医疗卫生信息系统H +产品需求规格说明书电子病历

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医疗卫生信息系统H+

产品需求规格说明书

电子病历

用友医疗卫生信息系统有限公司

文档变更记录

初始信息

文件名称电子病历产品需求规格说明书

初始版本号1.0发布日期2014年7月31日

作者批准人

变更记录

版本号变更要点修改人审批人日期

1.0初稿杨赵伟2014-07-31

ll.REQ

提示医嘱内容/开立科室

医疗服务单选择

一奥美拉哇肠溶片l.OOn/ull;1於天

/耳曷喉病区/0

新增列:状态如新开

新增一CHECKBOX标题为''已签署医嘱”

立，已签署

14.BUG

医嘱处豆

检查单

总览这个页面，比如在门诊诊断页面下了诊断，医嘱处置开立了医嘱，病历里写了病历，当

...........X...................X............

<<基廷数据(BD)-医疗记录(EMR)>>

医疗记录一模板

临床记录模用西键pk_emrtemp主键<M>

所属集团pk_group夕卜键

所丽构

pk_org夕穗

所属医疗记式球型pk_emrtype夕偎

对应国家标》球码code_std

医疗记录模石询码code编码

医疗t弹模右反名称name名称

医疗文档模力掘本emrtempverno名称

医疗记录编辑露pk_editor夕瞬

编宿器启动国豺funceditorarau描述

[pk_pvtype夕懒

1适用范围eu_applyto枚举

医疗记录模板权限类型eu_emrtempright字典

1使用科室1pk_org_use夕施S

制归幅pk_org_create夕懒

制作日期date-create日期时间

制作部门pk_dept_create夕晨t

rte制作人员pk_psn_create夕耀

医疗的格式美型dt_emrtempfiletype字典

文件名称emrtypefilename名称

数据流存储方式eu_fsmodepk

社室默认材忠flag_def_use标志

flag_active

bd_emr_tempYy-

______________k.......................A................................................

点击总览页面时，要适时刷出来.

24.BUG

门诊医生站

门诊医生站

门诊医生站-医嘱开立，IV类药品添加新的药品，服务无法查询出。

25.REQ

截图同24,

需求为：点击【+】时，在“注射类药品”下增加新行，根据服务编码过滤服务，当选择服

务后，下面分栏列出服务物品对照关系。在下面分栏中选择具体药品。

29.历史病历

1.功能描述

门诊医生站、住院医生站，中的【历史病历】为广义的电子病历，在查询结果中不仅

显示电子病历，同时显示医嘱、检查单、检验单等数据。

2.用户界面

侬时间：2014-03-0213:21▼结束时间：2014-03-0213:21▼"就诊类型：知

［复制］

囹2014-02311:21普外科「

囹201今01-110800产科住期

姓名：陈付彬科室：肿腐科住院号：1218609床号：263

2012-10-2712:16:52HftlKWiriat

一、痣历特点

1s患君厮付彬.啊.60岁.翕程半年氽.

2、王因.发现双PflRK!沟肿快T月柒”入皖.

3、妻君■于7月熊发现双例腰般牌肿成井W肿决处痛:不道,肿城约番豆大小・在当地诊所于抗

炎身物治行（具体环切不.经治疗咫痛盛伏治矢.（Q肿块渐增大，理肿生的窗善宁茶大小.£

就4本院查0声示双郃联股泻区多友实住团块.门小期双的旗股沟淋巴站肿大收住本科.靖程中专.

W无明显发热不适.倜眩啾限白色枯瘦不适,食趺可•曲岷可,大小便可.

4、PB：T371CP84次/分R30次/分DP140/90n*H«<kp«>WGOKeH168cn51.68*2ECOG1WJ

志清楚,精博可，戌肤格发无黄班•双包旗般沟区可极肿大淋巴祜，妁2/45大小，贞劭.压痛

（*>固定.五育州正,避轼.无抵阮♦心肺斫冷无耳案.RS平软.肝牌助下未及.双下膑无水肿.

■S（-）.

6.麻勖检Sh3O12-1O-2T邰声示双例BS股沟区给发实性团饶•1ft列以用大件《5化.

二、拟诊讨论

<-）*初步冷断，想性港巴Q?双剑旗股沟冲巴砧炎？

<—>.诊断依蟠，微萩于7月前发现双向RS（般肉肿块并BR肿块处序1•不送，肿块妁蚕豆大小，

在当地*所于抗炎痛物治疗（具体M物不详），星治疗嬉磨宸伏消火.03肿块东喈大,现肺快的育

曲子街大小，杳超内示双倒腹股闲区多发实性团块.持迸一步行外排穿刺房检明确㈱理后方明8•波

（三）、亥别士斯：1.e据最看'8生为肿看好友年龄•且发现双例腹院闺肿胡・

■块逐淅电大，故等虚为此病.Qiff一步S?晒理.明■柘理后力明SBi多M.2.双例腹般由淋巴结

炎？根据般6发现双例能股沟肿块仔•膜爬,经抗炎治疗后球1•位状/矢•考启为此病.特送一步总

防理,胡成病理后方明确诊3.双伸膜般由淋巴结”移偏？根据患看60岁为虐肿好发年粉•发现

双饵旗股沟阱快.可能为其他部位保肿转移所致.得进一步商病理.明确丽理后方明确诊断.rJ

图1历史病历-病历文书

门诊结点子何:

52014-02-0311:21普外科门诊

医嘱单

日门诊病历

2014-01-0110:02门急诊病历（已签）李某某

□检查单

2014-02-0313:21检查项目名称

臼检验单

2014-02-0313:21检验项目名称

B手术与麻醉单

2014-02-0313:21手术名称

日会诊单

2014-02-0313:21—

B随访单

2014-02-0313:21随访单名称

图2门诊树子结点

住院结点子树：

S2014-01-1108:00产科住院

医嘱单

日住院病历

2014-03-2311:02首次病程记录（已签）李某某

2014-03-2510:02日常病程记录（已签）李某基

2014-03-2610:02日常病程记录（已签）李方

B门诊病历

2014-01-011002门急诊病历（已签）李某某

5护理病历

三测单

护理评估

检查单

检蛉单

手术与麻醉单

会诊单

随访单

图3住院树子结点

图4历史病历-住院医嘱

司：2014-03-0213:21▼"百曲司：2014-03-021321▼":淑▼［查询］

S)2014Q2Q31121普夕卜科诊

I,复灯S2014-01-1108:00

图5历史病历-门诊处方

图7历史病历-检查、检验、手术、会诊

3.处理规则

业务名称处理规则备注

规则

所有【病历】结点下，按现有EMRTYPE表中数据，和

病历结点下的目录结构SORTNO升序结构排列。

病历子结点，即文书结点命名规则：

6位病历创建日期-2位小时:2位分钟-病历名称(签名状

态)签名医生姓名

病历文书结点的命名知例：

则2013-01-0212:21入院记录(^)

2014-03-2311:02首次病程记录(已签)李某某

注：所有连接符号及括号均为英文字符

检查单、检验单、手术与麻醉单、会诊单时间为

如此字段无有效值，则取

医技结点的时间取值uh_cn_ord.date_exec,

uh_cn_ord.date_entry

日常病程记录子结点的特殊产生方式：

日常病程不同于其它病历文书，它的特点是段落f靠短，

为保证阅读的连续性，所以多个段落被放置在一卜病历

文书内。并非一条记录就是一个文书。

正确的日常病程记录文书结点产生方式：

1.以文书编码EMR10.00.02作为emrcode联N旻查询

jh_cn_emr和bd_emr_type,获得病历结构不匕文件

xml).

庄：正常情况下，一次住院只有一个日常病程i己录文

书，其中包含多个段落。

日常病程记录子结点2.或调用病历控件APIstringgetXml(),获得病历名吉构化

文件(xml).

3.卜图为一个有三段日常病程记录的病历文书：

•i_f<!''it•'

今日*OJ.

《生妥右”医生签名、

ita***MI

4a«».

4BM.

1

在对应Xml结构如下图：

<?xmlversion=n1.0"encoding="GB2312"?>

-<Data>

-<PhaseID=',EMR10.00.02_201003271121n>

<AreaID="JLSJ">ifi^B5|Hl</Area>

<AreaID="BT>日常病程记录v/Area>

今日查房，医生签名：

<AreaID="YSQM'>医生签名</Area>

</Phase>

-<PhaseID=MEMR10.00.02_201203271121">

<AreaID="JLSJ”>记录时间</Area>

<AreaID="BT">日常病程记录v/Area>

今日查房，医生签名：

<AreaID="YSQM”>医生签名</Area>

</Phase>

-<PhaseID="EMR10.00.02_fe01403271121f>

<AreaID="JLSJ">ie^li5R|</Area>

<AreaID="BT>日常病程记录v/Area>

今日查房，医生签名：

<AreaID="YSQM”>医生签名</Area>

</Phase>

</Data>

4.应遍历此XML中所有PHASE结点，为每一结点产生

一对应树结点。结点名称所需要的创建时间和签字医

师姓名，按上图箭头标注处提取。

第一级结点（就诊结点）：

2014-02-03科室名称门诊注：时间为uh_pv.

date_pvbegin

2014-02-05科室名称住院

第二级结点（数据分类结点）：

医嘱单

住院病历（父结点为住院才有本结点）

门诊病历

护理病历（父结点为住院才有本结点）

护理评估（父结点为住院才有本结点）

右侧树构造规则患者随访

2014-02-0313:21随访单名称

检查单

2014-02-0313:21检查项目名称

检验单

2014-02-0313:21检验项目名称

手术与麻醉单

2014-02-0313:21手术名称

会诊单

2014-02-0313:21会诊

按钮

病历文书-复制调用控件API:

setCopyMode(O);

copy();

“复制该医嘱，医嘱状态为0,开始时间为当前时间，开立

同住院医生站-

住院医嘱-复制医生是登陆医生。其他内容或数据处理，按照新开立该医嘱

复制医嘱功能

内的服务处理。并提示复制成功。”

左侧选择处方时，右侧列出所选处方内医嘱项目。默认为全

门诊处方-复制

部选中。【复制】处理同复制医嘱功能。

4.关键数据

数据表字段中文长度输入方法必填默认值备注

1检查单、

2检验单、

3手术与麻醉

uh_cn_ordname_ord

单、

4会诊单

等结点名称

1护理病历、

2护理评估、

uh_cn_emrname_emr

3患者随访

等结点名称

3L医生工作站叫号

门诊医生站-叫号功能:

一

序事件响应接口描述

号

1开启门诊医根据当前科室主键、1调用排班接1」，获取资源和服务列表

站后医师主键、当前时间接口类：ISchPubService

（取服务端时间）三个*

条件查询排班服务接*@parampkgroup集团

机构

口。*§parampkorg

*@parampk_dept科室

获取资源和服务列表。*©parampk_psndoc医师

弹出简单对话框显示资*@parampkdateslot午别

*@paramdate当前时间

源名称列表,。默认选*©return

中第一-条。*©throwsBusinessException

医师需症取一资源，系*/

publicList<SchVO>searchResSrv(String

统暂存排班资源主键、pkgroup,Stringpkorg,Siringpkdept,

排班服务主键。Stringpkjasndoc,String

pkdateslot,LEDateTimedate)

SchVO中包含资源和服务的主键

午别的获取需封装为一函数，见#33需求

2点击【叫如果医师未在事件11.获得当前电脑名称

csname=

号】时选取资源，则按事件LODOP.GETSYSTEMINFO(*0peratingSystem.CSNarae");

1的响应处理并弹出窗

口选择资源。2.根据当前电脑名称获得pk_pc

String

如果已经选取排班资ExPdQryMaintainlmpl.queryPkpcByAddr(String

源、排班服务。则不再csname)

弹出选择对话框。

根据参数调用叫号服3.根据流程1选取的挂号资源和服务查询所属队列

务。List<UhBDQueVO>QueryQueByResSrvFoi'WorkStationBP

.exec(Stringpkres,Stringpkschsrv,String

pkgroup,Stringpkorg)

返回队列列表中如有多条记录，选取第一条。

4.调用叫号服务，获得下一个就诊病人就诊主键pk_pv

StringPvqueTriageBP.tiage(Stringpk_que,String

pk_pc,pk_dateslot,Stringpk_group,Siring

pk.org)

5.根据病人就诊主键pk_pv调入患者信息并接诊。

33.REQ

午别模糊计算算法实现

在CN服务中，提供一函数(:queryDateslotByDate),根据当前时间，返回午别主键

(pkdateslot)。

算法逻辑：

条件分支A:uh_sch_srv.dt_srvtype<>100103(急诊类型特殊处理)时

1、如果当前时间为12点以前的时间，time使用08:00:00到bd_code_dateslot表中判

断,规则(where条件)bd_code_dateslot.dt_dateslottype="01'and(time_begin

<=time<=time_end),

2、如果当前时间为12点以后的时间，time使用13:00:00到bd_code_dateslot表中判

断,规则(where条件)bd_code_dateslot.dt_dateslottype='01'and(time_begin

<=time<=time_end),

查询出的pk_dateslot为午别主键。

条件分支B:uh_sch_srv.dt_srvtype=100103(急诊类型)暂时空着，根据医院要求再定处

理规则。直接返回空串。

36.病历书写

1.数据模型

•S-。£噩人■■'.V.、」，；文W同口0二一3

耍且取诊0年躯哥

:疗文档

临床一医疗记录一三级检诊震师设置

三级桧论设重却temrdoctof到》<M>

所属蚂pk_g<oup外幢

所舄机构pk_ocg5M#

就诊主Itpk,pv外键

息者主镀pk_pi外蟆

emtver主嫌<M>上侬乐脑主apk.doct.upper外城

9H»上皴英脑名称ndtne.doctupper名称

外键主任医2主懂pk-doct.supper外@

外0主任电移柒name.doct.wpper名称

名称

主治图丽主检pk_psn_phy介键

主;台医修5名name_psn_phy名作

日期时间

9b»uh_cn_emr_doctor

名称

日明时间

deptcomfirm外的

图1主治医师、上级医师、主任医师三级检诊设置

2.处理规则

业务名称处理规则备注

规则

在门诊医生站、住院医生站电子病历中。

删除按钮【书写完成】。

当病历新建初始状态应为：录入

当主治或住院医师签名后，状态应为：签署

当上级医师审核后，状态为：审核

电子病历状态及多版本

保存规则主治医师可签署自己患者的病历，其它医师不可签署。

上级医师或主任医师可审核主治医师签字后的病历，其它医

师不可审核。

病历存储，默认不存储多版本。

当前病历状态为签署状态时，如当前医师为签署医师，点击

【编辑】按钮时，系统提示“当前病历已经签字，是否进行

编辑？”，选是之后，允许进行编辑。

点击【保存】按钮时，将当前修改后病历保存为新版本。

临床一医疗记录一版本表中修改原因描述字段赋值为"签

署后五人修改"

当前病历为签署状态时.，如当前医师为上级医师，点击【编

辑】按钮时，系统提示“当前病历已经签字，是否进行编

辑？"，选是之后，允许进行编辑。

点击【保存】按钮时，将当前修改后病历保存为新版本。

临床一医疗记录一版本表中修改原因描述字段赋值为"签

署后上级医师修改”

当前病历为签署状态时，如当前医师为主任医师，点击【编

辑】按钮时，系统提示“当前病历己经签字，是否进行编

辑？”，选是之后，允许进行编辑。

点击【保存】按钮时，将当前修改后病历保存为新版本。

临床一医疗记录一版本表中修改原因描述字段赋值为"签

署后主任医师修改”

病历状态为"审核"时，任何人不可修改病历。【编辑】【保

存】【签署】【审核】按钮均灰掉。

患者病历，除主治医师、上级医师、主任医师外，其它医师

均无权修改。

如果当前登陆医师是主治医师，就关闭痕迹模式，如果为

上级，或主任，就分别调用下图中所示的正确的API。

以下为关闭书写痕迹：

setTrackMode(O);

setTracklineNum(O);

以下为上级医师书写：在加载病历后设

三级检诊效果

定

setTrackMode(l);

setTracklineNum(l);

以下为主任医师书写8

setTrackMode(l);

setTracklineNum(2);

病历文书内时间区域蟠如果病历中结构化区域为｛日期｝字样或编码为RQ,例如：

值规则｛签名日期｝QMRQ

则时间赋值为：4位年-2位月-2位日例:2014-07-31

如果病历中结构化区域为｛时间｝字样或编码为SJ,例如：

｛签名时间｝QMSJ

则时间赋值为4位年-2位月-2位日2位小时:2位分钟

例如：

2014-07-3114:21

此基础数据在

一-医的厅-A----------福绪占

皇板1---------------------二通用结点医疗记录类型定

一一但曲义模块中雄

入院记录护。

--H睛告知书

病危病重通知书

一级结点为：根

匕住

结点，在《EMF

一-门诊?肖1------------------二>科室结点

祖临床文书编

脸知书码》.xlsx中定

-一斗1CZ一科室结点义。

情告知书

病危病重通知丰

二级结点为：遣

医疗记录类型树结构-一骨三彳

一五心用结点或科室经

入院记录点

L：护理病历

L：护理评估三级结点以后：

恚古翻访

住院则按标准依

一―门诊病疗一IRSM

二3门诊，==>科室结点医疗活动树进行

一

-通门（急）日历维护。门诊可那

"MlH情告知情组织。

病危病重通知主

一一骨一彳41

二3—科室结点通用结点的使用

通门（急）诊病历

-1知HS告知书科室字段应