新一代子宫内膜去除术

期刊文献新一代子宫内膜去除术首都医科大学附属北京天坛医院妇产科冯力民经宫颈子宫内膜电切术（transcervicalresectionofendometrium,TCRE）或子宫内膜去除术（ednometrialablation，EA）是指在宫腔镜引导下，将子宫内膜功能层、基底层、甚至肌层破坏，造成月经过少，甚至闭经，从而达到治疗子宫内膜出血性疾患，目前已成为妇科内窥镜的一项常规手术。此种治疗方法起源于20世纪80年代初期，其治疗的依据是根据人工流产术后由于刮宫过度，可引起宫腔粘连，出现Asherman综合症的原理。经过10余年的探索，目前公认的子宫内膜切除术或去除术的适应症：无生育要求，药物治疗无效的异常子宫出血，排除内膜恶性疾患，子宫〈12周、宫腔〈14cm。禁忌症：宫颈瘢痕，不能扩张；子宫曲度过大；生殖道急性感染和无良好心理承受力，过分担忧未来来自子宫的任何病变。TCRE是最早应用的治疗方法，综述文献报道子宫内膜剥除术成功率70%～90%【1，2】，但是由于其手术难度大，而未得以广泛普及，易出现子宫穿孔等严重合并症，其发生率为4%～7%，若行二次内膜剥除术，合并症的发生率可高达15%，有时甚至可引起生命危险【3】。近十年来寻求了通过加热或冷冻等新的物理方法进行子宫内膜破坏性手术，以使手术简单化，减少并发症。目前主要有以下几种方法。气化子宫内膜切除术（Versapoint）：设备为宫腔镜电切镜加气化电极，手术功率200W，破坏深度5mm。气化EA既能象电切刀那样去除同时去除子宫粘膜下肌瘤，又有滚球电极安全、吸收膨宫液少的优点。Vercellini等【4】报道气化EA治疗40例异常子宫出血患者，其中合并子宫粘膜下肌瘤26例，无并发症发生。术后平均随访203个月，闭经或点滴状出血57.5%，月经过少25%，月经正常15%，无效2.5%，满意率90%。作者【5】还随机比较了47例EA和44例TCRE的临床效果，手术平均时间两组均在10min左右，认为前者手术比较容易，人体吸收膨宫液的量前者约是后者的1/3。术后1年时随访，闭经、月经过少或点滴状出血、月经量正常和过多，气化EA组分别为36%、43%、21%和0，TCRE组分别为48%、32%、16%和5%。可见气化EA和TCRE效果相似，但安全性气化EA较高。施永鹏等【6】利用双极汽化系统，0.9%生理盐水为膨宫液，膨宫压力为25～30Kpa，治疗有效率为97.7%。双极汽化与单极电切有相似切割、止血作用，因其使用生理盐水为灌流液，灌流液吸收造成的稀释性低钠血症的发生率极低，为一项安全、有效的内膜去除方法。热水循环子宫内膜去除术（Hydrothermo-ablation，HTA）1995年Baggish设计了一个使用低压热生理盐水循环的装置，进行热水循环子宫内膜去除术。这一方法的安全性已经被证实【7】。它的原理是把加热到90°的0.9%生理盐水，经宫腔镜灌入宫腔内，以破坏子宫内膜。子宫内膜热损伤深度4-5mm，不伤基底层，术时宫颈温度42°。一方面正常输卵管舒张压不小于70mmHg，当子宫腔内压力介于45-55mmHg时，液体无法流入输卵管内，另一方面热水的刺激使子宫角收缩，闭锁了输卵管口，热水不会流入腹腔内，造成腹膜及腹腔脏器的热损伤。Gerson等【8】用HTA治疗月经过多26例，随访18个月，术后闭经或月经过少率6个月为77%，12个月为88%，18个月为87.5%，手术成功率96.2%，术中用腹腔镜监视子宫、输卵管，未发现有液体从输卵管伞端漏出，术中及术后亦未发现有明显的副作用及合并症。Romer等【9】用HTA治疗复发性月经过多18例，随访12个月，术后闭经率50%，手术成功率94%。术中腹腔镜监视亦未发现输卵管伞端有液漏出。另有报道【10】HTA治疗月经过多60例，随访12个月，术后闭经率45%，月经过少率38%，手术成功率95%。冷冻子宫内膜去除术（cryoablation）设备为冷冻仪，手术需超声监测冰球的大小，冷冻厚度达子宫肌层50%时终止手术。Rutherford等【11】报道15例术后22个月时50%闭经。Dobak等【12】用一种新型冷冻设备插入10例子宫切除术时患者的宫腔，使子宫内膜表面温度降至-90℃，测得子宫浆膜面温度均无变化，子宫内膜坏死深度9～12mm微波子宫内膜去除术（MicrowaveEndomertialAblation，MEA）MEA术首先由Sharp于1995年应用于临床。微波能向其他任何电磁能一样，穿透进入组织，其波长决定穿透深度。子宫内膜需6mm的穿透深度，这就需要高频率、短波长的微波，内膜剥除所选频率为9.2GHz，输出功率为30W。为了让微波发生器经过宫颈安全地进入宫颈释放能量，需应用波导技术，确定波导的最大直径不超过8mm，波导采用陶瓷棒为介电物质，将微波有效地压缩，陶瓷棒从环状金属波导中伸出，其圆形末端以半球方式释放微波进入组织，它的能量控制通过一个脚踏板，宫腔内的能量可达1.5-9.3KJ，温度可达80-95℃Cooper【13】报道了263例随机病例，其中129例接受MEA，134例接受TCRE，经1年后的随访，满意率分别为MEA组77%，TCRE组75%，绝经率分别为50%和40%。手术时间和术后恢复时间MEA组均优于TCRE组。Parkin【14】总结了5年间13所医疗单位1433例MEA安全性研究资料，其并发症有14例子宫内膜炎（9.77‰），4例子宫穿孔（2.79‰），仅1例出现严重并发症即小肠穿孔（0.70‰），此患者为两次剖宫产史者，经及时处理，术后恢复好。1433例中无急性子宫穿孔及死亡病例。对MEA术后行宫腔镜检查，显示内膜碎片状脱落，碎片脱出后宫腔平整【15】。MEA治疗经血过多，见效快，手术时间短，恢复快，满意率高。无需使用宫腔镜，利用热量反馈温度，监视手术过程。与TCRE相比，操作简单，并发症少。适用于子宫畸形、子宫腔异常的病例，甚至小于5cm的子宫肌瘤也可治疗。五、热球子宫内膜去除术（UterineBalloonThermo-Ablation，UBT）子宫热球系统是用热烫灼的原理，破坏子宫内膜的功能层和基底层的腺上皮及基底层下浅层平滑肌组织，使其变性坏死，用来治疗月经过多且不要求生育的妇女，以达到无月经、月经过少或正常月经的目的。该方法不需要特殊的训练和宫腔镜手术的经验，对患有月经过多症的妇女是一种既安全又有效的选择。热球内膜剥离系统包括一个16cm长，3.5mm直径的导杆，其顶端装有一个带加热器的球囊。杆的另一端有可注入球囊的溶液接口，并连接到一个控制器，监视控制囊内温度、压力和治疗时间。操作时，热球导杆从阴道插入，经过宫颈放置到子宫腔，然后向球囊注入5%葡萄糖，囊内压力逐渐增加到160mm-180mmHg，使球囊能按子宫的形状成形。囊内的热元件将液体温度升到87℃，并保持这个治疗温度8分钟，此时子宫内膜受热凝固约5mm其适应症为不要求再生育妇女的月经过多症，包括：功血、子宫肌瘤（非粘膜下）、肌腺症、粘膜下肌瘤电切割术后、血小板减少性紫癜。所有的病人的子宫内膜组织的取样都排除癌或癌前期诊断。超声波和/或宫腔镜诊断也均为阴性。患有粘膜下大肌瘤，多发的大息肉或子宫腔深度超过12cm的病例都排除在治疗外，患者中若想继续保持生育或乳胶过敏者（因球囊为乳胶制品）都被排除。所有治疗均无需住院。子宫热球治疗仅烫伤子宫内膜和浅肌层，对深层平滑肌组织及子宫邻近器官无损伤。热球初始压力，加热时间及子宫内膜的厚度是影响疗效的主要因素。加热4分钟，子宫内膜功能层、基底层腺上皮仅表现水肿；加热8-10分钟，功能层腺上皮变性坏死，基底层腺上皮水肿；加热12分钟与加热8分钟的病理变化基本相似。但加热12分钟，子宫浆膜曾温度达38.7℃，超过体腔的温度。所以认为加热时间8分钟最合适。因囊内的压力和容量反映热球与子宫帖附吻合的程度，压力低、压力下降快或幅度大表示热球与宫腔帖附不紧密，影响热球热灼伤的深度。加拿大Vilos医生采用80-150mmHg的初始压力时，治疗成功率达62%，后改用150-180mmHg初始压力，治疗成功率90%。说明稍高的初始压力及加热过程中压力稳定对治疗效果有很大的影响。从热球测试的子宫病理切片所见，认为子宫内膜的厚度对治疗效果有影响。热球治疗时间应在刮宫或月经的增殖期，在宫内膜较薄的状态下进行热球治疗，可使基底层腺上皮和浅肌层的平滑组织发生变性、坏死，才能达到无月经、经量减少的治疗效果。Bongers等【16】子宫热球治疗系统将月经过多减少到正常量、少量或停经的成功率为87%，只有极低的并发症。其中25%治疗后呈停经或微量月经、33%少量、28%正常量，只有13%仍为多量。总的轻度并发症率为2.6%，包括：子宫积血，术后发热、膀胱炎及治疗后因痉挛等因素而引起的腹痛，但能用正常量止痛药物控制。也有报告0.77%的病人出现宫颈管狭窄。Dusan等【17】报道70例患者行UBT术，随访3年，25.7%闭经，45.7%月经过少，21.4%月经正常化。与药物疗法及手术疗法比较，子宫热球治疗不需要麻醉，从而避免了因此产生的危险，而且设备本身有安全系统，病人受伤害可能性极小。球破裂和随之引起的热液流到子宫腔内的情况也难以发生，因为压力的突然丢失将使加热器不工作，至今为止没有球囊破裂情况发生过。治疗时间短，不需要住院，恢复期短，操作简单，不需要特殊技术训练和使用宫腔镜的经验，对于不想保留生育能力的妇女，子宫热球治疗系统是一个可行的治疗系统选择【18】另一种热烫原理治疗的新型球囊治疗仪是ThermablateTM子宫内膜治疗仪，简称TB型子宫内膜治疗仪，它同样采用热能对子宫内膜进行治疗，由热控制器做为热源，对药腔中的治疗药液进行加热，并通过微型气泵所产生的正压和负压，使治疗药液在药液腔和一次性药筒上的球囊之间做周期性的循环，球囊与子宫内膜在每个周期的接触时间不超过5秒，整个治疗过程的时间为128秒，分为14个周期，全部过程在单片微机控制下自动完成，在这个时间内可获得4-5mm的治疗深度。热治疗的原理，是通过加热的介质膨胀放入宫腔的球囊，使之于子宫内膜接触，高温的作用使子宫内膜组织细胞蛋白凝固、坏死、剥落、纤维化而达到内膜去除的效果【19】。该治疗仪的特点：1、加热介质为油性治疗液，油性物质热点高、热量大、热力均匀等特性，这是该治疗仪治疗时间短的关键因素。2、结构简单、体积小轻便，其主要部分为二个部分，一次性治疗药筒，包括治疗端的球囊，有宫腔深度刻度的导杆和装有治疗液的药筒端，内有隔膜袋，外包铝壳，真空消毒独立包装。治疗控制单元，包括放入药筒端的加热腔，加热装置，加热，治疗过程主动控制装置和加热，治疗过程指令和数据指示的可视显示屏。使之操作更简单、方便。3、治疗装置设计程序合理，为了保证热球表面的温度的均匀性，通过内设的控制装置，热球内的介质与放在治疗控制单元加热腔内药筒的介质呈循环交换，在整个128s治疗过程中反复进行14次，使得有效的保证了球囊的治疗温度【20】。TB型子宫内膜治疗仪治疗中主要反应是腹痛，严重者可伴恶心呕吐，冷汗等，治疗后绝大多数消失，可能是局部热作用反应所致，术中应用麻醉有助于明显减少这一反应【21】。无邻近脏器损伤的表现（如血尿、肠穿孔、腹膜炎等）。在治疗后，全部患者出现不同程度和时间长短不等的阴道流血和流水，经应用抗菌素、止血药等均可改善，同时可预防继发感染。热损伤后，凝固坏死的组织脱落，是一种机体反应，热子宫内膜治疗后，出现阴道流血和流水，表明子宫内膜受到了热损伤和脱落，可以说明是一种达到治疗目的的表现【22】，但要注意预防感染，并有可能出现大出血，治疗后定期随诊十分重要。TB型子宫内膜治疗仪治疗月经过多Romer【23】和 Gervaise【24】报道的治疗有效率分别为87%、83%，无月经率为35%、20.6%。与传统内膜切除术相近。总之，功能性子宫出血的宫腔内治疗是目前研究的热点，许多学者都在不断探索，以望找到一个操作方法简便、效果确切、副作用少的有效方法。参考文献1.CooperKG,JackSA,ParkinDE,etal.Five-yearfollow-upofwomenrandiomisedtomedicalmanagementortranscervicalresectionoftheendometriumforheavymenstrualloss:clinlcalandqualityoflifeoutcomes.BritJObstetGynaecol,2001,108:1222-8.2.DuttonC,AckersonL,Phelps-SanallB.Outcomesafterrollerballendometrialablationformenorrhagia.ObstetGynecol,2001,98:35-9.3.MacLean-FraserE,PenavaD,VilosGA.Perioperativecomplicationratesofprimaryandrepeathysteroscopicendometrialablations.JAmAssocGynecolLaparpsc,2002,9:175-7.4.VercelliniP,OldaniS,DeGiorgiO,etal.Endometrialablationwithavaporzingelectride:Clinicaloutcomeofapolotstudy.ActaObstetGynecolScand,1998,77:688-693.5.VercelliniP,OldaniS,YaylayanL,etal.Randomizedcomparisonofvaporizingelectrodeandcuttingloopforendometrialablation.ObstetGynecol,1999,94:521-527.6．施永鹏，冯鑚冲，王敏芳。宫腔镜双极汽化手术98例分析。中国实用妇科与产科杂志，2000，16（8）：492-4937．Bustos-LopezNH,BaggishM,ValleRF,etal.Assessmentofsafetyofintrauterineinstillationofheatedsalinefortheendometrialablation.Fertilityertilityandsterility,1998,69:155-160.8.GersonBD,RalphMR.Evaluationofhydrotherm-ablationforendometrialdestructioninpatientswithmenorrhagia.JAmAssocGynecolLaparosc,1999,6:275-278.9.RomerT,MullerJ.Asimplemethodofcoagulatingendometrialdestructioninpatientswiththerapy-resistant,recurringhypermenorrhea.JAmAssocGynecolLaparpsc,1999,6:265-268.10.RomerT,MullerJ,DewittE.Treatmentofrecurrentmenorrhagiausingthehydrothermablator,resultsoftheprospective–multicenterstudy.GynecologicalEndoscopy,1999,9:16-18.11.RutherfordTJ,ZreikTG,TroianoRNetal.Endomeetialcryoablation,aminimallyinwasiveprocedureforabnormaluterinebleeding.JAmAssocGynecolLaparosc,1998,5:23-28.12.DOBAKJD,WillemsJ,HowardR,etal.Endometrialcryoablationwithultrasoundvisualizationinwomenundergoinghysterectomy.JAmAssocGynecolLaparosc,2000,7:89-93.13.CooperKG,BainC,ParkinDE.Comparisonofmicrowareendometrialablationandtranscervicalresectionoftheendometrialfortreatmentofheavymenstrualloss:arandomizedtrial.Lancet,1999,354:1859-1863.14.ParkinDE.Microwaveendometrialablation:asafetechniquecomplicationdatafromaprespectiveseriesof400cases.GynecolEndosc,2000,9:385-388.15.TulandiT.lmagesinreproductivemedicine.Endometrialcavityaftermicrowaveendometrialablation.FertilSteril,200073:598.16.BongerMY,MolBW,BrolmannHA.Prognosticfactorsforthesuccessofthermalballonablationinthetreatmentofmenorrhagia.ObstetGynecol,200299:1060-6.17.DusanT,AmelieG,DanielK,tal.Thermalballonablationinpatientswithmultiple,morbidity:3-yearsup.JAmAssocGynecolLaparosc,2004,11(2):236-9.18.FermamdezH,KobeltG,GervasiaA.Economicevaluationofthreesurgicalinterventionsformenorrhagia.HumReprod,2003,18:583-7.19.RomerT,NullerJ,FothD.Hydrothermalablation.Anewsimple,methodforcoagulatingendomethiuminpatientswiththerapy-resistentrecurringhypermenorrhea.ContribGynecolObstet.2000,20:154-158.20.DeGrandiP,elDin