肺动脉高压完整版本

肺动脉高压综合内科

一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状体征七、肺动脉高压的治疗3一、肺动脉高压的定义

肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。

一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状体征七、肺动脉高压的治疗二、肺动脉高压的诊断标准——SimonneauG,etal.JAmCollCardiol.2004;43:5s-12s海平面，右心导管检查静息状态，mPAP>25mmHg或运动状态，mPAP>30mmHg诊断标准:轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：＞45mmHg根据静息mPAP分度：

一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状体征七、肺动脉高压的治疗7

1.动脉型肺动脉高压（PAH）•

IPAH

•可遗传性

BMPR2（骨形态发生受体）ALK1（活化素受体样激酶）,endoglin（内皮因子）

未知

•药物和毒素诱导的

•相关性PAH

–

结缔组织病

–

HIV感染

–

门静脉高压

–

左向右分流先心病

–血吸虫病3.肺部疾病或低氧性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)三、2013法国NICE会议肺动脉高压的临床分类COPD

间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病

睡眠呼吸障碍

慢性高原病

支气管肺发育不良(BPD)

发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.病因未明和/或多因素引起肺动脉高压血液系统功能失调

慢性溶血性贫血，骨髓异常增生;脾切除系统性疾病

血管炎,结节病，肺朗汉氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病 代谢性疾病糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病先天性心脏病

左向右分流先心病之外先心病其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1’肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）引起肺动脉高压的药物和毒物呼吸系统疾病相关PH栓塞性PAH特发性和相关性PAHClassI:PAH左心疾病相关PH

一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状体征七、肺动脉高压的治疗

肺循环包括右心室、肺动脉、肺毛细血管及肺静脉，主要功能是进行气体交换。肺动脉的血流动力学主要有以下四个特点：压力小，阻力低，血流量大，流速快。肺动脉压=肺血管阻力×肺血流量+左心房压力四、发病原因和机制

肺动脉高压的发病原因1.肺动脉血流量增加

(1)左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。

(2)后天获得性心内分流：主动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心或右心房，心肌梗死后室间隔穿孔。2.肺周围血管阻力增加(1)肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。(2)肺动脉管壁病变：①肺动脉炎②原发性肺动脉高压：丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞

③肺动脉先天性狭窄。(3)低氧血症致肺血管痉挛：①慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。②呼吸运动障碍：胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎缩、肥胖症。3.肺静脉压增高(1)肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔障炎、先天性肺静脉狭窄。(2)心脏病：左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心发病机制多因素遗传学机制缺氧机制炎症机制（5-羟色胺），血小板内皮损伤机制发病机制

1.遗传学机制骨形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者ALK-1(活化素受体样激酶1基因)或内皮因子Endoglin基因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH的患者存在发病机制2.缺氧机制:低氧激活基质金属蛋白酶平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚肺血管重塑抑制钾通道表达和激活肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道Ca2+进入细胞内导致血管收缩并使平滑肌细胞增殖发病机制3.炎症机制:缺氧、自身免疫抗体、细菌病毒促炎因子增高，激活炎症细胞下游信号传导通路激活启动增殖过程和炎性病变发病机制4.内皮损伤机制:内皮损伤血管收缩的因子过度表达（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒张因子表达下降（PGI2，NO，肝素样物质）血管收缩、重塑和原位血栓形成血管活性物质失衡机制缩血管物质↑血栓素A2和↑内皮素-1舒血管物质↓一氧化氮和↓前列环素肺血管收缩肺血管舒张

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五、决定肺动脉高压生存的因素：1）发病原因2）肺动脉高压NYHA功能分级3）6分钟步行距离4）血流动力学异常的严重程度Copyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619不同PAH患者的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关Sitbonetal.JACC2002;40:780-8.6分钟步行距离

380m累计生存率1.0时间

(月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离

<380mp=0.00056分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存率的关系特发性PAH患者NYHA功能与预后的关系FC=functionalclassHumbertM,etal.Circulation.

2010;122:156-163.1008060402000122436N=190NYHAFCI/IINYHAFCIIINYHAFCIVTime(months)PAH:血流动力学变化、病理改变与临床进展心功能I级心功能IIandIII心功能IV无症状/代偿期症状/失代偿期

加重期SymptomThreshold心排量肺动脉压肺血管阻力TimeRightHeartDysfunctionCO=PAPPVR评估PAH预后的因素低危影响预后的因素高危无 右心衰竭的临床证据 有慢症状出现的快慢快II,IIIWHO分级IV长(>400m)6MWD短(<300m)PeakVO2>10.4mL/kg/min心肺运动试验PeakVO2<10.4mL/kg/min无心包积液、TAPSE>2.0cm超声心动图有心包积液、TAPSE<1.5cmRAP<10mmHg;

CI>2.5L/min/m2血流动力学参数RAP>20mmHg;

CI<2.0L/min/m2轻度升高BNP明显升高McLaughlinVVetal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移

一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状体征七、肺动脉高压的治疗六、肺动脉高压症状肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血肺动脉高压体征肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变呼吸频率增加、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大左侧第２肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第４-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音肺动脉高压和右心衰竭体征：重视病因体征的检查肺动脉高压的实验室检查血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体免疫性指标肺动脉高压的特殊检查心电图胸片超声心动图肺动脉CT肺通气灌注显像右心导管呼吸睡眠监测右心导管

右心导管术能进行直接测定压力，可作为金标准。进行急性血管扩张试验。右心导管和肺动脉造影用于疑难病例的鉴别诊断。Copyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619ChestX-RayandECGinPAH中心肺动脉扩张外周肺纹理相对纤细肺动脉段凸右房室增大窦性心动过速右心房增大右室肥厚电轴右偏Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变Copyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619PAH的超声心动图特点右房右室增大右室肥大室间隔矛盾运动三尖瓣反流肺动脉压力增高35肺动脉增强CT:右房室增大，肺动脉内可见多发充盈缺损，肺灌注不均匀，诊断肺栓塞，栓塞性肺动脉高压36右房右室左房左室右肺动脉双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。右心房室明显增大。主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变肺灌注肺通气急性肺血管扩张试验

对于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗使用药物：静脉泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮(NO)或伊洛前列素阳性标准：mPAP下降幅度超过10mmHg且绝对值≤40mmHg；同时CO增加或不变不能应用CCBs、硝普钠等体循环降压药进行急性肺血管扩张试验症状/体征/提示PH的病史非侵入性检查支持PH吗？是寻找其他原因和/或再次检查确认否考虑PH的常见原因第2类：左心疾病引起？病史，症状，体征，心电图，胸片，经胸超声，肺功能，高分辨率CT（HRCT）第3类：肺部疾病和/或低氧引起？确诊为第二、三类PH是，且肺动脉压力与病情严重程度成比例否是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例治疗基础疾病并观察治疗效果核素肺通气灌注扫描肺动脉高压诊断流程接下页特发性或可遗传性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史先心病门脉高压性肺动脉高压慢性溶血血吸虫或第5类HIV检查核素肺通气灌注扫描肺段性灌注缺损考虑CTEPH考虑PVOD/PCH是否考虑其他不常见的原因行右心导管术mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg否寻找其他原因特异性检查是肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤结缔组织疾病体征，HRCTANA经胸心脏超声食道心脏超声心脏核磁共振体检，实验室检查实验室检查药物毒物HIV病史体检超声肝功肺动脉高压诊断流程接上页

一、肺动脉高压的定义二、肺动脉高压的诊断标准三、肺动脉高压的临床分类四、肺动脉高压发病的原因和机制五、决定肺动脉高压生存的因素六、肺动脉高压的症状体征七、肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗缓解或减轻症状提高运动耐量改善血流动力学指标预防临床症状恶化改善生活质量延长生命目标针对肺动脉高压发病机制的药物治疗1.钙通道阻滞剂2.前列环素及其类似物3.内皮素受体拮抗剂4.磷酸二酯酶-5-抑制剂1.钙通道阻滞剂治疗肺动脉高压的作用机制:

钙通道阻滞剂可以阻滞心肌和血管平滑肌细胞外的钙离子通过细胞膜上的钙离子通道进入细胞中。它直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力降低。2.治疗肺动脉高压的主要药物作用途径血管ET-BNO途径前列环素途径前内皮素原－>内皮素原L－精氨酸－>L－瓜氨酸花生四烯酸－>前列环素I2前列环素类似物一氧化氮前列环素PGI2内皮素途径cGMPcAMP内皮素受体拮抗剂5-磷酸二酯酶抑制剂内皮素－1ET-