微创手术治疗后踝骨折的临床体会

微创手术治疗后踝骨折的临床体会

三踝骨折属于关节内骨折，是伤口中最常见的骨折之一。它通常由直接或间接旋转、传递和轴向运动引起。远端后嘴唇和胫骨后嘴唇的骨折，以及从后到外的骨折运动始于骨后和后。其治疗较困难,需要解剖复位、坚强内固定,以利于早期功能锻炼及骨折修复,否则可导致关节不稳定,创伤性关节炎等。我院自2003年1月～2007年12月,采用微创技术间接复位内固定治疗三踝骨折30例,疗效满意,现报告如下。1数据和方法1.1外旋型及致伤原因本组30例,男19例,女11例;左侧14例,右侧16例;年龄18～57岁,平均36.7岁。按Lauge-hansen分型:旋后外旋型18例,旋前外旋型10例,无法分类2例。按Denis-Weber分类:B型19例,C型11例。致伤原因:扭伤15例,交通伤8例,高处坠落伤7例。开放性损伤4例,其中Gustilo分型Ⅰ型2例,Ⅱ型3例。受伤至手术时间2h～12d,平均5d。延迟手术患者给予闭合手法复位石膏托固定,抬高患肢及脱水药物应用;待踝关节肿胀基本消退、手术部位出现皮纹征时进行手术。1.2治疗方法1.2.1踝骨折的复位及固定腰麻或连续硬膜外麻醉后,患者取仰卧位,患侧臀下置沙袋,上气囊止血带。手术复位固定顺序为后踝、内踝、外踝、下胫腓联合。后踝骨折采用踝关节前侧纵行入路,长约2～3cm,显露踝穴,将骨膜剥离器插入胫距关节间隙,C臂机监视下,在背伸踝关节的同时通过骨膜剥离器将距骨向前下方撬拨,通过踝关节后关节囊等组织牵拉后踝骨折块复位,复位满意后由前向后穿入2枚克氏针临时固定,撤出骨膜剥离器,C臂机透视踝关节侧位及外旋50°侧位证实后踝解剖复位后,根据后踝骨块大小采用AO加压技术置入1～2枚3.5mm空心螺钉或皮质骨螺钉。内踝骨折在C臂机透视下经皮闭合复位,必要时采用内踝前内侧小切口显露骨折及踝穴内上角,达解剖复位后,用点式复位钳临时固定,采用克氏针张力带固定,或者2枚3.5mm空心螺钉固定,亦可采用1枚空心螺钉加1枚克氏针固定防止骨折旋转。然后取标准外侧切口解剖复位腓骨,恢复腓骨长度及旋转,采用重建钢板固定骨折;对斜形骨折,首先以1枚螺钉采用加压技术垂直骨折线固定骨折,然后行钢板固定。三踝骨折固定后,术中行腓骨牵拉试验及外旋应力下透视以判断下胫腓联合是否存在残余不稳定;如有不稳定,则使用1枚皮质骨螺钉经钢板或单独贯穿四皮质固定下胫腓联合。固定完成后,行踝部正侧位及踝穴位透视,复位满意的标准为:①踝穴的正常关系恢复,②踝的负重排列与下肢纵轴程直角,③关节面的外形轮廓光滑。(图1、2、3)。1.2.2踝韧带及韧带修复术后小腿石膏托固定踝关节于功能位3～4周,以利于踝部韧带及软组织修复。去石膏后逐渐进行踝关节功能锻炼,8～10周后保护下逐步负重行走,待骨折愈合后完全负重。2疗效评定结果本组30例均获随访,随访时间8～36个月,平均12个月。骨折愈合时间10～16周,平均12周。根据Baird-Jackson评分系统(包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、踝关节活动范围及X线测量等评定指标)进行疗效评定优17例,良10例,可2例,差1例,优良率为90%。本组病例术后2例发生下胫腓联合固定螺钉断裂,未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症。3讨论3.1后踝骨折的复位及固定后踝骨折的处理主要依据骨折块的大小及移位情况。后踝骨折累及胫骨远端关节面小于25%,如距骨无向后半脱位,则无需处理;如后踝骨折累及关节面大于25%,大多学者建议行切开复位内固定以稳定踝关节,避免距骨半脱位,从而避免踝关节不稳及创伤性关节炎的发生。实验证明,胫骨后唇骨折块累及关节面超过25%即可引起踝关节的后向不稳定。由于后踝骨折块常为胫骨后外侧通过下胫腓联合后韧带造成的撕脱骨折,而后踝骨折时下胫腓联合后韧带常保持完整,因此有学者认为在腓骨骨折解剖复位合坚强固定时,后踝骨折即能达到满意复位。而我们发现,单纯腓骨骨折的解剖复位及坚强内固定难以使后踝达到满意复位。有研究表明,复位及固定后踝骨折有利于外踝的解剖复位及下胫腓联合的稳定。因此,我们认为三踝骨折时应首先处理后踝骨折,然后处理内、外踝及下胫腓联合。对后踝骨折的显露及复位最常采用Gatellier-Chastang后外侧入路,该入路显露及复位后踝骨折常需要剥离骨折块上附着的软组织,并且该入路无法直视关节面的复位情况。我们采用踝前方小切口,通过骨膜剥离器向远端撬拨距骨近端关节面,以增加胫骨远端关节面与距骨近端的间隙,从而可以较清晰地显露胫骨远端关节面上后踝骨折块的复位情况,并且在撬拨显露的过程中,通过踝关节后侧纤维韧带牵拉后踝骨折块,使其在胫骨远端关节面上达到解剖复位,这又为踝关节早期的功能锻炼打下了良好的基础,后踝骨折块的解剖复位和可靠的固定可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。3.2外踝骨折的复位及固定内踝解剖复位牢固固定后,距骨多可获得满意复位,有利于外侧结构的解剖复位。内踝骨折的解剖复位应以前侧及踝穴骨折线的对合为准,精确恢复踝穴的解剖关系。Ramsey等的研究证实,距骨残留1mm的向外移位,胫距关节的接触面积将减少42%～51%。在内踝解剖复位后,我们采用张力带技术或螺钉加压固定,避免骨折再移位。腓骨外踝骨折必须解剖复位以确保恢复腓骨的长度及旋转,我们对B、C型骨折常规选用重建钢板固定腓骨骨折,使用钢板时下方向外预弯成10°～15°角,适合外踝解剖,避免踝穴压力过大。腓骨外踝骨折的复位要点是:①恢复腓骨长度,避免外踝上移使踝穴增宽;②恢复腓骨干轴线与外踝轴线10°～15°夹角,避免踝穴变窄;③完全纠正外踝旋转移位。3.3下异形螺钉固定关于下胫腓联合固定的指征,许多学者认为在内、外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下,无须行下胫腓联合固定术。腓骨和内踝固定后X线片提示明显的下胫腓联合分离或下胫腓联合的不稳定是下胫腓联合固定的指征。我们也认为,下胫腓联合是否需要进一步固定取决于其稳定性。腓骨复位固定、内侧结构重建后,此时若下胫腓联合仍不稳定,则需进一步固定。判断下胫腓联合是否稳定取决于术中牵拉试验。即用骨钳或骨钩拉住腓骨,检查胫腓骨间是否有明显的残余不稳定。此外,术中应做外旋应力下测试,如果内侧关节间隙增大2mm以上,提示下胫腓联合不稳定。如胫腓联合不稳定,需要从腓骨向胫骨固定螺钉。螺钉的方向由后向前25°～30°,平行于胫骨关节面,螺钉恰好位于胫腓关节的近端。由于螺钉无需加压,所以要完全持住腓骨和胫骨,在不加压解剖复位的情况下用3.5mm的皮质骨螺钉固定。在固定过程中,足应放在背伸位,在这个位置下,距骨的前部正好嵌入踝穴,可防止踝穴变窄,否则可造成踝