医院护理培训课件：《多发性脑梗死的护理查房》

多发性脑梗死的护理查房

定义

多发性脑梗死在临床上较为常见，就是通常所说的多发性腔隙性脑梗塞，属于脑梗塞(脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、多发性脑梗塞、短暂性脑缺血发作)的一种特殊类型，多发生在基底节区。是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。

什么是多发性脑梗死？一、概述提问？病因脑血管性病变是多发脑梗死性痴呆(MID)的基础，MID的直接原因，主要是由于动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉硬化斑块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，继而导致MID。危险因素可能包括年龄、文化程度低、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语等。一般资料姓名：李从华

性别：男年龄：83岁入院日期及方式：2018.12.13平车推入病房入院诊断：中医-中风中经络/风痰入络

西医-多发性脑梗死高血压病3级

慢性心力衰竭2型糖尿病冠心病肾功能不全病例介绍现病史患者无明显诱因下突发言语不利，伴四肢活动不利3小时，急至我院门诊，行头颅CT示脑梗死，为求进一步诊疗，入住我科。既往史有冠心病，房颤，心衰，高血压，脑梗死，2型糖尿病，肾功能不全，骨髓增生异常综合征，腹水等多种疾病，平素服用多种药物维持治疗及皮下注射甘精胰岛素等控制血糖，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病。

身体评估体格检查：体温：36.4呼吸：20次/分脉率：80次/分心率102次/分血压：150/100神志不清，平车推入病房，被动体位，不能言语，形体偏瘦，口唇轻度紫绀，气喘，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音，律不齐，心音强弱不等，心音界向两侧扩大，腹膨软，双下肢轻度水肿，左侧小腿外侧及左臀部可见多簇带状疱疹，诉疼痛，四肢肌力检查不配合患者住院压疮高危因素评估14分，跌倒坠床高危评估40分，生活自理能力评估5分，管道滑落危险因素评估4分辅助检查12.13血常规：红细胞3.4x10^12/L

血红蛋白105.0g/L

血小板70x10^9/L生化：总胆红素29.1umol/L

直接胆红素16.9umol/L

白蛋白27.0g/L

尿素27.1mmol/L

肌酐290.0umol/L

葡萄糖1.7mmol/L12.17生化：总胆红素27.2/L

直接胆红素15.6umol/L

白蛋白23.0g/L

尿素27.2mmol/L

肌酐292.0umol/L

葡萄糖8.2mmol/L

心电图：心房颤动完全性右束支阻滞彩超示:腹水尿常规：潜血3+，红细胞3+比较重要哦！注意听！中医辨病辨证患者因突发言语不利伴四肢活动不利3小时入院，症见言语不利，四肢活动不利，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩，中医四诊合参辨病为中风中经络，证属风痰入络。患者年高体弱，平素饮食不节，脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，上蒙清窍而发为本病。治疗入院后予一级护理，病重通知，低盐低脂糖尿病饮食，测血压一日一次，必要时予氧气吸入西医予控制血糖，管理血压，扩血管，改善微循环，调脂稳定斑块，营养心肌，抗心律失常等治疗中医予祛风化痰，活血通络，可选真方白丸子加减护理诊断1.意识障碍与低血糖，大脑中枢受损有关2.气体交换受损与心肌缺血缺氧有关3.语言沟通障碍与疾病影响神经有关4.躯体移动障碍与脑血栓损伤神经有关5.活动无耐力与组织缺血缺氧，四肢无力有关护理诊断6.生活自理能力下降与气喘乏力有关7.体液过多与水钠潴留有关8.焦虑：与病程过长，机体不适有关9.知识缺乏缺乏对疾病的治疗及预防知识10.潜在并发症：脑疝

意识障碍与低血糖，大脑中枢受损有关

护理目标：患者神志清楚

护理措施1.将病人置于易观察的房间内，给予重点照顾和观察，有专人陪伴，判断意识障碍程度，观察患者生命体征及意识变化，瞳孔，四肢肌力，角膜反射等情况，并随时记录。2.监测血糖，遵医嘱用药，观察用药效果，保持环境安静、避免各种刺激，加强巡视，保持呼吸道通畅，及时翻身拍背，活动肢体，预防肺炎及褥疮的发生。3.做好安全护理，加设双侧床栏，制定必要的保护措施。4.做好日常护理，保持大便通畅，遵医嘱予保留导尿，保持导尿管通畅，避免脱落，扭曲压迫，保持皮肤清洁。评价：12月14日患者意识恢复

12月15日神志清楚，对答切题

12月17日神清，医嘱停病重气体交换受损与心肌缺血缺氧有关

护理目标：患者气喘，紫绀症状改善护理措施：1.观察患者面色，心率，呼吸等变化，协助其取舒适体位，予低流量氧气吸入，并告知家属用氧注意事项。2.遵医嘱予平喘利尿等对症治疗，严格控制输液总量及速度，为病人提供安静舒适的环境，保持病房空气清新，定时通风换气。3.指导患者家属按摩风门，肺腧，合谷等宣肺定喘，鼓励家属多陪伴安慰，消除紧张情绪，给予精神支持。评价：12月14日患者仍有气喘症状，脉率80次，心率100次

12月16日患者诉气喘较前改善，活动后加重，脉率78次，心率96次

12月18日患者诉时有气喘症状，脉率78次，心率98语言沟通障碍与疾病影响神经有关

护理目标：患者言语清晰，沟通无碍护理措施：1.与病人对话时要用简短易懂的话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间，鼓励其交流，指导可通过手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。2.对讲话时出现单音，音调不正确不连贯者，应加以猜测并予以澄清，使病人知道他的表达已被了解，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。3.指导患者家属穴位按摩廉泉，哑门，大椎等穴位，多与患者沟通，鼓励其多开口。评价：12月14日患者可说出简短字句

12月16日患者言语清晰，可正常语言沟通躯体移动障碍与脑血栓损伤神经，心肌缺氧有关

护理目标：患者可自行日常活动护理措施：1.正确评估患者入院时的压疮，跌倒，生活自理能力高危评分，协助病人q2小时翻身，严格进行床头交接班，搬动病人时避免拖拉拽等动作，防止擦伤，防止坠床。2.协助患者取舒适体位，保持肢体功能位，按摩双下肢，向患者家属讲解锻炼与疾病恢复的关系，指导适当的被动及主动锻炼，及时观察肢体肌力变化，防止下肢静脉血栓形成，促进功能恢复。3.及时更换潮湿的衣物被服，保持床单元清洁干燥，加强安全保护，悬挂防压疮防跌倒坠床警示牌，设双侧护栏。评价：12月14日患者可在床上自主活动

12月16日患者可在床边适量活动护理措施：1.注意休息，减少交谈，限制探视，减少气血亏损，加强生活护理，勤巡视，注意安全，防跌倒坠床。2.评估患者的心功能状态，急性期绝对卧床休息，减轻心脏负荷，病情缓解后根据心功能分级决定活动量，坚持动静结合，循序渐进增加活动量，如有任何不适立即报告医生及时处理。3.鼓励多食新鲜蔬菜，保持大便通畅，经常按摩腹部促进肠蠕动帮助排便，必要时遵医嘱予缓泻剂。评价：12月14日诉仍感乏力

12月16日乏力较前改善，可适量活动活动无耐力与组织缺血缺氧，四肢无力有关护理目标：患者住院期间活动耐力增加生活自理能力下降与气喘乏力有关

护理目标：患者生活自理能力提高护理措施。1.协助进食，排泄，洗漱等，饭后漱口，保持口腔清洁。2.将日常用品及呼叫器放在随手可及的地方，方便患者取用，协助翻身，指导正确使用便器，避免污染衣被。3.家属与患者做好卫生清洁工作，每日温水擦拭皮肤，促进血液循环，保持舒适。评价：12月14日家属喂食，床上协助排便，生活自理能力评估50分

12月16日患者可自行吃饭，床边使用坐便器体液过多与水钠潴留有关

护理目标：水肿消退护理措施：1.卧床休息，限制液体摄入量，减轻心脏负荷，遵医嘱予低盐低脂饮食，多食有利尿作用的食物，如芹菜，赤小豆等，鼓励少食多餐，晚餐不宜过多。2.做好皮肤护理，定时翻身，温水清洁皮肤，勤换内衣物，勤剪指甲，抬高双下肢减轻水肿。3.遵医嘱使用利尿剂，并观察用药效果，定期复查电解质观察有无水电解质紊乱。评价：12月14日患者四肢水肿

12月16日患者下肢水肿较前消退，上肢仍有水肿

12月18日下肢无明显水肿，上肢水肿稍消退有皮肤完整性受损危险与卧床及皮肤疱疹有关

护理目标：住院期间无压疮发生护理措施1.向患者家属介绍引起压疮的危险因素，定时翻身，避免局部组织长时间受压，必要时使用减压贴等预防压疮的辅助用品，保持皮肤清洁干燥，床单元清洁平整，无碎屑，如有不洁，及时更换，每日温水擦浴，促进机体血液循环，禁用刺激性洗浴用品，及时更换内衣物。2.皮肤疱疹疼痛时，做好情志护理，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，抗病毒对症治疗，剪指甲，避免用手抓挠引起感染。3.静脉输注时注意做好静脉保护，鼓励合理进食，加强营养，增强抵抗力，班班交接皮肤情况。评价：12月14日诉疱疹疼痛，压疮高危因素评估20分12月17日诉疱疹疼痛较前改善，局部结痂

12月19日无明显疼痛，皮肤无压疮发生

有脱管的危险与年老尿道松弛，活动不慎有关

护理目标：住院期间不发生脱管护理措施1.保持导尿管通畅，避免压迫，折叠，扭曲管道，观察尿液颜色，量，性状，翻身时避免用力拖拽尿管，尿袋勿高于尿道口。2.每班检查管道，告知家属尿管重要性，切勿自行拔出，若尿管不慎脱出，不能重新插入，应立即通知医护人员，观察尿道口是否出血，并妥善处理。3.保持尿道口清洁，每日温水擦洗，消毒。评价：12月14日患者下床活动时不慎尿管滑脱，立即通知医生，予消毒处理，医嘱停保留导尿，患者可自行排便焦虑：与病程过长，机体不适有关

护理目标：患者焦虑减轻护理措施1.多与患者沟通，了解其心理状态，鼓励家属多陪伴理解，保持病室安静，整洁，为患者提供舒适的环境，2.向病人解释疾病的原因，治疗方案，检查结果，及时反馈病情好转的信息，消除焦虑情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.做好基础护理，提供丰富的饮食结构增加食欲，提高患者的舒适度。评价：12月14日患者仍有焦虑情绪12月16日焦虑症状较前稍好转知识缺乏缺乏对疾病的治疗及预防知识

护理目标：提高患者对病情的全面了解及预防护理措施1.告知患者及家属高血压，糖尿病，心衰，脑梗的相关知识，医生的治疗方案，以及有关的预防保健知识，指导其配合医护人员各项检查治疗，避免精神紧张情绪波动。2.告知药物的作用及用法，注意观察服药疗效及不良反应，监测血压变化并记录，遵医嘱餐前注射胰岛素，勿随意调节剂量，告知低血糖反应的表现及应急处理。3.指导饮食与活动，注意饮食禁忌，活动应视病情许可循序渐进，注意安全。评价：12月14日患者家属对本身病情有基本的了解

12月17日患者及家属掌握相关的疾病保健知识潜在并发症：脑疝

护理目标：住院期间无并发症发生护理措施1.加强巡视，严密观察意识状态，观察有无头痛，呕吐，躁动不安，血压升高，呼吸不规则，意识障碍加重等脑疝先兆表现，发现先兆表现立即通知医生，配合抢救。2.及时备好抢救物品及药品，迅速建立静脉通道，遵医嘱使用各种药物，保证治疗准确及时，保持呼吸道通畅。3.住院期间输液过程中严格控制液体量及速度，避免增加心脏负荷。评价：住院期间未发生脑疝健康指导生活起居1.发病急性期绝对卧床休息，协助床上进食，洗漱，排便，减少心肌耗氧量，病情缓解期可床上主动运动或适量床边轻体