医院培训课件：《血液净化中心护理质量控制与管理》

血液净化中心护

理质量控制与管理

血液净化中心布局及基本要求人力资源管理护理质量控制控制院感之护理管理透析患者管理

内容血液净化中心是维持血液透析患者进行血液净化治疗的场所，是急性肾衰、多器官功能衰竭、急性药物或毒物中毒、部分免疫系统疾病抢救和治疗的特殊医疗场所。随着经济的发展和医疗卫生事业的进步，血液透析技术已经逐渐的在我国得到普及，血液透析患者的生存率和生活质量有了明显的提高，血液净化技术正日益成为我国医院必不可少的重症患者综合治理手段之一，据统计，我国县级以上的二级医院，大多数已经开展了血液透析技术，许多三级以上的透析中心年透析人次已经超过1万以上，（我院自2017年1月—2017年12月透析17483次，其中血液透析滤过182次。）目前国外能应用的绝大多数透析技术均在我国得到开展，透析队伍也越来越迅速扩大。随着透析患者的不断增加，透析中心的规模不断扩大，透析中心医护人员对患者的比例将会下降，如何提高透析中心的管理水平，以保证透析中心的质量，满足患者对透析服务的要求已经成为重要的问题，现简介有关透析中心的质量控制与管理如下。

一般应设有候诊区、接诊区、普通透析治疗区、隔离透析治疗区、护士及医师工作站、治疗室、更衣室、办公室、库房、水处理间、配液间、污物处理区复用间透析设备维修间、抢救室、手术室等。

一、总体布局要求

血液净化中心是医院内一个特殊单元，由于大多数透析中心是门诊患者，且常常需要车辆接送，透析中心必须居于医院内交通便捷、相对独立的部位。一、血液净化中心布局要求

必须具备的功能区：

清洁区：半清洁区：

污染区：水处理间、配液间、清洁库房、医护人员办公室和生活区。透析治疗室、候诊室、更衣室、污物处理室等。透析准备室（治疗室）

有条件应设置专业手术室、接诊室、独立卫生间等。（二）更衣室医护人员和患者更衣室应该分开设置。根据实际情况建立医务人员通道和患者通道。工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室。患者进入在更衣室时更换鞋后进入透析治疗室。（一）、候诊室根据透析室实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。（三）接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压、脉搏，确定本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。（四）血液透析区：用于常规血液透析。一、血液净化中心布局要求：（一）布局

一、总体布局要求：（一）布局

（1）透析区应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用换气扇。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。（2）一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元，透析单元间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。

每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心应配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等。

一、总体布局要求：（一）布局

（3）透析区应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，保证将体外循环的血液回输至患者体内。（4）护士站设在便于观察处理病情的地方。备有治疗车（内含血液透析操作必备物品及药品）、抢救车（抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护、吸氧、吸痰）（七）治疗室为各项操作做准备的工作场所，治疗室内物品应有明确的标识，消毒与未消毒的物品分开放置。（五）特殊血液净化用于血浆置换、免疫吸附、人工肝、血液灌流等特殊治疗。（六）抢救室危重患者，如急性药物中毒、多器官功能衰竭、高胆红素血症等，应置于相对独立的抢救室。(八）专用手术室（1）手术室管理同医院常规手术室（2）达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘形成术和移植血管搭桥造瘘术。透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素、盐水、鱼精蛋白、抗生素等应当在治疗室配制。凡被血液污染的器械或被患者伤口污染的敷料，未经处理不能进入治疗室。治疗室桌面清洁，每日用100-2000mg/L有效氯擦洗。每日紫外线消毒2次。一、总体布局要求：（一）布局（十）工作人员和患者更衣区工作人员和患者更衣区要分开，工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗区和治疗室。（十一）排水系统为防腐应选用PVC塑料排水管件，主要管径75mm或110mm，以保证排水通畅。

（九）水处理面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上，地面承重应符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。（十二）供水系统主要供透析机、消毒和生活用水。水处理机进水口应当单独从主自来水管接入，根据用水量选择口径。入水口安装1Mpa压力表，进水口压力〉0.2Mpa。水处理机安装要求做到布局合理、美观、便于操作和维修。保留消毒口、采样口。水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏。

一、总体布局要求：（一）布局

应当具备双路电力供应。（十四）库房每个透析单元安装220V、15A插座一个，另有一个10A插座供其他电器设备用电，并安装15A过流保护及漏电保护器。

（十三）供电系统透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放。

如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，保证将体外循环的血液回输至患者体内。一、总体布局要求：（一）布局010203分区透析（分机透析）区域之间：人员、物品、设备不交叉感染区域的设备物品应有特殊标识

一、总体布局要求（二）透析中心仪器设备1、能作碳酸氢盐透析2、采用容量控制超滤系统，能平稳准确除水4、血泵能缓慢启动7、能自动累计工作时间，对>5000小时的机器必须定期检查、校队有关指标，并记录5、肝素泵能自动精确的连续定量注射（一）、透析机

必须符合国家技术监督局发布的相关标准（1992），此外，还应具备以上基本功能：3、机器设有电导率、透析液流量压力、温度、动、静脉压，跨膜压，漏血、气泡等检测和报警装置6、具有消毒功能8、适用于国际通用标准型号的透析消耗品

一、总体布局要求（二）透析中心仪器设备

1、RO水通过无毒PVC或不锈钢管道和阀门供给透析机，避免多次污染

4、定期监测水质硬度、游离氯含量及电导率，并有记录。现在我国尚无自己的透析用水标准，可参照美国AAMI标准3、水处理系统及其管道应定期消毒，每月进行一次细菌培养（<200cfu/ml)，并有记录(二）、水处理系统一般透析单元从自来水系统提供水源，需要清除的物质有不溶性颗粒。根据水源情况，选择水处理配置方案，其中必须包RO系统，最终目的需符合透析用水标准要求。透析用水应基本符合下列标准：2、水处理设备应备有自动监测和报警装置，以免不合格的水流进透析机一、总体布局要求（三）仪器设备管理透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家公布的III类医疗器械进行管理血液透析室应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录

护士：透析机---1:4-5积极是求知欲考试、考核获取资格配备比例良好的身体素质3-6个月透析培训护士与透析机器的良好的心理素质临床护理实践10台以上的机器肾脏专科医师担任符合卫生行政部门良好的医德护士执业证书

资质的要求

素质的要求

数量的要求

医师工程师1名二、人力资源管理

三、血透室护理质量控制

完善并落实院内感染控制护理管理等各项制度

应急处理预案

制定并落实透析护理操作标准规程4123

三、血透室护理质量控制成立质量控制小组

反馈学习

及时总结分析、

并改进

医师

护士发现问题加强护理质量持续改进，重视环节监控，确保护理工作安全、有效。

各种透析机操作规程

自体动脉-静脉内瘘护理操作常规

中心静脉置管管护理操作常规

应急预案的操作

透析护理操作标准规程

透析前、透析中、透析后护理常规

制定并落实

(一)、工作人员管理制度

1、护士长职责与管理

.负责各项规章制度的执行、组织实施。协助透析中心主任开展日常管理工作。负责各项透析护理操作规程的制订和技术培训。负责透析医疗用品的登记和管理。（4）（1）（2）（3）

(一)、工作人员管理制度

1、护士长职责与管理

.负责透析中心的感染控制和管理。负责各种报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。负责定期组织护理人员进行业务学习。定期对护辅人员进行培训，并做好培训记录。（8）（5）（6）（7）

(一)、工作人员管理制度

1、护士长职责与管理

.。负责护理人员工作安排负责定期组织对患者及家属的科普宣教工作。（9）（10）(一)、工作人员管理制度

2、各级护理人员职责.（4）（1）（2）（3）在透析中心主任及护士长的指导下进行工作。认真学习血透技术原理和操作规范，加强操作技能训练。严格执行透析中心各项规章制度和操作规范。认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，以防差错发生。

(一)、工作人员管理制度

2、各级护理人员职责

.透析过程中定期巡视患者，了解病员透析反应，发现问题要及时处理或向医生汇报。认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。定期对护辅人员进行培训，并做好培训记录。（8）（5）（6）（7）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。

(一)、工作人员管理制度

2、各级护理人员职责

.。积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。认真做好有关资料的登记工作。（9）（10）(二)、环境及空气消毒隔离制度1、透析用水及透析液消毒制度按照设备要求定期对反渗机和供水管进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。（二）、环境及空气消毒隔离制度1、透析用水及透析液消毒制度每月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml，登记并保留检验结果，每月进行透析液的细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能高于200cfu/ml，登记并保留检验结果。每三个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml，登记并保留检验结果。（二）、环境及空气消毒隔离制度2、机器设备的消毒隔离措施透析机使用后进行有效的水路消毒，透析机水路中消毒残留量必须小于允许值。透析管路预充后必须4小时内使用，否则要重新预充，隔日使用需要重新消毒。（二）、环境及空气消毒隔离制度3、患者消毒隔离制度患者入室须更鞋方可进入，肺患者用品不能带入室内。普通患者与经血源感染患者应区分进行治疗，艾滋病患者必须转专科医院进行透析。常规进行血透患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、病毒及艾滋病等感染的检查。对于隔离透析的患者必须由专门的医生护士负责，各种治疗车、血压计等专门使用，不可与阴性患者的混用。（二）、环境及空气消毒隔离制度4、医护人员消毒隔离制度医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，应当带工作帽、口罩、一次性无菌手套。5、污染物处理消毒隔离制度透析废液应排入医疗污水系统。严格执行一次性使用物品的规章制度。不同患者进行操作，需更换手套。（三）、患者知情同意制度特殊血液净化治疗知情同意书1234透析单位对所有拟将透析的患者及其家属均由主管医师在透析开展前履行告知义务，并做好签字记录。各透析单位应有专门统一印刷的各种知情同意书文本，这些文本主要包括以下几个方面：选择一次性或复用透析器知情同意书5连续性肾替代治疗知情同意书血液透析知情同意书血管通路知情同意书（四）、排班制度

工作人员排班制度.（4）（1）（2）（3）护士长按人力资源搭配合理护理排班。所有工作人员应自觉服从主任和护士长的安排，需要加班时随叫随到，备班人员保持24小时通信畅通。主任和护士长负责二线工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二线人员负责指导抢救治疗。医护人员严格按照排班表的班次上班，严禁擅自换班、迟到早退、旷工。（五）、收费管理制度.（4）（1）（2）（3）严格执行国家和当地政府物价政策，按规定收费，不准巧立名目乱收费收入的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具医院统一发票。医保及自费患者每次透析时收费，公费患者每月月初收当月费用，防拖欠款或漏收费。护士长每月核查患者收费情况（六）、设备维修保养制度（4）（1）（2）（3）每日巡视透析机的工作情况，实施机器的消毒与除钙。根据具体使用设备的环境和条件的情况，制定切实可行的维护和保养计划，保证正常运行。每次对设备进行维护和保养后，在维护保养日记上记录下进行这项操作的日期和类型。根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并登记，发现问题及时解决。（七）、应急预案1、透析中低血压休克应急预案

3、静脉肿胀的应急预案2、穿刺针眼渗血应急预案4、无肝素透析发生凝血应急预案5、透析器破膜应急预案6、透析时停电应急预案（七）、应急预案10、深静脉留置导管感染的应急预案9、静脉内瘘发生血栓的应急预案

12、失衡综合征的应急预案7、透析中水源中断的应急预案8、透析室偷窃应急预案11、首次使用综合征的应急预案

（七）、应急预案

17、医疗纠纷的应急预案16、水质异常的应急预案15、管路破裂的应急预案14、透析中发生空气栓塞的应急预案13、透析中致热源反应的应急预案

18、透析室发生跌伤的应急预案四、控制院感之护理管理相关制度不完善各项监测不到位感控意识和执行力不够操作不规范手卫生依从性差业务水平低LOREM专家调查认为

为患者提供安全的医疗环境最大限度的避免交叉感染确保工作人员的健康1、以血源为传播途径的传染病2、医疗、操作不规范造成的医院内感染

护理管理的主控目标

感染控制标准依据预防和控制

《医院感染管理规范（试行）》《血液净化标准操作规程SOP》《安徽省血液透析质量管理规范》《医院消毒卫生标准》

劳动保护护理管理的重点物品人员环境理疗废物

工作人员

工勤人员透析患者及其家属相关科室人员标准预防原则手卫生--洗手方法

—带手套

—换手套

健康教育人员的管理及培训

血液透析室医院感染控制

医务人员职业暴露防护消毒隔离制度及措施血源性感染病人管理制度医疗废物管理制度透析器复用医院感染病例监测、报告血源性感染病人管理制度新病人首次透析前查肝炎标志物包括:乙肝标志物（HBsAgHBs-AbHBc-AbHBeAgHBe-Ab）和丙肝抗体（抗HCV）艾滋病毒抗体梅毒螺旋体抗体要求有记录保管原始资料透析区划分普通病人区和隔离区,感染病人实施分区或分机透析,所用透析机和管路应严格消毒处置.急诊透析病人无上述检测结果时,透析器和管路应一次性使用.乙肝丙肝的感染率<10%医疗废物管理制度透析室医疗废水(包括排出的透析液)应排入医院污水系统.废弃消耗品按医疗废物分类处理,废弃透析器必须送指定医疗废物处理点毁形并登记.科室设立医疗废物存放处,医疗废物装入加盖的污物桶内,垃圾袋每日更换,污物桶每天定时清洁消毒.医疗废物分类放置,装入统一专用垃圾袋,其中危险医疗废物使用红色垃圾袋,一般医疗废物用黄色垃圾袋,生活垃圾使用黑色垃圾袋.科室运送垃圾工人应与收置点人员作好交接,登记,双方签字,保存记录3年.水质的监测透析用水

游离氯每周一次

电导度每日一次

水硬度每周一次内毒素每季度一次

细菌学每月一次化学污染物每年一次监测——反渗水1、纯水的PH值应维持在5-7的正常范围。2、细菌培养应每月一次,要求细菌数<200cfu/ml。采样部位：

A反渗水的出口端,B反渗水末端AB监测——反渗水3、内毒素：每3个月1次,内毒素<2EU/ml;干预限度为1EU/ml,采样部位同上。4、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周1次。透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参考2008年AAMI标准。5当检测值达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应积极分析找出原因，同时采取相应措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重。最后还要详实填写登记本。注意事项如疑有水质污染，应增加采样点，如原水口、软水口、反渗水出口、透析液配比机、透析液进口等。

对于新成立的血液净化室：业界建议：起始应每周检测一次，连续四周稳定后，每月做一次，连续做四个月稳定后，可每三个月做一次。OREM透析器透析液入口端LOREM

透析器废液出口端LOREM置换液出口

采样部位

采样演示物品准备酒精灯、5ML注射器、打火机、内毒素检测专用试管（专用无热源真空管）等、灭菌盐水试管等。1234置换液采样12342465送检途中尽量将试管口朝上放置，避免倒置等其他放置方法样品在实验室打开前，应保持密封，并包装好，以防污染气温较高或路途较远时，为防止生物样品发生变化，应对样品冷藏防腐或用冰块保存采样管保持真空状态，以防管内压力过高将试管盖崩掉包装箱可用多种材料——比如泡沫塑料等，以使运送过程中样品的污染降到最低限度13

采样注意事项采样后必须尽快对标本进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h；若标本在4℃保存时，送检时间可延长，但不得超过24h加强透析用水、透析液A液、B液的管理连云港市第二人民医院血透患者溶血事件甘肃白银市第一人民医院血透患者感染丙肝事件山西煤炭中心医院血透患者感染丙肝事件安徽省淮南市新华医院2013.1血透患者感染丙肝事件

监管仪器设备的维护与消毒

根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。每周进行热消毒，每半年对水处理系统进行化学消毒，定期更换水滤芯。每次透析结束后，对透析机进行外部消毒。每日透析结束后，立即对透析机进行内部消毒。相关制度

手卫生

2009年4月，我国卫生部颁布了我国首个《医务人员手卫生规范》，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。为什么要进行手卫生有效预防医院感染的发生手卫生可减少30%医院感染手卫生不足=增加医院感染阻断微生物在不同患者之间的交叉传播预防潜在病原体对医院环境的污染帮助医务人员预防职业性感染性疾病，如感染HIV、丙肝等什么是手卫生?卫生手消毒外科手消毒洗手123

洗手医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂具有持续抗菌活性。概念手卫生基础设施手消毒液、洗手液、水龙头、一次性干手纸、宣传图如何洗手？

红色：常常疏漏的地方

洗手方法内立大夹外弓腕取用干手纸擦干双手内瘘护理包导管护理包五个时刻感控意识和执行力BDAC建立安全的、有效的、可行的相关感控制度。加强医护人员感控知识的学习。提高医护人员对医院感染重要性的认识。加强工作责任性，提倡“慎独”精神。执行力

古老而简单的管理手段，恰恰是执行力中不可或缺重要管理方法。督查姿态到位：工作中每一分钟，每一个细节都不敷衍，做到最好。LOREM3心态到位：用积极的心态对待工作中的每一件事。LOREM2责任到位：尽心尽责，对工作负责就是对自己负责，单位的事就是我的事LOREM1执行力——“三到位”五、透析患者的管理

健康教育及时评价和修订透析方案个体化透析综合评价“病人管理的内容”-

透析患者管理：“病人管理的目的”便于维持环境的良好秩序成为乐于接受健康教育的人群培养并提高病人自我管理的能力

得到较好的存活质量和生存期4123建立临床路径常见透析中急性并发症处理血透患者慢性并发症的处理常规肾性贫血高血压甲旁亢透析中技术故障处理处理常规动静脉内瘘护理常规建立质量控制标准遵循指南建立医疗质量控制标准血压控制