颅脑损伤及脑出血的外科治疗

关于颅脑损伤及脑出血的外科治疗第2页,共126页，2024年2月25日，星期天第3页,共126页，2024年2月25日，星期天

“如临深渊，如履薄冰”第4页,共126页，2024年2月25日，星期天

颅脑损伤的发病率较高，约占全身损伤总数的20%，仅次于四肢损伤，居第二位。伤情及后果远比四肢损伤严重，死亡率居首位，应积极预防和治疗。

颅脑损伤

craniocerebraltraumas第5页,共126页，2024年2月25日，星期天头皮损伤颅骨损伤脑损伤其他分类方法：原发性和继发性开放性和闭合性轻、中、重

颅脑损伤分类第6页,共126页，2024年2月25日，星期天分级：

格拉斯哥昏迷分级（Glasgrowcomascale）本世纪70年代以来，许多国家应用了英国Teasdale和Jennett1974年提出的，并于1976年再次修订的格拉斯哥昏迷分级（Glasgrowcomascale,简写GCS），见表：

颅脑损伤分类第7页,共126页，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分级（GCS，分）

睁眼反应言语反应运动反应

正常睁眼4回答正确5遵命动作6

呼唤睁眼3回答错误4定位动作5

刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4

无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2

无反应1

第8页,共126页，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分级（GCS）：

对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，以总分表示意识状态的级别。最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。第9页,共126页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤性分型：①轻型：GCS13~15分，伤后意识障碍在30分钟以内；②中型：GCS8~12分，伤后意识障碍为30分钟至6小时；③重型：GCS3~7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。目前有人将3~5分由重型中分出，列为最重型。第10页,共126页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤性分类处理院前急救：气道通畅止血--对于脑开放性创面，明胶海绵+无菌纱布覆盖，不宜包扎过紧生命体征监测等转运：头颈部不可过度扭曲第11页,共126页，2024年2月25日，星期天分类（4类）紧急抢救:GCS3-5,一/两侧瞳孔散大等，紧急脱水、完善术前检查准备，急诊钻颅/开颅手术（急诊室）准备手术：昏迷>6h或在再昏迷、GCS6-8，生命体征提示颅内压增高等，完善术前检查准备，急诊钻颅/开颅颅脑损伤性分类处理第12页,共126页，2024年2月25日，星期天分类3.住院观察/治疗：昏迷20/30min-6h，GCS9-12，神经系统阳性体征，CT等检查提示脑挫伤4.急诊室观察：昏迷<20/30min，GCS13-15，神经系统检查、辅助检查阴性体征

观察时间>6h

颅脑损伤性分类处理第13页,共126页，2024年2月25日，星期天急诊室观察：神志、瞳孔、言语、肢体运动，有无恶心、呕吐，口鼻/外耳道渗血、渗液，癫痫等，必要时3-6h复查头颅CT告知家属：观察头痛、恶心呕吐、意识变差、精神异常、癫痫、偏瘫、言语不利等，随时返院颅脑损伤性分类处理第14页,共126页，2024年2月25日，星期天第一节头皮损伤头皮解剖头皮分为五层:即皮肤、皮下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。前三层紧密相连，皮下层有丰富的血管，损伤后容易出血；帽状腱膜层较硬韧，裂伤后可使伤口移位第15页,共126页，2024年2月25日，星期天头皮损伤一、头皮血肿1．皮下血肿：皮下组织层出血后形成血肿。

2．帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层血管破裂出血，形成血肿。

3．骨膜下血肿：新生儿产伤或婴幼儿受钝器打击，易产生骨膜下出血，形成血肿。第16页,共126页，2024年2月25日，星期天1.较小的头皮下血肿多可自行吸收，不必处理。2.大的血肿，波动感明显者，无菌条件下，用粗针将积血抽尽，帽状绷带加压包扎；3.对已有感染的血肿，则应及时切开引流，配合抗感染药物治疗。头皮损伤头皮血肿的处理第17页,共126页，2024年2月25日，星期天二、头皮裂伤

头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。处理：压迫止血，清创缝合（时限24h，全层），注意有无骨折及碎片头皮损伤第18页,共126页，2024年2月25日，星期天三、头皮撕脱伤

机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。处理：1.现场用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血。撕脱的头皮，用无菌敷料或清洁布巾包好，一并送到医院；2.止痛、抗休克等；3.创面应在24小时内进行清创和植皮；4.骨膜已同时撕脱，颅骨上作多处钻孔，深达板障，肉芽长出后游离植皮；5.皮下注射破伤风抗毒血清1500万单位.头皮损伤第19页,共126页，2024年2月25日，星期天第二节颅骨损伤第20页,共126页，2024年2月25日，星期天颅骨解剖

分颅盖骨和颅底骨两部分；颅盖骨解剖特点：内面平坦有硬脑膜附着某些部位含有静脉窦脑膜中动脉供应血液，可形成硬膜外血肿。第21页,共126页，2024年2月25日，星期天

颅底解剖颅底骨解剖特点：(1).颅底骨高低不平，硬脑膜与颅底骨附着紧密，颅底骨折后，硬膜破裂，可形成脑脊液漏。

(2).颅底骨分为前中后三个颅窝。有许多骨突起及血管神经通过的孔道。第22页,共126页，2024年2月25日，星期天

颅骨骨折(fractureofskullvault)概念：由于外力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。分类:

1.根据骨折部位分为:

颅盖骨折颅底骨折第23页,共126页，2024年2月25日，星期天颅骨骨折2.按骨折形态：线状、粉碎、凹陷性骨折。3.按创伤性质：开放性骨折闭合性骨折第24页,共126页，2024年2月25日，星期天一、线性骨折特点：1.骨折处皮肤常有肿胀、压痛、或伴有头皮血肿，骨折线需摄X线片才能确诊，2.骨折本身一般无需特殊治疗，注意复查头颅CT（3h），如骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦压迹，造成血管及静脉窦损伤，可形成硬膜外急性血肿。第25页,共126页，2024年2月25日，星期天颅底骨折分类：

颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折一、线性骨折第26页,共126页，2024年2月25日，星期天眶周广泛瘀血颅前窝骨折第27页,共126页，2024年2月25日，星期天颅前窝骨折第28页,共126页，2024年2月25日，星期天颅后窝骨折第29页,共126页，2024年2月25日，星期天

前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部、枕部淤血部位

眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏

鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经

I，IIVII，VIIIIX--XII

中颅凹骨折－颈内动脉-海绵窦瘘

第30页,共126页，2024年2月25日，星期天1.颅底骨折无需特别治疗，重点治疗合并脑损伤及其他损伤。2.有脑脊耳漏或鼻漏者，应严禁堵塞和冲洗，以免引起颅内感染。3.要保持口腔清洁，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成颅内积气和感染。4.常规给予抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。颅底骨折治疗第31页,共126页，2024年2月25日，星期天临床症状1.颅骨凹陷性骨折常为粉碎骨折，颅骨全层陷入，亦可仅有颅骨内板凹陷。陷入的骨折片可压迫或剌伤脑组织，有时骨折片剌破静脉窦，造成致命性出血。2.骨折凹陷压迫或损伤脑功能区，可发生局限性癫痫或肢体瘫痪。二、凹陷性骨折第32页,共126页，2024年2月25日，星期天颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull第33页,共126页，2024年2月25日，星期天颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull

第34页,共126页，2024年2月25日，星期天

凹陷性骨折第35页,共126页，2024年2月25日，星期天粉碎性骨折第36页,共126页，2024年2月25日，星期天诊断（diagnosis）：（1）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，能显示骨折凹陷的程度。（2）X线平片：95～100%线性，颅骨切线位常能显示骨折凹陷的程度。第37页,共126页，2024年2月25日，星期天治疗手术适应症引发颅内高压者压迫重要结构引起癫痫、偏瘫非功能区：凹陷的深度>1.0cm，应积极早期手术复位，尤其要注意有否颅内血肿开放性骨折应取出碎骨片大静脉窦附近的凹陷性骨折未引起神经功能障碍或颅内压增高，即使陷入较深，亦不宜手术，必须手术时，术前术中都应做好处理大出血的准备第38页,共126页，2024年2月25日，星期天第三节脑损伤

概述：脑损伤时，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤；相同者为开放性。（硬脑膜）分类：根据脑损伤发生的时间

(1).原发性脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤；

(2).继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。第39页,共126页，2024年2月25日，星期天

（一）脑震荡：

指头部受伤以后出现短暂性脑功能障碍即暂时性意识丧失。一、原发性脑损伤第40页,共126页，2024年2月25日，星期天病理形态学：脑组织在肉眼下多无器质性损伤，但在显微镜下，可出现某些病理形态学的改变，如脑干网状结构受损，脑组织轻度充血、水肿，甚至有点状出血，是脑损伤中最轻的一种。第41页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现

1．意识障碍：立即出现、一时性恍惚至完全丧失，持续数秒、数分钟，一般不超过半小时。

2.逆行性遗忘：病人意识清醒后对受伤经过，甚至受伤前一段时间的事情不能回忆，健忘程度与脑震荡的轻重成正比。第42页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现3.头痛、头昏：可因情绪紧张或活动头部、变换体位加重，一般3~5天后自行消失，少数患者持续时间较长。4.恶心、呕吐：多数病人呕吐数次后即停止，少数几临床表现天后才恢复。5.植物神经功能紊乱：部分病人心悸、气短、面色苍白、多汗。有时出现失眠，情绪不稳定，记忆力减退等症状。神经系统检查无阳性体征，生命体征正常，脑脊液化验正常。第43页,共126页，2024年2月25日，星期天[治疗]

(1).伤后应卧床休息1~2周。

(2).给予镇静、止痛剂，以及静脉注射50%葡萄糖，多数病例都可以恢复。

(3).治疗观察过程中，应注意有否颅内血肿的发生。第44页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）脑挫裂伤

定义：脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜下腔出血。第45页,共126页，2024年2月25日，星期天[病理]

病理特点：脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损伤。在脑表面或深层发生散在的或点状出血，甚至有脑组织的碎裂，同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。第46页,共126页，2024年2月25日，星期天[病理]发生部位:着力点处着力点对侧（后者称为对冲性脑损伤），特别是当枕部着力时，可产生额极、颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。第47页,共126页，2024年2月25日，星期天

重度脑挫裂伤合并颅内血肿第48页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现

1.意识障碍：受伤后意识立即丧失，可持续数小时至数周以上。昏迷程度较深，持续时间长，意识清醒多为逐渐恢复，可出现躁动，意识模糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如伴有蛛网膜下腔出血者，头痛常很剧烈，并有颈项强直。第49页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现2．生命体征改变：(1).重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压、脉搏、呼吸及体温的变化。(2).由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深；(3).呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰竭的表现。(4).如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高，严重者可持续高热。第50页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现3．癫痫发作：

(1).脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作，以儿童多见，多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致。

(2).若有反复发作的局限性癫痫，应注意有颅内血肿的可能。

(3).晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结果。第51页,共126页，2024年2月25日，星期天3．局灶症状和体征(1).根据受伤部位：脑功能区受损，出现单瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍，失语及偏盲等体征。(2).颅神经受损时出现面神经、动眼神经、外展神经等麻痹症状。(3).伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现，说明为严重脑水肿或颅内血肿引起，必须紧急处理。(4).如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，但患者意识情况良好者，多为动眼神经或视神经损伤引起。第52页,共126页，2024年2月25日，星期天三、颅内血肿

一、概述：

颅内血肿是颅脑损伤的一种严重合并症。国内、外统计，占颅脑损伤8%占重型颅脑损伤40%-50%。第53页,共126页，2024年2月25日，星期天二、定义：

颅内血肿系指外伤性颅内出血积聚于颅腔内某一部位，达到相当的体积，造成脑受压引起相应的临床症状，称为颅内血肿。由于血肿对脑组织的压迫，最终导致颅内压增高和脑疝而危及生命,故必须早期诊断和手术治疗。第54页,共126页，2024年2月25日，星期天[分类]

（一）按血肿部位分类：

1．硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间。

2．硬脑膜下血肿

血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。

3．脑内血肿

血肿位于脑实质或脑室内者。

第55页,共126页，2024年2月25日，星期天

血肿部位分类第56页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）按血肿出现的时间分类：

1．急性型：伤后三日内出现血肿。2．亚急性型：伤后三日至三周以内出现血肿。3．慢性型：伤后三周以后出现血肿。第57页,共126页，2024年2月25日，星期天硬脑膜外血肿

定义：血肿位于颅骨和硬脑膜之间。多发生在头部直接损伤部位。颅骨骨折使血管损伤、破裂形成血肿，血液流入并聚集于硬脑膜外间隙所致。

第58页,共126页，2024年2月25日，星期天出血来源1.多见于脑膜中动脉破裂。2.颅内静脉窦损伤出血。3.脑膜中静脉出血。4.颅骨板障静脉。5.导血管破裂出血。第59页,共126页，2024年2月25日，星期天血肿的部位1.常发生于外伤着力点2.多位于额颞部3.其次为顶枕部4.后颅窝血肿多数为单发，少数为多发性。第60页,共126页，2024年2月25日，星期天症状与诊断

1．意识改变：与脑损伤的程度和血肿发展的速度有关典型的意识障碍形式：

(1).头部伤后立即出现意识障碍（原发性昏迷）

(2).意识逐渐清醒（中间清醒期）

(3).再度昏迷（继发性昏迷）。

昏迷→清醒→再昏迷

第61页,共126页，2024年2月25日，星期天症状与诊断

2．瞳孔变化：

(1).伤侧瞳孔缩小，对光反应迟钝。

(2).进而迅速扩大，对光反应消失。

(3).最后双侧瞳孔散大、固定。

瞳孔改变是硬脑膜外血肿发生脑疝的重要体征，并有血肿定侧意义。３．头痛、呕吐：

出现颅内血肿，产生急性颅内压高，剧烈头痛和频繁呕吐。第62页,共126页，2024年2月25日，星期天

４．神经系统体征：

①.血肿压迫大脑功能区

②.小脑幕切迹疝的形成

③.血肿对侧肢体瘫痪和腱反射亢进,病理反射阳性等锥体束征。

④.合并有脑挫裂伤，可出现癫痫发作。

５．生命体征变化：

①血肿的增大，颅内压逐渐增高，出现脉搏减慢，

②血压升高，呼吸加深；脑疝晚期则血压下降，

③脉搏及呼吸加快，最后呼吸心跳停止。症状与诊断

第63页,共126页，2024年2月25日，星期天特殊检查协助诊断：

1.A型超声探测:70%病人有中线波移位；2.颈动脉造影检查；3.头颅CT检查:其确诊率为98%；4.颅内压持续性监测:能观察颅内压的动态变化，对颅内血肿的诊断及治疗有着重要的指导意义。第64页,共126页，2024年2月25日，星期天治疗（1）手术开颅：巨大的颅内血肿的诊断一旦成立，即应争分夺秒地进行手术抢救，以清除颅内血肿及彻底止血。（2）保守治疗：近年来，随着头颅CT的普及，可在CT和颅内压持续监护下，对少量的急性硬脑膜外血肿和亚急性、慢性硬脑膜外血肿进行保守治疗。

第65页,共126页，2024年2月25日，星期天硬脑膜下血肿

概述：硬脑膜下血肿是指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，发生率较硬脑膜外血肿高。第66页,共126页，2024年2月25日，星期天分类

根据血肿形成的时间分为三类：

1．急性硬脑膜下血肿；

2．亚急性硬脑膜下血肿；

3．慢性硬脑膜下血肿。

第67页,共126页，2024年2月25日，星期天出血来源

出血来源：1.急性硬脑膜下血肿：皮质的静脉和小动脉，血肿常发生在着力部位的脑凸面以及对冲部位，多与脑挫裂伤同时存在。2.慢性硬脑膜下血肿：桥静脉被撕断或皮层小静脉出血所致。血肿范围较大，以额顶部多见。第68页,共126页，2024年2月25日，星期天[临床表现]

1．急性硬脑膜下血肿：病程在3日以内，常为顶枕部受暴力撞击，造成广泛对冲伤所致。原发性脑损伤严重，故很少有中间清醒期，病人很快出现急性脑受压和脑疝症状。第69页,共126页，2024年2月25日，星期天

1.急性硬脑膜下血肿第70页,共126页，2024年2月25日，星期天2．亚急性硬膜下血肿：病程在伤后3日至3周以内。原发性脑损伤较轻，故出血较缓慢，症状出现较晚，但病情可逐渐加重。

第71页,共126页，2024年2月25日，星期天3．慢性硬脑膜下血肿：

病程在伤后3周至数月。伤情甚轻，有时病人自己也未加注意。血肿多为皮层小静脉或桥静脉出血，最初出血量较少，以后血肿液化，逐渐形成纤维包膜。第72页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现

特点：1.慢性硬脑膜下血肿发展缓慢，颅内压增高症状逐渐出现，2.表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等类似脑瘤的症状。

第73页,共126页，2024年2月25日，星期天

[治疗]

手术开颅：急性硬脑膜下血肿和亚急性硬脑膜下血肿，多以手术为主。钻孔引流：慢性硬脑膜下血肿多采用钻孔冲洗引流术，即定位后钻孔，置入硅胶管或导尿管进行血肿腔冲洗，并采用闭合式引流2~3日。第74页,共126页，2024年2月25日，星期天脑内血肿

（一）概述：1.脑内血肿系外伤后，脑实质内出血形成的血肿，在颅内血肿中发生率较低。2.脑内血肿常继发于脑挫裂伤、凹陷性颅骨骨折或脑穿通伤。3.额、颞叶内血肿占多数。第75页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）临床特点：

1．头痛、恶心、呕吐，生命体征和脑膜刺激症状较明显。2．意识障碍时长，较少有中间清醒期。3．病情变化快，但常缺乏定位体征。第76页,共126页，2024年2月25日，星期天

（一）

一般治疗

1．严密观察病情：脑挫裂伤的急性期，伤情变化较大，病人入院后2~3日内应行专人护理，密切观察。密切观察、定时记录病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温的改变。必要时应用颅内压监护。如病情逐渐恶化，应及时处理。第77页,共126页，2024年2月25日，星期天2．饮食和营养

①伤后急性期常有恶心、呕吐，呕吐频繁者要禁食，但每天输液不应超过1500毫升。

②注意调节水与电解质平衡，并给予足够的维生素。

③昏迷时间超过一周以上不能清醒者，应行鼻饲流质饮食，注意营养。加强护理，定时翻身，清洁口腔，留置导尿管。第78页,共126页，2024年2月25日，星期天3．保持呼吸道通畅：呼吸道通畅，是处理脑挫裂伤的一项重要措施。昏迷病人必须及时清除呼吸道内分泌物，加强肺部感染的防治，使用有效的抗生素预防褥疮、肺炎、尿路感染等。对昏迷深，短时间不能清醒的病人，应及早施行气管切开术。第79页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）防治脑水肿

控制脑水肿，降低颅内压力，改善脑血循环及缺氧状态，是治疗脑挫裂伤的极为重要环节。脱水药物：20%甘露醇，用法为1～2g/kg，静脉推注或快速滴注，可每4～6小时重复一次。25%山梨醇的作用与剂量同甘露醇，但效力较弱。50%葡萄糖溶液脱水作用弱而短暂，且有颅内压反跳现象，不能单纯应用。在脱水治疗中应注意预防失水和电解质紊乱。第80页,共126页，2024年2月25日，星期天（三）激素的应用

肾上腺皮质激素：

可以改善血脑屏障功能和降低脑血管的通透性，对预防和治疗脑水肿有明显效果。中型脑损伤病人，要及早应用。在紧急情况，应先用脱水剂，同时予以肾上腺皮质激素。常用氢化可的松和地塞米松，以地塞米松效果最好。激素类药物有引起消化道出血的副作用，应用时间不宜过长，一般不超过一周。第81页,共126页，2024年2月25日，星期天（四）冬眠低温疗法冬眠低温能降低组织代谢，减少耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受力，减轻脑组织对创伤的反应，降低脑血管的通透性，阻止脑水肿的发生和发展。主要适用于严重脑挫裂伤和脑干损伤。应用冬眠疗法需同时进行物理降温，可用冰袋或冰帽进行降温。冬眠低温应尽早施行，持续时间不宜过长。低温治疗中应严密观察病情，注意预防肺炎和褥疮的发生。第82页,共126页，2024年2月25日，星期天（五）抗癫痫治疗脑挫裂伤常出现癫痫发作，并迅速引起高热，心动过速和呼吸困难，加重脑水肿，使病情恶化，必须加以控制。应用苯妥英钠或安定，无效时可用硫贲妥钠作静脉麻醉。第83页,共126页，2024年2月25日，星期天（六）神经营养药物的应用为了促进受损细胞恢复功能，可应用能量合剂和大量维生素以及谷氨酸钠、γ-氨酪酸、施捷因(GM1)等。第84页,共126页，2024年2月25日，星期天消化道出血高热电解质紊乱尿崩急性神经源性肺水肿（七）对症支持治疗第85页,共126页，2024年2月25日，星期天(八）手术治疗对严重脑挫裂伤和颅内血肿的病人，必须争分夺秒地及时施行手术，否则会造成极为严重的后果。常用的手术是钻孔探查术，但目前随着CT的普及，根据CT摄片所见血肿的部位、范围可直接行开颅探查、血肿清除术。如有脑疝发生，可同时进行去骨瓣减压术。第86页,共126页，2024年2月25日，星期天手术适应症：意识障碍逐渐加深颅内压进行性升高或出现一侧瞳孔散大等脑疝表现有局灶性脑损伤体征中线结构移位明显>1cm,幕上血肿>40ml或幕下>10ml第87页,共126页，2024年2月25日，星期天手术方式：开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术（少用）脑室引流术钻孔引流术第88页,共126页，2024年2月25日，星期天急性硬脑膜外血肿手术开颅：第89页,共126页，2024年2月25日，星期天急性硬脑膜外血肿手术开颅：第90页,共126页，2024年2月25日，星期天急性硬脑膜下血肿手术开颅：第91页,共126页，2024年2月25日，星期天脑内血肿开颅血肿清除术第92页,共126页，2024年2月25日，星期天脑疝

第93页,共126页，2024年2月25日，星期天发病机理当颅腔内发生局灶性或弥漫性病变，引起脑组织体积增大和颅内压增高，颅内压力不均，使部分脑组织发生移位，引起一系列临床综合症，称为脑疝。第94页,共126页，2024年2月25日，星期天脑疝病因在神经系统疾病中1.颅脑损伤(脑挫裂伤、颅内血肿)2.颅内肿瘤(脑胶质瘤.脑膜瘤.脑垂体瘤).3.脑寄生虫(脑囊虫,脑包囊虫.血吸虫)4.颅内炎症(脑炎.脑膜炎、脑脓肿)5.高血压性脑出血.脑梗死和脑缺氧。第95页,共126页，2024年2月25日，星期天类型根据脑疝发生的部位和所疝出的组织不同，可分为：小脑幕切迹疝（或称颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（或称小脑扁桃体疝）、大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等。临床上最常见和有重要意义的是小脑幕切迹疝（图-2）和枕骨大孔疝（图-3）两种。第96页,共126页，2024年2月25日，星期天脑疝类型第97页,共126页，2024年2月25日，星期天小脑幕切迹疝

第98页,共126页，2024年2月25日，星期天

病理生理

幕上占位病变不断增大，脑干和患侧大脑半球向对侧移位，半球底部的颞叶钩回和海马回等移位明显，同侧脑干受压，可造成病变对侧肢体偏瘫，位于小脑幕切迹周围的结构也因受到牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹等。第99页,共126页，2024年2月25日，星期天病理1、脑干受压2、动眼神经受压3、导水管、脑池受压4、穿支血管受损5、大脑后动脉、大脑前动脉受压第100页,共126页，2024年2月25日，星期天小脑幕切迹疝第101页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现

1．颅内压增高症状:

早期常出现剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安。2．意识改变:

当脑干受压逐渐严重，则出现神志改变，病人可从清醒状态逐渐转为嗜睡，浅昏迷以至昏迷，对一切刺激反应消失。第102页,共126页，2024年2月25日，星期天3．瞳孔改变:

脑疝初期常最先表现为病变侧的瞳孔缩小，光反应迟钝。随着脑疝的发展，病侧瞳孔逐渐散大，直接及间接光反应消失，对侧瞳孔大小可正常。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，对光反应消失。临床表现

第103页,共126页，2024年2月25日，星期天4．锥体束征:

主要由于病变同侧大脑脚受压，表现为对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。脑疝晚期，脑干受压严重，则出现双侧肢体瘫痪，颈部过伸，四肢挺直，躯干背屈，呈角弓反张，称为去大脑强直。5．生命体征改变:

表现为血压、脉搏、呼吸、体温的变化。脑疝早期，表现为轻度的呼吸加深加快，脉搏慢，血压升高。脑疝晚期呼吸不规则，脉搏频数而微弱，最后呼吸停止，血压下降，心跳停搏而死亡。临床表现

第104页,共126页，2024年2月25日，星期天（二）枕骨大孔疝

第105页,共126页，2024年2月25日，星期天病理生理

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝占位性病变。如小脑肿瘤、出血、桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤以及小脑脓肿等。主要为颅内压增高时，小脑扁桃体疝出到颈椎椎管内，压迫延髓和颈髓，产生一系列生命体征等严重变化。第106页,共126页，2024年2月25日，星期天

临床表现

慢性枕骨大孔疝病人，常有枕下部疼痛，颈部强直或强迫头位，有时出现眩晕及听力减退。急性脑疝病人，常在脑疝开始即出现呼吸和循环障碍，同时很快出现意识障碍，肌张力低下，瞳孔变化稍晚出现。第107页,共126页，2024年2月25日，星期天

枕骨大孔疝第108页,共126页，2024年2月25日，星期天枕骨大孔疝第109页,共126页，2024年2月25日，星期天

枕骨大孔疝第110页,共126页，2024年2月25日，星期天枕骨大孔疝第111页,共126页，2024年2月25日，星期天两种脑疝的鉴别诊断小脑幕切迹疝枕骨大孔疝病因：幕上病变幕上或幕下病变病程：较长，进展较慢较短，进程较快意识障碍：有急性发作有，慢性发作无瞳孔：先病侧散大，后双侧散大双侧先缩小，晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深，晚期不规律至停止常突然停止第112页,共126页，2024年2月25日，星期天处理

脑疝是颅内压增高引起的严重情况，必须作紧急处理。一方面快速静脉推注高渗降颅压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查，以明确病变的性质及部位，尽快采取相应的治疗措施，如脑室外引流术、减压术及开颅手术等。第113页,共126页，2024年2月25日，星期天高血压脑出血概述

高血压性脑出血（HICH):病死率和致残率高,男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人。脑出血与高血压病的关系密切：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。第114页,共126页，2024年2月25日，星期天病因高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤动脉的硬化基础上，内膜完整性破坏，动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，血管壁的脆性增加情绪激动、劳累或用力排便等诱因第115页,共126页，2024年2月25日，星期天HICH部位基底节：约70%，包括内囊和丘脑、外囊脑干：约10%脑叶出血：约10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血：小于10％脑室出血：3-5%，靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血第116页,共126页，2024年2月25日，星期天临床表现50岁以上多见，男多于女，既往高血压，可有脑出血或脑梗塞发作史多在清醒、活动时发病，存在诱因通常突然起病，症状在几分钟至数小时达顶峰：头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状，与出血部位、出血量有关第117页,共126页，2024年2月25日，星期天基底节区：出现典型的口眼歪斜、偏瘫、偏麻、偏盲脑叶：意识障碍少。顶叶-对侧感觉障碍，手部运用障碍；颞叶-同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶-对侧偏盲。额叶-轻瘫脑室若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高脑干早期呈深昏迷。5毫升以内的出血就引起严重后果。“针尖样”瞳孔，高烧，呼吸衰竭，多在24小时内死亡小脑眩晕、头痛，频繁呕吐，早期神志清醒，不久即进入昏迷临床表现第118页,共126页，2024年2月25日，星期天影像学表现CT：新鲜血肿高密度，CT值50－80hu；