高血压的药物及饮食治疗

关于高血压的药物及饮食治疗高血压概念

高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病高血压是多种原因引起的进行性“心血管综合征”,其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡第2页,共86页，2024年2月25日，星期天中国人群高血压患病率（％）

年 年龄 样本数 高血压患病率△（%）1959>15 500,000 5.11980>15 4,000,000 7.73 ↑411991>15 900,000 13.6 ↑542002>18 270,000 18.8 ↑31第3页,共86页，2024年2月25日，星期天我国高血压患病率愈来愈高百分比*

(%)04812162019591814106219791991200218.8%现全国患病人数已超过2.0亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%第4页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第5页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压

亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚2007ESH-ESC高血压指南第6页,共86页，2024年2月25日，星期天0306090120150198519901995200020052010(年)脑血管病冠心病标化死亡率(1/10万)CV死亡率呈上升趋势CHD为第二位CV死因冠心病:中国人群死亡重要原因在中国，高血压是冠心病的重要危险因素高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍在总的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压CHD死亡48%《中国心血管病报告2005》2004年城市居民CHD死亡占所有心脏病死亡的48%第7页,共86页，2024年2月25日，星期天4.002.001.000.50110120相对危险收缩压水平（mmHg）0.258.00130140150160高血压与脑卒中第8页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压与冠心病4.002.001.000.50708090100110相对危险舒张压水平（mmHg）0.25第9页,共86页，2024年2月25日，星期天成人收缩压的分布(WHO)%人群收缩压(mmHg)6014012080100240160180200220理想分布防治重点是占人群25%的高危患者目前分布第10页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压的防治是一项艰巨的任务患病率高11.26%知晓率低26.6％治疗率低12.2％控制率低2.9％1991年目前全国有高血压患者2亿人患病率较1991年上升31%2002年18.8%30.2%24.7%6.1%第11页,共86页，2024年2月25日，星期天2亿高血压病人分布城镇8000万人乡村1.2亿人城市大医院就诊2000万人应在城市中小医院社区就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1.8亿人社区和乡村是高血压的主战场基层医生是防治高血压的主力军第12页,共86页，2024年2月25日，星期天1.2亿农村高血压现状绝大部分不知道患高血压大部分高血压患者不用降压药治疗的高血压大部分凭感觉用药治疗的高血压中大部分用短效降压药绝大部分高血压未控制第13页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压的负担全国现有超2亿多高血压患者，每5人就有1人全国由于血压升高而过早死亡150万人全国每年300万死于心脑血管病亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元第14页,共86页，2024年2月25日，星期天4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中国北方与南方高血压患病率比较(2002年)第15页,共86页，2024年2月25日，星期天中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）

知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1200548.438.59.5美国2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg第16页,共86页，2024年2月25日，星期天抗高血压治疗效果%降低MacMahonSWetal.ProgCardiovascDis.1986;29(suppl1):99–118.605040302010048%16%脑血管疾病冠心病第17页,共86页，2024年2月25日，星期天降压本身的益处

平均降低

卒中发生率35–48%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg第18页,共86页，2024年2月25日，星期天国家重视高血压防治国家新医改：高血压为社区慢性病管理国家心血管病防治中长期规划：高血压防治为主攻方向；高血压是心脑血管病防治切入点；指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医师提供防治知识和技能服务。第19页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压防治的主要任务

提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率，主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡高血压防治是社会工程，政府主导；媒体宣传教育；专家指导培训；企业支持参与；基层卫生院实施落实第20页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压发病的危险因素体重超重和肥胖中度以上的饮酒膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白高血压是多因素多机制的疾病国际上及我国流行病学已经确定的病因第21页,共86页，2024年2月25日，星期天易患高血压的对象血压130-139/85-89mmHg超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)长期高盐饮食（盐＞6g/d）长期过量饮酒（白酒＞2两/d）高血压家族史男≥55岁、更年期后女性第22页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险3高血压可改变的危险因素：超重/肥胖；高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张第23页,共86页，2024年2月25日，星期天血压水平分类和定义

类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120和<80正常高值血压

120-139和（或）80-89高血压>140和

（或）

>901级高血压（轻）140-159和（或）90-992级高血压（中）160-179和（或）100-1093级高血压（重）>180和（或）>110单纯收缩期高血压

>140和<90第24页,共86页，2024年2月25日，星期天

诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害及相关临床情况。第25页,共86页，2024年2月25日，星期天

危险分层，量化评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史Ⅰ级高血压SBP140-159或DBP

90-99Ⅱ级高血压SBP160-179或DBP

100-109Ⅲ级高血压

SBP≥180

或DBP

≥110I 无其它危险因素低危中危高危II 1-2危险因素中危中危很高危III ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV

并存临床情况很高危很高危很高危第26页,共86页，2024年2月25日，星期天

中国高血压防治指南推荐的ABPM正常值参考标准

时间参考值24小时<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<120/70mmHg第27页,共86页，2024年2月25日，星期天提高高血压药物治疗的

合理性、技巧性是当务之急我国高血压的三高三低三不

原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！第28页,共86页，2024年2月25日，星期天1、高血压患者的危险分层依据，不同危险水平患者的血压控制目标是多少？2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？3、现有降压药物长期应用效果的评估和比较；4、置入颈动脉窦刺激仪、肾交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。

高血压治疗仍面临挑战及问题第29页,共86页，2024年2月25日，星期天降压治疗的依据是什么？危险性分层

靶器官损害并存的临床情况第30页,共86页，2024年2月25日，星期天总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征2007ESH-ESC高血压指南第31页,共86页，2024年2月25日，星期天降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案第32页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压控制目标值一般高血压患者 <140/90mmHg糖尿病或肾病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估第33页,共86页，2024年2月25日，星期天非药物治疗措施健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡增加体力活动和运动减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克保持心理平衡戒烟第34页,共86页，2024年2月25日，星期天（一）合理膳食DASH(DietaryApproachestoStopHypertension)1．限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2．减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3．戒烟、限酒高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）第35页,共86页，2024年2月25日，星期天（二）减轻体重通常用体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2来衡量人体的肥胖程度。中国成人正常为19

24，≥24为超重，≥28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。腹型肥胖：男性腰围≥85cm女性≥80cm向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短第36页,共86页，2024年2月25日，星期天（三）适量运动

运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每天至少要锻炼持续30分钟左右。

第37页,共86页，2024年2月25日，星期天（四）心理平衡高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。

知足者常乐离退休后采取“孙子疗法”第38页,共86页，2024年2月25日，星期天ChangeinSystolicBP(mmHg)ChangeinUrinarySodium(mmol/24h)Hypertensivesb=0.07,P<0.001Normotensivesb=0.04,P<0.001荟萃分析：持续>1月的每日盐摄入<6g的血压变化\A6g/dayreductioninsaltintakepredictsafallinSBPof:7

mmHginHypertensives(p<0.001)4

mmHginNormotensives(p<0.01)第39页,共86页，2024年2月25日，星期天食盐摄入量与收缩压的关系收缩压（mmHg）盐（g/d）第40页,共86页，2024年2月25日，星期天

每天盐的摄入少于6g脑卒中的风险降低24%IHD的风险降低18%中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。第41页,共86页，2024年2月25日，星期天生活方式改变与血压改变收缩压大致降低

（范围）减轻体重5--20

mmHg/减10kg体重采用科学合理饮食8--14mmHg限制钠的摄入2--8mmHg运动4--9mmHg限制酒精摄入量2--4mmHg第42页,共86页，2024年2月25日，星期天血压

直接机制(自动调节)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours高血压形成是多种降压机制第43页,共86页，2024年2月25日，星期天交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量患者1 患者2 患者3高血压患者存在多种发病机制第44页,共86页，2024年2月25日，星期天不同的药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同1、高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态选用利尿剂、CCB疗效好选用ACEI、ARB、B-B疗效差2、低盐饮食患者，使用ACEI、ARB疗效好3、ACEI或ARB加利尿剂及CCB是最佳联合组合第45页,共86页，2024年2月25日，星期天降压药物治疗原则从小剂量开始治疗，逐步递增剂量多数终生治疗，避免频繁换药2级以上的高血压常采用两种或两种以上的联合治疗是合理的；兼顾合并症使用长效降压药，24小时平稳降压个体化治疗第46页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压治疗达标时间原则：能耐受，尽量达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长第47页,共86页，2024年2月25日，星期天治疗策略启动高血压的治疗条件

2011年高血压指南检查病人、危险评估，进行临床判断

低危观察数月，再决定治疗

中危如病情允许，先观察血压及危险因素数周

由医生决定何时开始药物治疗高危、很高危立即药物治疗所有患者均全程进行生活方式治疗第48页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压治疗流程（JNC-VII）

改善生活方式

↓

血压未达标

↓

药物治疗

高血压无HF、DM、MI等HF、DM、MI、CHD、

1级高血压2级高血压卒中复发噻嗪类利尿剂2药联合应用或bB,CCB,ACEI,ARB

↓

血压未达标

↓调整剂量或加用药物或转高血压专科第49页,共86页，2024年2月25日，星期天联合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据第50页,共86页，2024年2月25日，星期天不同类降压药某些方面可能的

相对优势

预防卒中：ARB>β阻滞剂；CCB>利尿剂预防心衰： 利尿剂>其它糖尿病肾病：ACEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滞剂延缓颈动脉硬化：CCB>利尿剂/β阻滞剂复合事件

：CCB+ACEI>β阻滞剂+利尿剂第51页,共86页，2024年2月25日，星期天治疗高血压首先必须

降压达标

降压达标的必然选择

联合抗高血压药物治疗第52页,共86页，2024年2月25日，星期天联合用药意义单药只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可达80%以上单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理

(一种升压机理抑制另一种机制代偿增强)减少或抵销不良反应

(分别剂量减少药理作用的抵消)峰效应不同药物联合能延长降压作用时间(协同作用)第53页,共86页，2024年2月25日，星期天合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。第54页,共86页，2024年2月25日，星期天

HOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。

单剂治疗(30%)两种药物联用(40%)3种或3种以上药物联用(30%)第55页,共86页，2024年2月25日，星期天UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131个药物(29%)2个药物(44%)

3个以上(27%)0或1个药物(69%)控制不严格严格控制血压

3个以上(8%)UKPDS:需要多少药物控制血压

2个药物(23%)第56页,共86页，2024年2月25日，星期天10的法则：RuleofTENS1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninbloodpressureA20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg第57页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压治疗药物选择2011年高血压防治指南五大类药：

利尿剂

B-受体阻滞剂

CCBACEIARB

两种治疗方式：处方临时联合固定复方制剂第58页,共86页，2024年2月25日，星期天联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性复方制剂：复降片，降压0号，珍菊片，仍为部分基层高血压患者的一种选择。第59页,共86页，2024年2月25日，星期天2007ESH-ESC高血压诊治指南

利尿剂

受体阻断剂

受体阻断剂ACE抑制剂钙拮抗剂血管紧张素受体阻断剂(ARBs)第60页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗的目的

减少总的心血管病死率和病残率，而不仅仅是降低血压

降压达标:

RAS抑制剂+CCB（氨氯地平）：1+1=2靶器官保护，减少心血管事件:

RAS抑制剂+CCB（氨氯地平）：1+1>2第61页,共86页，2024年2月25日，星期天对短期内突然血压增高的高血压患者的治疗原则：1、血压突然增高>180/110mmHg2、血压突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3、有明显的不适症状。建议：1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整降压药物。2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物3、禁止合并ACS时硝苯地平口含化,慎用于心衰和心动过速。第62页,共86页，2024年2月25日，星期天平稳降压的含义：缓慢逐步使血压达标，一般需要1-3月的时间。尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病人。关注血压达标的质量----平稳第63页,共86页，2024年2月25日，星期天MorningPeakPhenomenaofHBP

高血压“晨峰现象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983第64页,共86页，2024年2月25日，星期天MorningpeakcrisisofBP&heartevents

血压的“晨峰”现象与

心血管事件的“清晨危险”中风Stroke心肌缺血myocardialischemia心肌梗死myocardialinfarction心源性猝死CardiogenicsuddendeathElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!第65页,共86页，2024年2月25日，星期天平稳降压治疗原则“全天候”降压至正常范围 保证夜间血压适度下降（10％－20％）避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血压陡升根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个体化用药降低血压变异性，平稳降压，推荐长效制剂第66页,共86页，2024年2月25日，星期天使用长效降压药

长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。

Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。第67页,共86页，2024年2月25日，星期天

高血压相关危险因素的治疗1)降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L(135mg/dl)，应予以他汀类药物降脂治疗无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也应接受他汀类药物治疗。2）抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险≥20％(高危)的高血压者有益。只有在血压控制良好时才能用阿司匹林第68页,共86页，2024年2月25日，星期天H型高血压H-typeHypertension伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

中华内科杂志2008；vol.47;No.12第69页,共86页，2024年2月25日，星期天我国高血压患者H-型达75%

HHcywasdefinedastHcy>10umol/LaccordingtoAHA/ASAguidelinesofPrimaryPreventionofIschemicStroke北京大学学报(医学版)2007;39:614-618第70页,共86页，2024年2月25日，星期天中国人群研究同样表明：HCY+高血压

双重危险因素显著增加国人脑卒中事件LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002第71页,共86页，2024年2月25日，星期天背景我国是脑卒中发病大国导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同心内科医生应该站在脑卒中的上游

第72页,共86页，2024年2月25日，星期天

研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)多项大型流行病学研究荟萃分析：

血浆Hcy增加5µmol/L，脑卒中风险增加59%1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206第73页,共86页，2024年2月25日，星期天高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素对比观察美国中国脑卒中患病率（/10万）56128脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压19-31%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12

mol/L约15

mol/L

JAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;

Circulation

2008;117;e25-e146第74页,共86页，2024年2月25日，星期天Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程具有细胞毒性和基因毒性作用。Stroke.2004;35:345-347.第75页,共86页，2024年2月25日，星期天

研究类型研究数例数相对危险度危险度降低缺血性心脏病MTHFR4612193前瞻性研究*163144深部静脉血栓MTHFR2634390.75(0.62to0.92)

脑卒中MTHFR71217前瞻性研究*8676

25%(8%to38%)24%(15%to33%)16%(11%to20%)0.84(0.80to0.89)0.76(0.67to0.85)同型半胱氨酸降低3μmol/L

BMJ,2002,325:1202-1206流行病学研究荟萃分析：补充叶酸

血浆tHcy降低3µmol/L，脑卒中风险降低24