妊娠期急腹症课件

妊娠期急腹症概论0.5%-1%的妊娠妇女因胃肠道疾病需要外科处理。因为常见疾病的表现与正常妊娠反应相似，尤其是妊娠前期，妊娠期外科急腹症的诊断与及时治疗具有很大的挑战性，廷误诊治将危及母亲及胎儿的生命。弥漫性腹痛1Uremia尿毒症Porphyria卟啉症Peritonitis腹膜炎Leakingabdominalaneurysm腹主动脉瘤破裂Hepaticabscess肝脓肿Gastroenteritis胃肠炎Inflammatoryboweldisease炎性肠病弥漫性腹痛2Earlyappendicitis早期阑尾炎Pancreatitis胰腺炎Smallbowelobstruction小肠梗阻Malaria疟疾Intestinalpseudoobstruction假性肠梗阻Partialintestinalobstruction部分肠梗阻左上腹痛1Pepticulcerdisease溃疡病Perforatedpepticdisease溃疡病穿孔Splenicinfarctorrupture脾梗塞和破裂Splenicabscess脾脓肿Dissectingaorticaneurysm夹层主动脉瘤Nephrolithiasis肾石病Pyelonephritis肾盂肾炎Gastricvolvulus胃扭转左上腹痛2Incarceratedparaesophagealhernia食管周围疝嵌顿Esophagealrupture食管破裂Esophagealstricture食管狭窄Mallory-weisstear贲门食管粘膜撕裂Mesentericischemia肠系膜血管缺血Pneumonia肺炎Ribfracture肋骨骨折Radiculopathy神经根病Pulmonaryembolusorinfarct肺栓塞右上腹痛1Pepticulcerdisease溃疡病Perforatedduodenalulcer十二指肠溃疡穿孔Hepatitis肝炎Hepaticvascularengorgement肝血管充血Hepatichematoma肝血肿Hepaticmalignancy肝恶性肿瘤Ribfracture肋骨骨折右上腹痛2Biliarycolic胆绞痛Choledocholithiasis胆总管结石Cholangitis胆管炎Choleystitis胆囊炎Preelampsiaoreclampsia先兆子痫或子痫Hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletcount(HELLP)syndromeHELLP综合征右上腹痛3Pyelonephritis肾盂肾炎Nephrolithiasis肾石病Shingles带状疱疹Pneumonia肺炎Pulmonaryembolusorinfarct肺栓塞或梗塞Pleuraleffusion胸腔积液Radiculopathy神经根病Inferiorwallmyocardialinfarction下壁心梗Coloncancer结肠癌右下腹痛1阑尾炎Meckel氏憩室炎或破裂克隆氏病肠套叠盲肠穿孔结肠癌右下腹痛2卵巢囊肿破裂卵巢扭转卵巢肿瘤异位妊娠破裂内膜异位子宫肌瘤右下腹痛3膀胱炎肾盂肾炎其他：神经根病等左下腹痛1

憩室炎乙状结肠扭转结肠癌结肠穿孔小肠梗阻炎性肠病泌尿系感染肠系膜血管病变左下腹痛2异位妊娠破裂卵巢囊肿破裂盆腔炎症卵巢附件脓肿，肿物子宫肌瘤（破裂、坏死）流产急性输卵管炎等等妊娠子宫对解剖及生理影响腹部器官移位→腹痛、压痛位置改变→外科手术切口改变增大子宫压迫下腔静脉→静脉回流↓妊娠期生理变化心输出量增加30-50%心率增加15%，呼吸次数增加生理性贫血心脏负担增加实验室检查血浆纤维蛋白原↑血浆蛋白↑凝血因子↑（尤其是Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ因子，呈高凝状态）血钠↓WBC↑（12000-20000/ml)，PLT↓围手术期管理左侧卧位可防止低血容量性休克、恢复子宫灌注纠正高血糖、高血压胎儿监测及相应保胎措施急性阑尾炎发生率约为1/1500-2000妊娠妇女，是妊娠期最常见的需要外科手术的急腹症，多发生在妊娠早中期。临床表现症状为厌食、恶心、呕吐以及脐周痛（转移至右下腹）约25%急性阑尾炎病人发热。约15%的病人心动过速。压痛位置随妊娠期有改变（见图）。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。

1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1μmoL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。阑尾或压痛点位置妊娠3个月内：与非妊娠病人基本相同。妊娠4-6个月：向右上及侧方移动。妊娠7-9个月：右上腹。妊娠后期阑尾可能不再与腹膜壁层接触，腹痛类型会因此改变，可能导致廷误诊断。体征特点压痛、反跳痛及肌紧张发生率约60-70%。妊娠后期因为腹部肌肉被拉长，收缩较弱，肌紧张很难查到。实验室及影像学检查化验检查：WBC↑，因正常妊娠时有WBC↑，分类中性粒细胞＞80%，有助于区别正常↑与感染。B超有助于3个月内的急性阑尾炎诊诊断，但妊娠后期的诊断价值不确切。鉴别诊断1胃肠道疾病：急性胆囊炎胆绞痛胃肠炎肠梗阻肠系膜淋巴结炎胰腺炎鉴别诊断2妇科疾病肌瘤变性（degeneratingleiomyoma)

内膜异位卵巢扭转盆腔炎性疾病卵巢囊肿破裂鉴别诊断3产科疾病羊膜绒毛膜炎（chorioamnionitis)

异位妊娠胎盘早剥黄体囊肿破裂生产或早产鉴别诊断4泌尿系疾病肾盂肾炎泌尿系结石治疗1急性阑尾炎一旦诊断，应立即手术。开腹手术：右侧腹肌分离切口，切口位置略高于最明显压痛点；弥漫性腹膜炎时选用中线切口。治疗2妊娠1-6个月可腹腔镜手术，弥漫性腹膜炎时禁用（合并症发生↑）。开腹与腹腔镜手术并发症基本相同。治疗3动产病人可推迟手术，于产后立即行阑尾切除术。如果产程廷长或阑尾穿孔，应立即行阑尾切除术，术后立即行剖宫产。治疗4阑尾脓肿处理：切开引流+抗感染，术后随诊管理6W-3M。广谱抗菌素及抗厌氧菌预后母亲死亡率：死亡不常见。阑尾穿孔时母亲死亡率可达4%。妊娠进展子宫增大使大网膜对穿孔的局限能力↓，穿孔容易导致弥漫性腹膜炎。胎儿死亡率：非穿孔阑尾炎0-1.5%，穿孔时可高达20%。抗菌素的选择1二代头孢、广谱青霉素、carbapenem（碳青霉烯）是安全的选择。抗菌素的选择2还需要注意：抗厌氧菌（细菌培养95%以上的病人有脆弱类杆菌生长）；给予单剂量或24小时；穿孔病人应持续应用抗菌素，直到体温正常、肠道功能恢复、WBC正常（分类正常）。胆道疾病妊娠期间因雌激素的作用，胆囊收缩能力↓，易于形成胆结石。妊娠妇女胆结石发生率约为3%，绝大多数无症状。急性胆囊炎发生率约1-8/10000妊娠妇女。表现为厌食、恶心、呕吐；发热、心动过速；高脂食物诱发或加重症状，同时伴有右上腹痛（突发、绞痛，持续15分钟至几小时）体征：右上腹压痛或Murphys征阳性。实验室及影像学检查实验室检查：WBC↑，ALP↑；黄疸及转氨酶异常（胆总管结石）；血淀粉酶↑（胆石性胰腺炎）。B超检查：胆囊壁增厚、胆管扩张，发现胆石；肝及胰腺同时检查有助于鉴别诊断。保守治疗补液、止痛、抗感染（有感染时），先锋Ⅴ及广谱青霉素安全有效有胆源性胰腺炎者要监测血淀粉酶手术治疗1手术指征：保守治疗失败或再次发作一旦确定手术，应尽早进行：避免并发症及失去胎儿，因胆绞痛在妊娠期间可反复发作。手术治疗2妊娠早期手术易于流产。手术最好在妊娠中期完成。妊娠晚期的病人可以推迟手术至产后进行。胆源性胰腺炎、胆总管结石、不能控制的急性胆囊炎应尽早手术而不管妊娠时间。手术治疗3手术方式大多数妊娠胆囊切除可采用腹腔镜手术（妊娠6个月以内）：腹痛轻、切口并发症少、住院时间短。术中应密切监测胎儿情况，发生窒息应转为开腹手术。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。

1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1μmoL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。手术治疗3不进行常规术中胆道造影，如果怀疑胆道梗阻：有胰腺炎病史或持续转氨酶异常应行胆道造影。如果确需胆道造影，应尽量减少对胎儿的辐射，特别是妊娠早期。有条件的医院可以使用术中B超诊断胆道结石。手术治疗4术中发现胆管结石可在术中切开取石，亦可在术中或术后行ERCP.

胆管结石在妊娠妇女少见。妊娠期可以行ERCP及十二指肠乳头切开取石或植入支架。若取石成功，胆囊切除可推迟到产后进行。手术治疗5如果妊娠4—6个月行择期手术，因急性胆囊炎所造成的母亲及胎儿的并发症不常见。由此引起的胎儿流产发生率最低。增加胎儿死亡率的因素：急性感染、其他并发症、胰腺炎发生、不适当的延期手术胰腺炎1妊娠期胰腺炎通常由胆石症引起。表现为严重上腹疼，可放射至背部。伴高淀粉酶血症。当怀疑胰腺炎有并发症时应行CT检查。若无并发症应避免CT检查。胰腺炎2血清淀粉酶不能很快恢复正常或存在二个以上胰腺炎预后不良的指征提示有并发症。如果有胰腺感染或坏死可行腹腔镜引流。直径超过6cm的胰腺假性囊肿行内引流或外引流。非胆石症引起的胰腺炎通常由内科处理肠梗阻肠梗阻在妊娠妇女中发病率为1/1500-17000。粘连是最常见的原因。在妊娠妇女中肠扭转是一个突出原因。肠梗阻最常见于妊娠4个月以后（中晚期）。诊断与治疗同非妊娠期。肠梗阻临床表现常见症状：恶心、呕吐常见体征：腹部压疼伴肠鸣音亢进。有胆汁性呕吐时，肠梗阻的可能性增加；罕见粪性呕吐。肠梗阻时的检查怀疑肠梗阻时应尽早拍片，否则对母亲及胎儿危害较大。仰卧位或立位腹平片有助于诊断。注意保护胎儿少受辐射。肠梗阻的治疗1肠梗阻常伴有水、电解质紊乱。最初治疗：胃肠减压、补充水及电解质、中度止疼。结肠扭转患者可通过结肠镜或肛管减压治疗肠梗阻的治疗2持续心动过速、发热、局限性腹疼、白细胞升高或症状持续48小时不能缓解是手术指征。怀疑肠缺血或穿孔时必须手术。手术采用腹正中切口，治疗方式根据梗阻原因不同而改变。肠梗阻：其他疝是妊娠期肠梗阻不常见的原因。但妊娠子宫增大、腹压增高致使膈疝发生增加。手术中偶然发现的嵌顿性膈疝应进行修补，因为胃肠绞窄的母亲死亡率较高。肠梗阻：预后妊娠肠梗阻母亲死亡率0-6%，胎儿死亡率25-40%，大多数早产。当扭转合并肠缺血时母亲死亡率较高。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。

1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感