血液系统疾病患者常见症状体征的护理讲解

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内科护理教研室南华大学附属南华医院内科护理血液系统疾病病人常见症状体征的护理病人，女，28岁，因全身乏力伴面色苍白3个月余，平日月经量多，来院就诊。血常规检查：红细胞3.0×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞5.0×109/L，血小板175×109/L。临床初步诊断：缺铁性贫血。导入情景血液系统疾病∙常见症状和体征的护理工作任务思考1.假如你是值班护士，应如何对病人进行护理评估？2.护士指导病人使用铁剂，应强调铁剂使用的注意事项有哪些？血液系统疾病∙常见症状和体征的护理学习目标1.掌握血液系统疾病病人常见症状体征的主要护理评估和护理措施。2.熟悉血液系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断/问题。3.了解血液系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理评价。4.学会血液系统疾病病人常见症状体征的评估方法，并能为病人进行正确护理。5.具有理解病人疾病的痛苦，主动关心且帮助病人缓解不适的职业素养和意识。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理重点难点重点贫血、出血或出血倾向、发热的护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施。难点贫血、出血或出血倾向、发热的特征性表现及护理。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理造血器官的组成造血器官和组织包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官出生后4周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血血细胞的生成及组成血细胞包括红细胞、白细胞和血小板成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用T、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能血小板对止血、凝血过程起重要作用血液病的概念及特点原发或主要累及造血器官和血液的疾病，称为血液系统疾病(简称血液病)。共同特点表现为骨髓、脾、淋巴结等造血器官的结构和功能异常、外周血中的血浆和血细胞成分的病理性改变、机体免疫功能下降以及出凝血机制的功能紊乱，临床确诊有赖于实验室检查。贫血是指单位容积外周血中血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容均低于同年龄、同性别及同地区的正常标准以下。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血概念成年男性成年女性红细胞（4.0～5.5）×1012/L（3.5～5.0）×1012/L血红蛋白120～160g/L110～150g/L血细胞比容40～50%37～48%红细胞、血红蛋白和血细胞比容的正常值血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血概念贫血是血液病最常见的症状。贫血分度血红蛋白浓度（g/L）临床表现轻度＞90症状不明显中度60～90活动后有心悸、气短重度30～59静息状态下仍有心悸、气短极重度<30可并发心绞痛、心力衰竭等贫血性心脏病血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血分度血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血病因1.红细胞生成减少见于造血原料、造血细胞和造血调节所致的疾病2.红细胞破坏过多见于各种溶血3.失血见于各种急、慢性失血询问有无引起贫血的常见疾病，如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、白血病、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、消化性溃疡、痔疮、功能性子宫出血等。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理评估健康史1.一般表现突出的体征：皮肤黏膜苍白。最早、最常见的症状：疲乏、软弱无力。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理评估身体状况各系统临床表现神经系统头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、多梦、注意力不集中及记忆力减退等循环系统心悸、气短，活动后加重、心律失常、心脏扩大甚至全心衰竭等等呼吸系统呼吸加快、呼吸困难等消化系统食欲减退、腹胀、大便性状和规律的改变等泌尿系统少尿、无尿、血红蛋白尿、急性肾功能损伤等生殖系统女性可表现为月经失调或闭经，男性可表现为男性特征的减弱血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理评估健康史原发性骨髓造血功能障碍因治疗费用高、预后差，导致病人及家属产生对经济压力大的烦恼和对疾病的恐惧。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理评估心理—社会状况1.血液检查

血红蛋白值和红细胞计数可以确诊有无贫血及贫血分度；网织红细胞可反映骨髓增生情况和贫血疗效的判断；血涂片可判断贫血的类型和性质。2.骨髓穿刺检查包括骨髓活检和骨髓细胞涂片分类检查。可反映骨髓细胞的增生情况、骨髓细胞成分及形态变化等。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理评估辅助检查活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血主要护理诊断/问题1．休息与活动轻、中度贫血病人，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，鼓励病人生活自理，增加卧床休息时间；重度贫血伴贫血性心脏病且明显缺氧者，应卧床休息，必要时给予氧气吸入。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施一般护理2．饮食护理多进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。造血原料缺乏应补充造血原料，如缺铁性贫血应补充瘦肉、动物血、肝、蛋黄、豆类、海带、香菇、黑木耳等含铁丰富的食物等。纠正不良的饮食习惯。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施一般护理病情观察观察及判断病情，寻找贫血的病因。观察病人的面色、皮肤和黏膜，以及自觉症状如心悸、头晕、气急等有无改善。监测血常规等生化指标以判断药物的疗效。对症护理对于重度及以上的贫血病人应遵医嘱给予输全血或输浓缩红细胞，以缓解病人贫血症状。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施病情观察与对症护理

缺铁性贫血除病因治疗外，口服或注射铁剂来治疗。口服铁剂应饭后服用，从小剂量开始；液体铁剂要使用吸管；口服铁剂时不宜与浓茶、咖啡、牛乳等同服，可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施用药护理注射铁剂时，避免在皮肤暴露部位注射；采用“Z”型注射法或留空气注射法为减少或避免硬结，应采取深部肌肉注射并应经常更换注射部位。铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升，约8～10周血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂3～6个月或待血清铁蛋白超过50μg/L后才能停药，目的是补足体内贮存铁，以免复发。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施用药护理注射铁剂除引起，局部肿痛外，尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉酸痛、关节痛和淋巴结炎、荨麻疹等过敏反应，严重者可致过敏性休克。故首次用药须以0.5ml试验剂量行肌内注射，并备好肾上腺素，做好急救准备。贫血护理措施用药护理向病人及家属介绍贫血的有关知识，做好必要的疏导和解释工作，以解除病人的心理障碍。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施心理护理1.生活指导指导病人合理饮食，纠正不良的饮食习惯。2.疾病知识指导向病人及家属解释有关贫血的知识，发现问题应及时就医并治疗，指导病人正确用药，防止复发。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理措施健康教育病人缺铁情况是否纠正，营养状况有无改善。病人活动耐力是否增强，自觉症状有无好转。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理贫血护理评价出血或出血倾向是指机体凝血和止血功能障碍导致的自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止的一种症状。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向概念血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向病因1.血小板数量和/或质量异常如再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、白血病等。2.血管异常如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等。3.凝血功能障碍如血友病、严重肝病等。询问出血的主要伴随症状和体征；有无家族史；有无内脏及颅内出血的危险因素；有无明确的原因或诱因等。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估健康史

1.出血部位皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑，见于血管性疾病、血小板异常等；皮下软组织血肿、关节腔和内脏出血，见于凝血机制障碍；鼻出血、呕血、便血及月经过多，见于各种出血倾向性疾病。最严重并危机生命的是颅内出血。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估身体状况

2.出血量分度出血量分度出血量（ml）

伴随症状和体征轻度出血<500/次

无明显症状中度出血500～1000

收缩压<90mmHg重度出血>1000

收缩压<60mmHg，心率>120次/分血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估身体状况

3.伴随症状血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估身体状况

血小板明显减少、严重出血先兆时多伴有口腔黏膜血疱;消化道出血时多伴呕血和黑便;血液系统恶性肿瘤可伴有贫血、肝脾淋巴结肿大及骨骼疼痛;失血性休克时表现头晕、乏力、心动过速、血压下降、大汗淋漓;颅内出血多伴有突然头疼、呼吸急促、喷射性呕吐、颈项强直、视物模糊等。慢性出血不易根治，易导致病人产生焦虑、抑郁等心理变化。大出血会引起病人出现恐惧、悲观等心理变化。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估心理—社会状况

血常规检查可了解病人有无贫血。01血小板计数、出血时间测定、凝血时间测定可了解凝血功能。02束臂试验可了解毛细血管脆性。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估辅助检查

02束臂试验可了解毛细血管脆性。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评估辅助检查

0102组织完整性受损与凝、止血障碍所致皮肤、黏膜出血有关。恐惧

与反复出血尤其是大出血有关。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理诊断/问题01021.休息与体位出血局限于皮肤黏膜的轻度出血者，可适当活动，避免剧烈运动；血小板计数<50×109/L者，应限制活动，增加休息时间；血小板计数<20×109/L者，绝对卧床休息。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理措施一般护理

01022.饮食护理给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，禁食粗糙、坚硬、辛辣等刺激性食物。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理措施一般护理

0102预防：出血的处理：鼻出血、牙龈出血、眼底出血、颅内出血颅内出血：突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大、对光反射消失等处理：立即为病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅、吸氧，迅速建立2条静脉通道，遵医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输全血或成分血。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理措施出血的预防及护理

0102向病人介绍成功的病例，增强病人战胜疾病的信心，多关心病人，给予必要的解释与疏导，缓解病人焦虑情绪。若病人出血突然加重，护士要保持镇静，立即通知医生，及时清除血迹、安抚病人并配合医生抢救和救治。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理措施心理护理

1.指导病人避免剧烈运动及一切可能引起出血的因素，如挖鼻、赤脚走路等。2.告知病人不可随意用药，以防药物引起出血，一旦出现出血征象立即就医。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理措施健康指导

病人是否出血减少或停止，恐惧心理是否减轻或消除。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理出血或出血倾向护理评价发热概述发热是血液病病人感染常见的症状。热型不定、持续时间长、一般抗生素疗效不好。严重感染如败血症，是血液病人常见的死亡原因之一。发热病因1.成熟白细胞减少和/或质量改变如各类型白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等。2.贫血或营养不良。3.长期使用免疫抑制剂。有无各类血液系统疾病病史；有无长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素等药物；有无急性上呼吸道感染、过度疲劳、受凉、皮肤黏膜损伤等因素存在。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理评估健康史

1.感染部位最常见部位在口腔、咽峡、牙龈等处，其次以肺部感染、皮肤感染、皮下组织化脓性感染、肛周脓肿及肛周炎等较常见女性以尿路感染多见最严重属败血症血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理评估身体状况

2.伴随症状和体征注意有无口腔黏膜溃烂、咽及扁桃体肿大充血有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染表现有无肝、脾、淋巴结肿大有无高热、寒战等败血症表现血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理评估身体状况

反复发热常导致病人焦虑和忧郁。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理评估心理—社会状况

血常规和骨髓象检查可协助病因的诊断。感染部位的排泄物、分泌物及渗出物可进行培养加药敏试验可协助明确致病菌。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理评估辅助检查

体温过高与感染有关。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理诊断/问题1.休息与体位保持病室整洁，经常开窗通风，室温维持在20～24℃，湿度50～60%为宜。病人应注意卧床休息，取舒适体位。血液系统疾病∙常见症状和体征的护理发热护理措施一般护理

鼓励病人进食高热