2021-2022年度海南省安全评价师职业资格题库综合试卷A卷附答案

2021-2022年度海南省安全评价师职业资格题库综合试卷A卷附答案一单选题(共60题)1、离子感烟报警器的工作原理是（）

A．利用火灾中的热量，作用于报警装置发出警报

B．利用火灾的火焰的闪动辐射

C．利用着火前或着火中的烟尘颗粒

D．检测燃烧物的浓度大小

答案C

2、在迅速泄压排放的场合和不允许介质在任何泄漏的场合应使用_______．（）

A．防爆门B．防爆片C．防爆球阀D．安全阀

答案：B

3、通常在重大事故应急预案的()中可同时进行事故调查。

A．应急策划B．应急准备

C．应急响应D．现场恢复

答案：D

4、锅炉中承受压力最高的部件是()。

A．锅筒B．过热器C．省煤器D．水冷壁

答案：C

5、刚刚车削下来的切削有较高的温度，可以达到多少度？（）

A．400－500B．500－600C．600－700

答案：C

6、建筑施工在无外架防护时，必须在离地____米高处搭设一层固定安全平网。（）

A．2B．3C．4

答案：C

7、电梯井必须安装可开启的金属防护门，井道内按标准____。（）

A．封闭严密B．严禁放置物品C．设水平式安全网

答案：C

8、煤矿安全监察机构对煤矿建设工程安全设施和条件进行验收，应当自收到申请验收文件之日起（）日内验收完毕，签署合格或者不合格的意见，并书面答复。

A．45B．60C．15D．30

答案：D

9、矿井火灾时期，下列火灾中，____火灾可在通过减小着火巷道风速的措施来防止风流紊乱。（）

A．下行风流B．平巷C．烟流已发生逆转的

答案：B

10、凡能与水混合，用机械或化学反应的方法产生灭火泡沫的灭火剂称为____．（）

A．干粉灭火剂B．二氧化碳灭火剂C．泡沫灭火剂D．卤代烷灭火剂

答案：C

11、在《化学品安全标签编写规定》(GB15758-1000)中，根据化学品的危险程度和类别，用（）分别进行危害程度的警示。

A．危险、警告、注意B．警告、心必、禁止

C．红色、黄色、蓝色D．红色、黄色、白色

答案：A

12、在锅炉房中长时间工作时要重点预防____。（）

A．高噪声的危害B．高温中署C．食物中毒

答案：B

13、工人在100℃以上的高温环境下作业时，一次不得超过____。（）

A．3分钟B．5分钟C．8分钟

答案：B

14、以下不属于起重伤害的选项是（）。

A．起重机的电线老化，造成的触电伤害

B．员工在起重机操作室外不慎坠落

C．起重机的吊物坠落造成的伤害

D．起重机由于地基不稳突然倒塌造成的伤害

答案：B

15、根据《安全生产违法行为处罚办法》，生产经营单位及其有关人员触犯（）不同的法律规定，有应当给予行政处罚的安全生产违法行为的，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构应当适用不同的法律规定，分别裁量，合并处罚。

A．两个B．两个以上C．三个D．三个以上

答案：B

16、根据《职业病防治法》，用人单位和医疗卫生机构发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向（）报告。

A．所在地劳动保障行政部门B．县级以上劳动保障部门

C．所在地卫生行政部门D．县级以上卫生行政部门

答案：C

17、下列生产过程中的危害因素，属于化学因素的是（）。

A．真菌B．病毒

C．工业毒物D．辐射

答案：C

18、以下物质在国标“重大危险源辨识”(GB18218-2000)中规定为重大危险源是：（）。

A．核电站的核反应堆

B．高瓦斯煤矿

C．煤与瓦斯突出矿井

D．贮存1000吨汽油的油罐

答案：D

19、依据《常用化学危险品贮存通则》规定库存危险化学品主要通道的宽度不应小于（）米。

A．1．5B．2C．1．8D．2．2

答案：C

20、《安全生产法》规定，生产经营单位不得使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生命安全的（）。

A．工艺、设备B．工具C．原材料

答案：A

21、磷系阻燃剂的工作原理是（）

A．降低可燃物表面的温度B．减少可燃物周围的氧含量

C．在可燃物表面形成隔离层D．改变可燃物内部的化学成分

答案C

22、最小割集是指导致（）发生的最低限度的基本事件的集合。

A．最高事件B．最低事件

C．顶上事件D．随机事件

答案：C

23、动力站房的危险点是（）

A．具有爆炸危险的设备B．易燃烧C．振动D．碰撞

答案A

24、压力容器投用前需编制压力容器及装置的______方案。（）

A．维修B．试验C．开工D．验收

答案：C

25、化学品事故发生后，除建立警戒区外，还应在通往事故现场的主要干道上实行（）。

A．戒严B．人员疏散C．交通管制D交通分流

答案：C

26、大中型危险化学品仓库应与周围公共建筑物、交通干线、工矿企业等距离至少保持（）。

A．500米B．1000米C．2000米D．1500米

答案：B

27、施工中使用的易燃、易爆材料，严禁在____内部存放，并以当日作业的需求量发放。（）

A．结构工程B．库房C．宿舍

答案：A

28、井下采掘作业发现有出水征兆时，应当____前进。（）

A．停止B．探水C．快速

答案：A

29、重大事故隐患评估费用由()支付。

A．被评估单位B．评估单位C．当地政府财政D．国家财政

答案：A

30、下列现象中哪一个不是锅炉缺水事故的现象？（）

A．水位报警器发出低水位警报B．水位表内看不到水位，表内发白发亮

C．过热蒸汽温度下降D．锅炉排烟温度上升

答案：C

31、现代企业安全生产科学管理的理念应该是：（）

A．进行就事论事、头痛医头、脚痛医脚的亡羊补牢式的事后型安全对策

B．追求本质安全，进行超前管理和预防型安全策略

C．严格事故责任追究，加大惩罚力度

D．加强制度化建设，经常性安全检查，

答案：D

32、矿井瓦斯等级是按照平均日产1吨煤涌出瓦斯量和瓦斯涌出形式进行划分的，其中平均日产1吨煤涌出瓦斯量____立方米以上的为高瓦斯矿井。（）

A．10B．15C．20

答案：B

33、根据《安全生产违法行为处罚办法》，发生十人以上死亡事故的，处（）罚款。

A．十万元以上二十万元以下B．五万元以上三十万元以下

C．十万元以上三十万元以下D．五万元以上二十万元以下

答案：A

34、职业病危害预评价、职业病危害控制效果评价由依法设立的取得（）人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构进行。职业卫生技术服务机构所作评价应当客观、真实。

A．县级以上B．市级以上C．省级以上D．县、市级以上

答案：C

35、在建筑物内作业时，若在____米以上的架子上进行操作，即为高处作业。（）

A．1B．2C．3

答案：B

36、下列对"本质安全"理解不正确的是（）。

A．包括设备和设施等本身固有的失误安全和故障安全功能

B．是安全生产管理预防为主的根本体现

C．可以是事后采取完善措施而补偿的

D．设备或设施含有内在的防止发生事故的功能

答案：C

37、分解性气体发生分解爆炸必须具有一定的_____和点火源。（）

A．温度B．压力C．浓度

答案：B

38、结构施工中的伸缩缝和后浇带处必须加____防护。（）

A．水平式安全网B．密目式安全网C．固定盖板

答案：C

39、动力站房是指：（）

A．机械生产中的安全设备

B．为机械生产过程提供动力的设施

C．机械生产过程中储存能量的地方

D．机械生产过程中安放设备的地方

答案B

40、下面哪一种应急预案演练的主要特点是口头演练，一般是在会议室内举行()。

A．桌面演练B．功能演练

C．全面演练D．其他演练

答案：A

41、下列现象中哪一个不是满水事故的现象？（）

A．水位表内看不到水位，但表内发暗B．水位报警器发出高水位警报

C．给水流量不正常地大于蒸汽流量D．过热蒸汽温度升高

答案：D

42、保护接零的作用是（）

A．通过短路把故障部分电源断开B．增大导电电阻

C．通过阻流D．切断电源

答案A

43、班组长在安全生产上的职责是:贯彻执行本单位对安全生产的规定和要求，督促本班组的工人遵守有关安全生产的规章制度和安全操作规程，切实做到（）。

A．尽职尽责，措施完善

B．班前班后检查、评比

C．不违章指挥，不违章作业，遵守劳动纪律

D．事事有人管

答案：C

44、根据我国有关职业病防治主管部门的文件规定，我国法定的职业病分为（）。

A．十类一百一十五种B．十类九十九种

C．十类一百零五种D．九类九十九种

答案：A

45、不属于生产经营单位主要负责人安全生产教育培训内容的是（）。

A．工伤保险的政策、法律、法规

B．安全生产管理知识和方法

C．国家有关安全生产的方针、政策等

D．典型事故案例分析

答案：A

46、如果土坑两边没有支撑，在一般情况下，最大倾斜度为多少？（）

A．75°B．65°C．45°

答案：C

47、职业安全健康检查与评价主要包括绩效测量与监测、事故与不符合的调查、（）等要素。

A．改进与程序控制B．评估与后果处理

C．审核与管理评审D．评审与计划调整

答案：C

48、在工业生产中，设置防爆墙、防火门等主要是应用（）预防伤亡事故。

A．系统安全理论B．能量意外释放理论

C．事故频发倾向理论D．海因里希因果连锁理论

答案：B

49、根据《民用爆炸物品管理条例》，使用爆破器材的单位，临时存放爆破器材时，要选择安全可靠的地方单独存放，指定专人看管，并报所在地县、市公安局批准。临时小量存放的，向（）备案。

A．所在地人民政府B．县级以上人民政府

C．所在地公安派出所D．所在地公安派出所

答案：D

50、《安全生产法》规定：生产经营单位进行（）、（）等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

A．爆破吊装B．矿山建筑

C．起吊搬运D．高空地下

答案：A

51、职业安全健康目标是职业安全健康方针的具体化和阶段性体现，以下关于制定目标的描述不正确的是（）。

A．应以组织要求为框架，确保目标合理、可行

B．以危害辨识和风险评价的结果为基础，确保其对企业安全方针的针对性和持续渐进性

C．考虑自身技术和财务能力以及整体经营上有关职业安全健康的要求，确保其可行性与实用性

D．目标应尽可能予以量化，并形成文件

答案：A

52、根据《建设工程安全生产条例》，设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。对建设工程的设计，（）应当对其设计负责。

A．设计主管B．设计单位

C．设计主管和注册建筑师等注册执业人员

D．设计单位和注册建筑师等注册执业人员

答案：D

53、在热处理作业中，为防止发生爆炸，可控制易燃成分气体占总量的比例低于_____。（）

A．5%B．10%C．20%

答案：A

54、在设计安全防护装置时，防护装置和安全装置的型式及其构造方法的选择应考虑所涉及的机械危险和其队危险。防护装置和安全装置必须在保证实现其安全功能前提下，与机器的工作环境相适应、结构坚固耐用不易损坏、不增加任何附加危险、方便操作、____，切实起到安全保护作用。（）

A．造形美观B．颜色鲜明C．不容易毁坏或避开D．只能采用电子手段

答案：C

55、结构施工至____起，凡人员进出的通道口（包括井架、施工电梯的进出口）均应搭设安全防护棚。（）

A．2层B．3层C．4层

答案：A

56、人工开挖土方，两人横向间距不得小于2m，纵向间距不得小于（）m。

A．1B．2C．3D．4

答案：C

57、安全监督管理部门应建立重大危险源宏观监控（），实施重大危险源的（）监控与管理。

A．信息系统全面B．信息网络全面

C．信息系统宏观D．信息网络宏观

答案：D

58、根据《刑法》，工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处（）有期徒刑或拘役。

A．三年以下B．三年以上C．五年以下D．五年以上

答案：A

59、在低压系统中，雷电侵入波造成的危害事故所占总雷害事故的比例不低于____。（）

A．10％B．30％C．50％D．70％

答案：D

60、根据《危险化学品安全管理条例》，民用爆炸品、放射性物品、核能物质和城镇燃气的安全管理中适用于《危险化学品安全管理条例》的有（）个。

A．0B．1C．2D．3

答案：A

二多选题(共20题)1、装卸危险化学试剂时，应轻拿轻放，严防（）。

A．震动B．摩擦C．重压D．撞击E．倾倒

答案：ABCDE

2、根据《劳动法》，劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：

A．退休

B．患病、负伤

C．因工伤残或者患职业病

D．出国

E．生育

答案：ABCE

3、重大危险源控制系统由以下（）组成。

A．重大危险源的辨识B．重大危险源的评价

C．重大危险源的管理C．事故应急救援预案

E．重大危险源的报告

答案：ABCDE

4、机械设计本质安全包括（）

A．本质安全B．失效安全C．定位安全D．机械布置安全E．安全防护

答案：ABCD

5、锅炉超压时应采取的措施为________。

A撤火B．放汽C加火D加水

答案：ABC

6、根据《消防法》，机关、团体、企业、事业单位应当制定（）。

A．消防安全法规

B．消防安全制度

C．消防安全政策

D．消防安全操作规程

E．防火安全责任制

答案：BD

7、根据《安全生产违法行为处罚办法》，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处二万元以下的罚款：

A．未按照规定设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的

B．危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的

C．未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训的

D．未按照规定如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的

E．特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，擅自上岗作业的

答案：ABCDE

8、电离辐射“外防护三原则”是指（）。

A．吸收防护B．距离防护

C．屏蔽防护D．时间防护

E．剂量防护

答案：BCD

9、应急预案演练的主要参与人员包括()。

A．参演人员B．控制人员

C．模拟人员D．评价人员

E．观摩人员

答案：ABCDE

10、企业职工的劳动保护义务是：必须______________。

A．严格执行劳动保护法规B．遵守劳动纪律和安全生产操作规程

C．爱护并正确使用防护措施、用品、用具D．完全服从上级安排

答案：ABC

11、使用砂轮机的安全要求（）

A．禁止正面磨削B．禁止侧面磨削C．不准正面操作

D．不准侧面操作E．不准共同操作

答案BDE

12、根据《安全生产法》，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程（）。

A．同时设计

B．同时施工

C．同时投入生产

D．同时使用

E．同时检修

答案：ABCD

13、以下描述属于对生产性建设项目的“三同时”监察内容的是（）。

A．矿山建设项目是否进行安全条件论证和安全评价

B．涉及危险化学品的建设项目有无安全设施设计审查和竣工验收

C．设计单位、审察单位和施工单位是否对“三同时”各负其责

D．建设单位按法律、法规、标准的安全动工纪录

E．建设单位是否按照有关法律、法规、标准的规定要求，做到“三同时”

答案：ABCE

14、根据《危险化学品安全管理条例》第三十四条的规定，个人可以购买的剧毒化学品有()。

A．农药B．灭鼠药

C．灭虫药D．氰化钠

E．氰化钾

答案：ABC

15、某单位的下述各项投入哪些属于安全生产投入（）。

A．办公室安装空调系统B．工会组织职工度假休养

C．购买消防器材D．更新除尘系统

E．消防器材的维护

答案：CDE

16、不得安排未成年工从事____劳动。

A．矿山井下B．有毒有害

C．国家规定的第四级体力劳动强度D．体力

答案：ABC

17、企业在制定、实施与评审职业安全健康方针时需充分考虑的是（）。

A．其他同行企业的职业安全健康方针

B．所适用的法规和其他要求

C．社会对职业安全健康管理体系的关注程度

D．企业过去与现在的职业安全健康绩效

E．员工及其代表和其他外部相关方的意见和建议

答案：BDE

18、三大公害指的是____、____、____。

A．水污染B大气污染C．噪声污染D粉尘

答案：ABC

19、锅炉爆炸事故主要有：（）

A．满水导致爆炸

B．水蒸气爆炸

C．超压爆炸

D．缺陷导致爆炸

E．严重缺水导致爆炸

答案：BCDE

20、下列属于保证用电安全的基本要素的有______。只要这些要素都能符合安全规范的要求，正常情况下的用电安全就可以得到保证。

A电气绝缘B．安全距离C．设备及其导体载流量D．明显和准确的标志

答案：ABCD

三大题(共10题)1、案例砖厂挖土塌方事故

【案情】

农民陈某进城打工，发现一张“招工告示”称“某个体砖厂大量招工，包吃住，月薪1000元另加奖金”，于是前往位于郊区某乡村的砖厂，与老板王某洽谈。王某拿出的劳动合同最后有一行不起眼的小字：“受雇人员伤亡厂方概不负责”。陈某没有多想就签了合同。一个月后，陈某在挖土时忽然遇到塌方，身受重伤，丧失了劳动能力。王某以双方签订的劳动合同中已写明“受雇人员伤亡厂方概不负责”为由，不同意对陈某进行补偿。

【问题】这起案例的典型意义有哪些？

【参考答案】

这是一起典型的生产经营单位通过与从业人员签订“生死合同”，逃避依法应承担的赔偿责任的案例。

“生死合同”是指生产经营单位与从业人员签订的含有“工伤概不负责”等内容，旨在发生生产安全事故后逃避应该承担的对从业人员的赔偿责任的协议。实践中，签订这类协议的主要是建筑、采矿等从事高度危险作业的单位。这类企业劳动保护条件差、隐患多、设施不全，生产中极易发生伤亡事故。

因此，有的生产经营单位为逃避应该承担的责任，利用从业人员急于就业的心理，不依法与其签订规范的劳动合同，要求“工伤自理”。这种“生死合同”，以“合法”的形式，把生产经营单位应承担的赔偿责任推得一干二净，严重损害从业人员的合法权益，是一种无效合同，不受法律的保护。根据《劳动法》的规定，违反法律、法规的劳动合同以及采取欺诈、威胁等手段订立的劳动合同都是无效的劳动合同。

《安全生产法》第44条第二款明确规定：“生产经营单位不得以任何形式与从业人员订立协议，免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任。”“生死合同”正是生产经营单位为免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任而签订的协议，其内容直接违反《安全生产法》的规定。

同时，生产经营单位与从业人员签订“生死合同”，大都是采取欺诈、威胁或乘人之危等手段，并非是平等协商的结果。该案中的个体砖厂利用陈某急于工作的心理，与陈某签订含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的协议，显然是一种“生死合同”，属无效合同，是不受法律保护的。

无效劳动合同从订立的时候起，就没有法律约束力。本案中，陈某虽然与砖厂签订了含有“受雇人员伤亡厂方概不负责”条款的劳动合同，但这一人身伤害免责条款是无效的，不能以此免除或者减轻砖厂的赔偿责任。因此，陈某既可直接向砖厂所有人王某请求赔偿，也可向劳动行政主管部门申请处理，还可以直接向人民法院起诉，以维护其合法权益。2、案例地方人民政府不履行安全生产监督管理职责案

【案情】

某市是一个危险物品、矿山生产经营单位较为集中的地区，境内有3家煤矿、8家烟花爆竹厂和2家酒精生产企业。

由于该市经济相对落后，有关生产单位经济效益普遍不好，在安全生产方面欠账较多，许多生产单位安全投入严重不足，设备老化，缺乏必要的安全措施，事故隐患严重。职工和社会群众多次向政府有关部门报告事故隐患，反映一些生产单位存在的安全问题，要求政府有关部门进行检查。

该市人民政府主要负责同志却认为，目前最重要的任务是促进经济发展，对生产经营单位进行检查，会影响企业生产经营，只要经济发展了，出点事也算不上什么，更何况也不会轻易出事。因此，对组织检查的事一直推拖。某日，一家爆竹生产企业突然发生大爆炸，导致20多人死亡，30多人受伤．直接经济损失80多万元。这起事故正在调查处理期间，一家煤矿又发生了严重的井下瓦斯爆炸事故，造成40多名矿工死亡，直接经济损失200多万元。经调查查明，这两家生产单位平时安全生产管理松懈，事故隐患严重。该市人民政府连续三年未组织有关部门进行安全生产检查，致使这些问题无人过问，迟迟未得到解决，也是最终酿成特大事故的原因之一。

【问题】地方政府所必须承担的安全生产职责有哪些？这起事故中，地方政府违反法律规定的地方有哪些?

【参考答案】

这是两起地方人民政府严重不负责任，不履行安全生产监督管理职责的案例。

地方各级人民政府对安全生产工作负有重要的职责。《安全生产法》第53条明确规定：“县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查；发现事故隐患，应当及时处理。”据此，依法组织有关部门对生产经营单位的安全生产状况进行严格检查，并及时处理安全生产事故隐患，是县级以上地方各级人民政府的一项法定职责。

本案中，该市有多家危险性很大的生产经营单位，安全生产状况也比较差，当地人民政府本该经常组织公安、安全监督管理、经贸、质量监督等有关部门，对这些危险性较大的生产经营单位进行检查。可是，该市政府有关领导人却以影响发展经济为由，并且心存侥幸，在群众多次举报有关安全生产问题的情况下，不履行法定职责，连续三年不组织安全生产检查，致使有关问题越积越严重，造成特大生产安全事故的发生。因此，该市人民政府应当认真吸取事故教训，在领导经济发展的过程中真正贯彻“以人为本、安全第一”的原则，切实履行法律规定的安全生产监督管理职责，保障人民群众的生命和财产安全。这样也才能为当地经济发展创造良好的环境，从长远上、根本上保证地方经济的发展。3、案例建筑工人高空坠落事故

【案情】

为方便进行外墙维修保护工程，一工人在大厦外墙架设以金属支架作支撑之竹棚。在工程完成后，一名具有三年工作经验的搭棚工人开始拆卸棚架。工人在拆除竹棚后，坐于其中一个金属支架上，以便拆除附近之支架。由于该金属支架突然倒塌，令该名工人从三十层楼高之位置跌下平台。调查及视察结果显示已拆除之金属支架仅装有一只螺栓，不足以支撑该名棚架工人之体重。

【问题】请问：根据以上事故经过，如何分析该事故的产生原因及建议的预防措施。

【参考答案】

这起事故的直接原因是，工人在未佩带安全带等防护措施时进行高空危险作业，且无专门人员负责现场安全检查和管理工作，而导致事故的发生。从这名工人的管理方来讲，事先并未制定拆卸工作的标准化操作规程和安全防护措施，导致这名工人仅依靠自己的工作经验，进行拆卸工作，也是导致事故发生的原因之一。为在今后的施工中预防此类事故的发生，建议措施包括：

1）施工方应在每次施工前，对工人进行岗位教育和操作培训。

2）在施工现场配备安全检查员，负责施工安全和违章行为的查处。

3）保证安全防护设备（如安全带等）的使用效果，从硬件上杜绝工人违章施工。

23、案例起重机倒塌事故

【案情】

2001年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

（一）600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

（1）龙门起重机主要参数及主梁提升方法

600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

（2）施工合同单位有关情况

2000年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司（丁方）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

（二）起重机吊装过程及事故发生经过

（1）起重机吊装过程

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。

（2）事故发生经过

2001年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

（3）人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

【问题】

分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

3)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

4)导致这起事故的直接原因？

5)导致这起事故的主要原因有哪些？

6)导致这起事故的重要原因有哪些？

7)导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)经济损失程度级别属于哪级？

11)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2)重大死亡事故

3)坍塌事故

4)导致这起事故的直接原因：

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

5)导致这起事故的主要原因：

施工作业中违规指挥是事故的主要原因。

电建公司第三分公司施工现场指挥张××在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

6)导致这起事故的重要原因：

吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

7)导致这起伤亡事故扩大的原因：

施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

①施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

②安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员做出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十条生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

《安全生产法》第二十二条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

《安全生产法》第三十五条生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

《安全生产法》第三十六条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《安全生产法》第四十条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

《安全生产法》第四十一条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

9)根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；

根据《安全生产法》第81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究四方主要负责人的法律责任；

根据《安全生产法》第86条及87条，依据事实、情节，责令该工程限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。

根据《安全生产法》第89条，对合资单位进行经济处罚。

10)属特大损失事故

11)防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理

此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。

今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理

在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。

③有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。4、案例黑龙江省鸡西矿务局前进小井煤矿瓦斯爆炸事故

【案情】

前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司，始建于1979年，设计能力为年产1.5万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压入式通风，使用两台28KW局扇并联通风，矿井的总进风量512m3／min，一段排风525m3／min，二段排风473m3／min，鉴定为高沼气小井。

1988年2月28日7时班，值班井长王××在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失14.5万元，这是一起重大责任事故。

经调查发现东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断，接头造成断路。各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规等各种事故隐患。

【问题】分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故需要参照的案例分析规程有哪些？

2)该事故调查组成员包括哪些部门？

3)事故勘察典型证据有哪些？

4)这起事故勘察重点是什么？

5)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

6)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

7)经济损失程度级别属于哪级？

8)导致这起事故的直接原因有哪些？

9)导致这起事故的间接原因有哪些？

10)违反的有关法律条文？

11)追究责任的相关依据有哪些？

12)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)这起事故分析需要参照的案例分析规程

《企业职工伤亡事故分类标准》

《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

《企业职工伤亡事故调查分析规则》

《特别重大事故调查程序暂行规定》

2)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

3)这起事故勘察的典型证据高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线刮断，接头断路现象等。

4)这次事故勘察的瓦斯浓度和电源线挂断。

5)重大死亡事故

6)瓦斯爆炸事故

7)属特大损失事故

8)导致这起事故的直接原因是东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道；电钻电源线由于机车刮断接头造成断路，产生电火花，引起瓦斯爆炸。

9)导致这起事故的间接原因矿井管理混乱，各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规；职工队伍和技术人员素质低，安全管理人员思想麻痹。

10)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第十九条矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

《安全生产法》第二十条生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

《安全生产法》第二十一条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第二十三条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

《安全生产法》第二十四条规定第二十四条生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。

《安全生产法》第二十七条矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。

《安全生产法》第三十六条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

11)追究责任的相关依据

国务院第302号令

《安全生产法》

《安全生产行政复议暂行办法》

《企业职工奖惩条例》

12)防止同类事故的措施

①做好小井安全生产的技术改造，狠抓隐患管理，工程质量要求达到标准化。

②切实加强干部、职工的技术培训工作，提高全员素质，杜绝“三违”事件的发生。5、案例屋盖坍塌事故

【案情】

1990年2月16日16时20分，大连重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失3000000元。

事故发生后，由国家劳动部、机电部，辽宁省劳动局、总工会、检察院、计委、建委、机械委，以及大连市有关单位组成的大连市政府事故调查组，对事故进行了调查分析，认定这是一起因严重违反设计规范、施工中管理混乱而造成的重大责任事故。

大连重型机器厂计量处办公楼是1939年设计，1960年建成。1987年该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东倾，长21．85米，宽14．9米，面积为325．6平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。屋顶共五榀梭形轻型钢屋架，两端采用平板支座与墙体连接，轻钢龙骨纸面石膏板吊顶，屋面板上设炉渣保温层、水泥砂浆找平层和三粘四油防水层。

1987年1月，大连重型机器厂将接层工程列入计划，并将接层工程的设计任务交本厂基建处设计室，由设计室主任娄某负责，娄某自己承担了该工程建筑及结构设计，建设任务交基建处工程科科长黄某为工程负责人，科测量员阎某为工地甲方代表。施工单位是大连市一建七工区，由工长王某负责。该工程从1987年2月中旬动工，5月25日竣工，7月14日投入使用。

【问题】

1、试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因；

2、谈谈你对这起事故责任者的的处理意见；

3、提出防止同类事故发生措施的建议；

4、谈谈你对这起重大事故的看法和感受。

【参考答案】

1．导致这起事故发生的直接原因是施工单位没有完全按图纸施工，改设了屋面干铺炉渣保温层，违反国家颁发的《建筑安装工程施工验收技术规范》；加厚了水泥砂浆找平层，增加了屋面荷重，加速了钢屋架的破坏。

导致这起事故发生的间接原因是建设单位管理混乱。建设单位在开工前没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照，原建筑物接层技术鉴定报告等审批手续；没有到市工程质量监督部门注册登记，指派的工地代表对工程质量监督检查不力，工程竣工后未组织全面验收就交付使用。

2、对事故责任者的处理

a．设计室主任娄某，一建工长王某，基建处处长刘某，对这起事故，分别负有直接责任和直接领导责任，均已构成犯罪，由司法部门依法追究刑事责任。

b．基建处测量员阎某，是领导指派他到工地是监督乙方按图施工，而他却没有尽到责任，对屋面改设干铺炉渣保温层和加厚水泥砂浆找平层不检查，而且在验收记录上签署了“按图施工”。有严重的失职行为，对该起事故应负主要责任，给予一定处分。

c．主管基建的副总工程师殷某，一建技术副主任娄某，曲某，基建处工程科科长黄某，对该起事故分别负有不同的领导责任，均给予行政处分。

d．对厂长刘某、基建处副处长修某，一建七工区质量检查股负责人唐某、一建质量检查科科长卢某、一建公司经理候某，分别被给予行政记大过处分。

3、事故预防措施与对策

a．组织措施

（1）决定召开全市大会，通报事故情况、公布对责任者的处理意见、对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求；

（2）市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制；

（3）加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育；

（4）加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。

b.技术措施

（1）按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行；

（2）专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。

（3）对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力；

（4）严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任；

（5）在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证（若需要时）等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。

4、结合自身经历谈谈感受和看法。6、案例工艺制品厂特大火灾事故

【案情】

某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。

起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

【问题】这起事故能够反映出哪些安全问题？

【参考答案】

从事故发生的经过可以看出，该工艺制品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。

从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。7、案例塔吊倒塌事故

【案情】

某城建公司承包修建一单位住宅楼工程，城建公司又将工程发包给本公司职工柳某。在工程建设中，柳某私下找公司负责人联系借用吊车吊运塔吊。某日，公司会计兼小车驾驶员李某把吊车开到工地。汽车吊驾驶员陈某用汽车将塔吊运至工地。

公司安装人员开始组装塔身。当日下午3点，汽车吊驾驶员陈某提出下班，理由是吊车油料用完，且天黑无照明灯。但现场施工负责人柳某不同意，派人找来汽油，让大家继续组装塔吊晚8点，发现塔吊的塔身被首尾倒装，无法与塔基对接。在安装人员的建议下，柳某和吊车驾驶员陈某叫来几个民工，运用钢丝悬挂重物、人拉钢丝使塔身移动的简易方法扭转塔身。由于无法掌握平衡，塔身突然倒塌，造成3人死亡，4人重伤。

【问题】根据《安全生产法》的相关规定，论述这起事故的主要原因有哪些？

【参考答案】

这是一起管理人员违章指挥、从业人员违章操作导致发生的生产安全事故。

根据《安全生产法》第16条的规定，生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。本案中，工程施工工地没有制定基本的安全措施，所用的汽车吊也不具备承担吊装任务的功能。由此可见，城建公司没有执行安全生产法律、法规，也没有加强劳动安全管理，完全是违法施工作业。

同时，根据《安全生产法》第35条的规定，生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业时，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，现场管理人员违章指挥，吊车驾驶员及其他作业人员也都存在违章作业问题。此外，该案中的施工作业还违反了国家有关特种作业安全管理的规定。起重机械作业属于特种作业，其驾驶人员属于特种作业人员。

根据《安全生产法》第23条的规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。本案中，汽车吊驾驶员陈某未经特种作业专业培训，没有取得相关资格证书，无证驾驶吊车。这是造成事故发生的主要原因之一。8、案例冲床加工重伤事故

【案情】

4月17日晚上19时30分左右，××公司××厂板金组季节工李××在63吨气动冲床上进行GE柜外箱体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下：

（一）伤者情况：

姓名：李××。性别：男；年龄：17周岁；入厂时间：2003年4月14日该职工经过入厂三级安全教育，并经考核合格。

（二）事故经过：

2003年4月17日晚18：30左右，板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19:15左右班组长安排王×当师傅(2003年2月18日入厂)在63吨气动冲床上给李××等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184cm，宽78.5cm，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王×讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李××和另外一名新工人配合作业操作十几块板料后，就离开和另一名新工在旁边80吨冲床上配合作业。约19:30左右，当李××伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，李××大叫一声，在旁边冲床作业的王×见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让李××将左手拉出。发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭×立即将伤者送至桂州医院，后转至小黄圃医院治疗,现正留医住院。

【问题】

根据分析上述案，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)该车间的见习组长应负何种事故责任？

3)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

4)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

5)导致这起事故的直接原因？

6)导致这起事故的间接原因有哪些？

7)试分析导致这起事故的深层原因？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。

2)主要事故责任

3)重伤事故

4)机械伤人事故

5)导致这起事故的直接原因：

①操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区，取冲压余料是事故发生的直接原因。冲压设备的合模区是危险区域，××公司《一般冲压工安全操作规程》明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其它部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李××未利用任何辅助工具将手伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。

②设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关,模块下滑导致了事故的发生。

6)导致这起事故的间接原因：

①违章指挥是事故发生的主要原因

在李××等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李××等新工于4月14日入厂，入厂之后第二天便在其它冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。

另外，车间、班组未配备适当的辅助工具（如磁吸手），在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。

②新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。

李××等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王×作李××等3名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王×本人也是一名2003年2月18日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王×根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李××的岗位培训效果及岗位技能可想而知。岗位培训管理不规范是李××的无意识违章的一个主要原因。

③工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。

GE柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长38.5cm、宽15.5cm的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次样式，至4月17日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于去年12月份已组织过样式，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。

④设备存在隐患也是事故发生的一个原因。

按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。

7)导致这起事故的深层次的原因分析：

①公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4月14日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的冲击。

②生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无《工装设计任务书》，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审；在设备及工具准备方面，车间于当日下午4:00安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具,便匆忙安排人员操作。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十一条

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第二十三条

生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

《安全生产法》

第二十八条

生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

《安全生产法》

第三十六条

生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

9)处理意见

①违章指挥，岗位安全培训不足，造成了李××无意识违章。师傅对此应负重要监护责任，班组长对新工的现场培训不足、监护不到位负主要责任，依据该公司《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》，扣罚工资等措施。

②车间、班组安全生产“五同时”未落实，安排生产工作的同时没有考虑并安排安全防范措施，造成设备、安全防护设施、工具等存在的隐患不能及时发现和解决。车间对新工岗位培训的监督检查力度不够，对违章指挥现象没有及时发现和制止。车间主任和生产副主任对此应负车间管理责任。扣罚当事人工资等措施。

③技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导负责，并对新工艺的

“三同时”验收负责。

④设备部门未对新启用设备进行评价验收，在安全防护设施不齐全的条件下交付车间使用，设备科副科长应对设备本身存在的问题负责。

⑤综合科安技员应对厂区的安全生产负监督管理责任。

⑥对生产前期准备不足及安全生产“五同时”不到位生产部副部长应负直接领导责任，生产部部长应负安全领导责任。

10)防范措施

①改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验，有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生，新工必须经过培训考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。

②对GE柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。

③车间对63吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，增设光电保护装置；同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安全技术部门验收合格后，方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。

④车间应加强现场管理，给冲压工配备替代人手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手（铁钩、铁钳、长毛刷）等专用工具。

⑤今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。

⑥设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安全生产条件的设备投入使用。

⑦新的生产线必须按要求进行“三同时”验收合格方可正式交付使用。

⑧车间、班组及专（兼）职安全技术人员要加现场监控，发现“三违”现象及时曝光处理。

⑨各班组每日班前要及时通报安全信息并强化安全意识教育。9、案例维修生产装置中毒死亡事故

【案情】

1999年7月28日16时左右，华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。

【问题】

根据上述材料，回答以下问题

1)该事故需要参照的案例分析规程有哪些?

2)该事故调查组成员包括哪些部门？

3)该事故应采用何种分析方法？

4)事故勘察典型证据有哪些？

5)勘察重点是什么？

6)华芝公司的两名架子工应负何种事故责任？

7)导致这起事故的直接原因？

8)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

9)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

10)导致这起事故的间接原因有哪些？

11)违反的有关法律条文？

12)追究责任的相关依据有哪些？

13)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

14)这起事故直接经济损失的统计范畴？

15)这起事故间接经济损失的统计范畴？

16)经济损失程度级别属于哪级？

17)总结这起事故的教训;

18)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)这起事故分析需要参照的案例分析规程

A.国务院1991年75号

B.国务院1989年34号

C.《企业职工伤亡事故分类标准》

D.《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

E.《企业职工伤亡事故调查分析规则》→GB64