筛查人数筛查率（%）确诊人数发病率（1/万）070229120.00.40.10.40.60.30.40.60.40.70.40.00.21.3宁夏山东黑龙江浙江上海江苏湖南福建重庆四川山西陕西安徽湖北贵州辽宁云南广西江西河北10640117972951911247464862122697624627455385558982834405661081943521919593899582529712008987270212328614124810629292463>99.9>99.9>99.9>99.999.288.688.387.582.964.354.046.744.235.233.423.018.216.515.79.52228321038809336484400.30.60.60.30.40.0内蒙古76423.411.32017年全国CAH筛查率与发病率情况21个新生儿遗传代谢性疾病到底筛查多少种疾病目前我国缺乏国家层面的串联质谱技术规范，各地从4-50多种都有，尚未进行循证证据和卫生经济学分析美国：29种基本疾病德国：6种英国：6种台湾地区：6+6种听力筛查技术规范修改涉及的一些问题传统的听筛的时间听力障碍诊治机构的建设标准和管理基因筛查是否要加儿童听力筛查是否要加新的干预方法，如双侧干预数据库的管理主要监测结果出生缺陷咨询基本定义出生缺陷咨询贯穿一级预防二级预防三级预防出生缺陷咨询：围绕孕前、孕期以及产后，对出生缺陷及其三级干预等所面临的问题进行的一系列咨询活动。遗传咨询：是咨询医师和咨询对象之间就其遗传病的病因、遗传方式、诊断、治疗、预防、复发风险等所面临的全部问题进行讨论和商谈，最后做出恰当的对策和选择，以达到最佳防治效果的过程。目标正规化标准化职业化同质化遗传咨询出生缺陷咨询妇产科、儿科、妇幼保健等出生缺陷咨询与遗传咨询的关系所有助产机构或妇幼保健院均要开展出生缺陷咨询工作建议开展出生缺陷咨询门诊的机构，采用“出生缺陷咨询”或出生缺陷与优生咨询“门诊不具备条件的，可以确定一位专人负责出生缺陷咨询，接受系统的培训，负责解答院内的出生缺陷咨询相关出生缺陷咨询定位出生缺陷咨询的现状国内涉及出生缺陷咨询有众多相关科室，名称繁杂，缺乏顶层设计现有知识和技能不能满足日益增长的需求半路出家做咨询，跨专业做咨询，缺乏系统的学习，缺乏针对出生缺陷咨询的专题培训和学习，均质化差缺乏大型的知识库和数据库，缺乏有效转会诊网络出生缺陷咨询的核心胜任力不明确，人力资源匮乏出生缺陷咨询国内现况出生缺陷咨询工作范围：包括婚前医学检查、孕前医学检查、产前筛查和诊断、新生儿疾病筛查和诊治以及儿童疾病诊断与治疗等。国内众多相关科室，名称繁杂——婚前咨询、孕前咨询，优生咨询，孕前优生咨询，产前咨询，二胎咨询，再生育咨询，遗传优生咨询、遗传咨询，优生优育遗传咨询，出生缺陷咨询，出生缺陷多学科会诊，罕见病咨询、妊娠期药物咨询、儿科遗传病咨询….出生缺陷咨询基本定义出生缺陷咨询/出生缺陷与优生咨询门诊定 位：

孕前、孕期及产后从业人员：与出生缺陷三级防控相关的业务人员门诊隶属：产科、产前诊断、生殖医学、围产保健、计划生育、群体保健科等医院级别：一、二、三级医院出生缺陷咨询特点人员众多：产科、生殖、超声、遗传咨询、妇幼保健、计划生育、药师……

遗传与环境因素并重：涉及的因素有可控和不控的，遗传和环境因素众多，特别是环境因素胎儿特殊个体：既看不见、摸不着、又不会说话的特殊个体，能获得的表型有限需求量大：各种技术的检测前、后咨询，药物暴露、孕期超声、环境因素咨询等知识要求高：跨学科、多学科的合作、对话，发展知识库尤其重要供方需求高：公众对优生优育的需求日益增长出生缺陷咨询挑战出生缺陷病种繁多，临床表现多样上万种出生缺陷，单基因遗传病7000多种表型多样，变化大，异质性大大多数为罕见，散发，临床诊断、治疗经验积累有限互相协作，共建共享数据库和知识库出生缺陷咨询挑战产前超声或影像学检查底能发现多少种，如何界定了异常与正常变异，这对咨询很重要如何与分子遗传结合，来分类规范疾病名称发生率。国外文献报道在新生儿中可达5%，并随着婴幼儿的成长，检出率随着年龄的增加逐渐下降。一篇中国文献报告，在中孕期产前超声检查病例中，检出率为0.03‰。预后。孤立性冠状椎体裂被认为是一种正常变异，其预后通常非常好，随年龄增大，裂隙变窄，到4岁时检出率明显下降。但也有报导称，缺乏骨化会导致椎体形态异常及较早出现的椎体退行性改变。此外，一些不对称的冠状椎体裂可能会导致椎体的不对称，但生后一般无明显的脊柱弯曲。冠状椎体裂出生缺陷咨询挑战新的医学模式、新方法、新理念不断地冲击、改变咨询方式基于循证的证据指导临床决策是全球的趋势对高质量证据的需求，就会产生越来越多的证据自身如何快速获取证据能力对运用证据指导临床咨询提出了更高的要求凭经验、原有知识，难以实现正确的临床实践，是产生能力差异、不均质化的一个重要原因利用循证证据和技术规范开展咨询2000～2017年全国先天性心脏病发生率变化趋势围产儿先天性心脏病检出率持续增加摘自：van

der

Linde,

Denise;

Konings,

Elisabeth

E.

M,et

al.

Birth

Prevalence

of

Congenital

Heart

Disease

Worldwide

A

Systematic

Review

and

Meta-Analysis.

J

Am

Coll

Cardiol.

2011

Nov15;58(21):2241-7.doi:

10.1016/j.jacc.2011.08.025.8种最常见CHD病种发生率变化趋势顺位 2010201120122013201420152016房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损/房间隔缺损/卵圆孔未1 /卵圆孔未闭/卵圆孔未闭/卵圆孔未闭/卵圆孔未闭/卵圆孔未闭卵圆孔未闭闭（14.08）（19.60）（19.88）（21.29）（27.79）（42.18）（41.77）动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭2（8.99）（13.46）（13.53）（13.14）（17.98）（22.72）（20.47）室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损3（7.17）（8.02）（8.32）（9.36）（11.20）（12.78）（12.45）其他未特指的其他未特指的其他未特指的其他未特指的其他三尖瓣畸形其他三尖瓣其他三尖瓣4先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病畸形畸形（3.46）（4.09（2.73）（3.09）（2.92）（2.57）（3.44）其他三尖瓣畸形（1.71）其他三尖瓣畸形（2.04）房室间隔缺损（1.54）房室间隔缺损（2.15）房室间隔缺损（2.02）房室间隔缺损（1.75）房室间隔缺损（1.97）其他心腔和心连接法洛氏四联症其他三尖瓣畸形其他三尖瓣畸形其他未特指的其他未特指的其他未特指的先天性567畸形（1.15）（1.20）（1.50）（1.52）先天性心脏病（1.84）先天性心脏病（1.71）心脏病（1.43）法洛氏四联症房室间隔缺损法洛氏四联症法洛氏四联症法洛氏四联症法洛氏四联症法洛氏四联症（1.03）（0.92）（1.24）（1.43）（1.49）（1.55）（1.37）89完全性大血管错位（0.59）其他主动脉性畸形其他特指的先天性心脏病（0.85）完全性大血管错位其他主动脉性畸形（1.13）完全性大血管错位左上腔静脉永存（1.08）其他主动脉性畸形其他主动脉性畸形（1.33）左上腔静脉永存10房室间隔缺损（0.92）其他特指的先天性心脏病（0.55）完全性大血管错位（0.47）（0.58）其他心腔和心连接畸形（0.56）完全性大血管错位（0.67）其他特指的先天性心脏病（0.65）其他主动脉性畸形（0.54）（0.71）肺动脉狭窄（0.60）（0.98）左上腔静脉永存（0.87）（1.07）完全性大血管错位（0.99）（1.12）完全性大血管错位（0.98）主要先天性心脏病亚型的发生率（1/万）顺位产前诊断单纯性室间隔缺损终止妊娠比例达46%。为什么有这么高的引产率？医生：知识不到位咨询不到位怕承担责任医患关系紧张……….公众担心经济负担知识缺乏过度紧张……..大孕周非致死性引产的问题？过度诊断？过度解读？过度引产？提示：1. 随着产前超声诊断技术的提高，如何使我们的技术能真正服务于临床决策，而不是导致高的终止妊娠随着产前超声诊断技术的提高，如何开展先天畸形的孕前、产前和生后一体化管理，真正提高患儿的生活质量供方的能力建设，包括临床出生缺陷咨询能力等了解预后和临床管理的资料，提高咨询水平以双主动脉弓为例房间隔膨出瘤Atrialseptal

aneurysm，ASA房间隔膨出瘤（ASA）是一种很少见的先天性心脏病，是由于先天性房间隔发育薄弱，在心脏负荷因素的作用下向低压侧膨隆而形成气球样的瘤样膨出，亦可随心动周期变化在两房间摆动。胎儿房间隔膨出瘤（FASA）绝大多数属原发性，胎儿发生ASA的主要原因是由于胎儿时期房间隔内膜结缔组织缺少弹力，胶原纤维发育薄弱，加之右房压力略高于左房压力以及腔静脉、肺静脉血流冲击所致。临床预后王先进等报道24例ASA出生后随访发现，出生后7天内95.8％(23／24)ASA

均消失。83.3％（20／24)房水平分流消失。邓宇鲲等报道30例胎儿房间隔膨出瘤在生后2～42天房间隔均恢复正常．卵圆孔闭合说明孤立的胎儿ASA出生后绝大部分都是可以自愈的，不会引起明显的血流动力学改变，也没有明显的临床症状，说明ASA预后良好。不能轻易引产！胎儿

40周因为房间隔膨出瘤引产，非常遗憾产前超声发现副肾动脉有意义吗？临床意义及预后1.

副肾动脉评估的临床意义主要在于：成人肾移植术、动脉瘤缝闭术、血管重建术、相关区域腹腔镜手术等前必须识别和评估副肾动脉，以降低手术并发症。2.

约20%~30%的普通人群存在副肾动脉,可能是正常变异。目前副肾动脉多为术前或检查时偶然发现，无症状的副肾动脉比例尚不确定。单纯的副肾动脉预后良好。3.

可能与副肾动脉有关的疾病有：（1）高血压：（2）副肾动脉出血（3）肾盂积水（4）副肾动脉可能与其他（尤其是泌尿生殖系统）不典型的血管变异有关，如双睾丸动脉滑石粉缺乏人类孕期使用滑石粉对胎儿不利影响的研究对生殖系统的影响在是否与导致卵巢癌有关，目前结论不一致，有一些研究没有发现相关性，但也有一些研究发现有相关性滑石粉的致癌性可能是其污染有石棉成份。美国外科手术手套不再使用滑石粉。女性注意在生殖器部位使用爽身粉等孕期中草药安全性孕期中草药安全性2018年ACOG一轻度或中度脑室扩张临床处理十条建议编号建

议证据等级1为便于咨询，建议将脑室扩张分为轻度(10mm-12mm)，中度(13mm-15mm)，或重度(>15mm)。2B弱建议，证据质量中等2孤立性轻度脑室扩张(10mm-12mm)，胎儿神经发育正常的可能性大于90%。中度脑室扩张(13mm-15mm)，胎儿神经发育正常的可能性为75%-93%3建议当发现轻度脑室扩张时，应提供诊断性检查（羊膜穿刺术）,包括染色体微阵列分析

(CMA)。1B强烈建议，证据质量中等4无论暴露或症状如何，建议在发现脑室扩张时对巨细胞病毒和弓形虫病进行检测。1B强烈建议，证据质量较低5建议当有MRI检测技术可用且有专家可以解释结果时，可考虑对轻度或中度脑室扩张进行MRI检查；如果已经由具有胎儿大脑超声成像丰富经验和专业知识的人员进行了详细的超声检查，MRI的价值可能并不大。2B建议度低，证据质量中等6建议以常规产科方案确定分娩的时间和方式。1C强烈建议，证据质量较低7对于10mm-12mm的脑室扩张，建议在全面评估并排除异常后，可以告知其母亲检查结果良好且婴儿可能正常。1B强烈建议，证据质量中等8对于13mm-15mm的脑室扩张，建议在全面评估并排除异常后，可以告知其母亲检查结果良好，但婴儿神经发育障碍的风险会有所增加。1B强烈建议，证据质量中等9应进行后续的超声随访检查，以评估脑室扩张的进展。在大多数情况下，再次妊♘的脑室扩张复发风险很低。若存在潜在原因，如染色体或遗传因素，复发风险将取决于具体的疾病诊断10轻度至中度脑室扩张的婴儿预后变化大，取决于是否存在解剖结构或基因的异常、胎儿感染、以及脑室扩张的严重程度。美国疾病控制和预防中心（CDC）和ACOG建议：在流感期间所有成人以及怀孕或将怀孕的妇女接受灭活流感疫苗接种。任何经许可、推荐的、适龄的灭活流感疫苗在妊娠任何时期都可以安全接种。母体接种流感免疫是妇女及其新生儿产前护理的重要组成部分。妇产科医师和其他保健人员应就流感疫苗的安全性、本身益处以及能获得被动免疫的好处提供咨询鼓励妇产科医师在办公室为孕妇患者储存流感疫苗，确保每季自己能接种流感疫苗。如果不能提供流感疫苗，则需转诊到转诊到其他卫生保健提供者、药房或社区疫苗接种中心妇产科医师应该强烈鼓励他们的办公室工作人员流行季节接种流感疫苗。ACOG指南(2018)—妊娠期接种流感疫苗如果有一次接触鸡蛋发生荨麻疹的鸡蛋过敏史，个体可以接受适合年龄和健康状况的经许可和推荐的流感疫苗.如果有比荨麻疹更严重的过敏症状，应在医疗机构接种疫苗（包括但不一定限于医院、诊所、卫生部门）一旦有流感样症状，则应该及时接受治疗，而无需考虑疫苗接种状况。医生不应依赖检测结果来开始治疗，而应根据临床评估开始治疗患者。由于有高发病的潜在可能，CDC和ACOG建议：如果可能与流感患者有密切接触，孕妇和产后2周内的妇女（包括妊娠丢失）应考虑暴露后抗病毒预防性治疗（75

mg奥司他韦，每日一次，连续10天）

。如果没有奥司他韦，可以采用扎那米韦，每天两次吸入，持续10天。ACOG指南(2018)—妊娠期接种流感疫苗新的医学模式、新方法、新理念不断改变临床实践•多学科合作和会诊机制

是提升防控服务水平的重要途径多学科团队协作（MDT）在出生缺陷咨询中尤其重要缺乏合作机制，对话机制，缺乏合适的模式，建立转诊机制，定向转诊机制，公示优势单位和机构基于孕前-产前-生后一体化管理的综合干预刚起步MDT的益处对产前诊治中不适应现代患者需要的流程进行革新和再设计患者能更方便快捷找到各科专家，缩短了看病周期，节省医疗费用将诊与治提到同样的高度