中医外科学考试重点

外科疾病的致病因素：外感六淫（风寒暑湿燥火）、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血。外科疾病的发病机理：邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和。内治法的三个总则：消法（运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，不使邪毒结聚成脓）、托法（用补益气血和透脓的药物，辅助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则，适用于中期）、补法（用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合）。皮肤外用药物使用原则：根据皮损的表现来选择适当的剂型和药物：要根据病情阶段用药：急性阶段：无渗液—洗剂、粉剂、乳剂；亚急性阶段—油剂为宜；慢性阶段—软膏为主。2）注意控制感染；3）用药宜先温和、后强烈—儿童、女性及面部、阴部慎用刺激性强的药物。4）用药浓度宜先低后浓：急性—温和安抚；顽固性—刺激性强、浓度较高。5）随时注意药敏反应一旦出现应立即停止、及时处理。6）外用软膏时需注意—不可用汽油、肥皂、热水擦洗。原发性皮损:皮肤病在其病变过程中直接发生及初次出现的皮损，有斑疹、丘疹、风团、结节、疱疹、脓疱等。继发性皮损:是原发性皮损经过搔抓、感染、治疗处理和在损害修复过程中演变而成的皮损，有鳞屑、糜烂、溃疡、痂、抓痕、皲裂、苔藓样变、疤痕、色素沉着、皮肤萎缩等。辨脓的操作方法：接触法、透光法、点压法、穿刺法、B超如何辨别疮疡的顺证和逆证：顺证：按着顺序出现应有的症状。逆证：不以顺序而出现不良的症状。顺证：初起疮顶高突，红肿疼痛，根脚不散；脓成顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐；溃后脓稠色鲜，腐肉易脱，肿消痛减；收口期疮面红活，新肉易生，疮口易敛。逆证：初起疮顶乎塌，根脚散漫，不痛不热；脓成疮顶软陷，肿硬紫暗，不脓不腐；溃后皮烂肉坚无脓，时流血水，肿痛不减；收口期脓稀淋漓，新肉不生，色败臭秽，疮口难敛。气血在外科疾病发生发展中的作用。1）外科疾病的发生与否与人体的气血盛衰有密切的关系。气血盛者，即使外感六淫邪毒，或内伤七情，也不一定发病；反之则易发病（2）致病因素造成局部气血凝滞，去除致病因素，使气血运行恢复正常，则病变得以消散吸收而痊愈。如局部气血凝滞进一步发展，郁而化热，致使热胜肉腐，血肉腐败而为脓。当脓肿形成后，如治疗得当，及时切开引流，或脓肿自行溃破，脓液畅泄，毒从外解，气血凝滞得以通畅，形成溃疡后，脓腐渐除，疮口愈合。（3）气血的盛衰直接关系着外科疮疡的起发、破溃、收口等，对整个病程的长短有一定的影响。有头疽：发生于肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿热痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状如莲蓬、蜂窝，范围常超过9~12cm，甚至30cm以上，好发于项后、背部等皮肤厚韧处，多见于中老年人及消渴病人，并容易发生内陷。丹毒：患部皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病。病因病机：素体血分有热，或在肌肤破损处有湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。由血热火毒为患，头面部多夹风热；胸腹腰胯部多夹肝脾郁火；下肢多夹湿热；发于新生儿者多由胎热火毒所致。诊断：1）多发于小腿部、颜面部，发病前多有皮肤或黏膜破损史。2）发病急骤，初期往往有恶寒发热、头痛骨楚、胃纳不香、便秘溲赤等全身症状3）局部皮肤见小片红斑，迅速蔓延成大片鲜红斑，边界清楚，略高于皮肤表面，压之皮肤红色减退，放手后立即恢复4）患者皮肤肿胀，表面紧张光亮，摸之灼手，触痛明显。治疗：基本治则—凉血清热、解毒化瘀。风热毒蕴—疏风清热解毒—普济消毒饮加减；肝脾湿火—清肝泻火利湿—柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤；湿热毒蕴—利湿清热解毒—五神汤合萆薢渗湿汤加减；胎火蕴毒—凉血清热解毒—犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。外治：1）外敷法：玉露散或金黄散2）砭镰法：放血泄毒3）流火结毒成脓者，可在坏死部位作小切口引流。附骨疽：一种毒气深沉、附着于骨的化脓性疾病。相当于西医的急、慢性化脓性骨髓炎。特点：儿童常见，多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可形成窦道，损伤筋骨。走黄：疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危机疾病。特点：疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见心烦作躁、神志昏聩等。病因病机：火毒炽盛，热入营血，内功脏腑。生疔之后，早期失治，不能控制毒势；或挤压碰伤，过早切开，疔毒直入营血；或误食辛热及酒肉鱼腥之发物，促使疔毒发散，入营入血，内攻脏腑而走黄。诊断：1）都有疔疮病史，症状变化多端。2）局部症状多为在原发灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，边界不清，皮色转为暗红。3）全身症状：寒战、高热、头痛、烦躁、胸闷，四肢酸软无力，舌质红降。治疗：内治：急投重剂清热凉血之品，随证加减。毒盛入血证—凉血清热解毒—五味消毒饮；外治：疮顶陷黑处用八二丹，盖以金黄膏，四周用金黄散或雨露散冷开水调制以箍围，并时时湿润。内陷。病因：正气内虚，火毒炽盛，加上治疗失时或不当，以致正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑。1）火陷：由于阴液不足，火热炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪客于营血，内犯脏腑而成。局部疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热剧痛。伴壮热口渴，便秘溲赤，烦躁不安，神昏谵语，或胸胁隐痛。2）干陷：由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化为脓，载邪外泄，从而形成内闭外脱。局部脓腐不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色晦暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛或微痛。伴发热或恶寒，神疲少食，自汗胁痛，神昏谵语，气息粗促，或体温不高，四肢厥冷，大便溏薄，小便频数。3）虚陷：毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，从而余邪走窜入营。局部肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水灰薄，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白极亮，不知疼痛。全身出现虚热不退，形神萎顿。饮食日减，或者腹痛腹泻，自汗肢冷，气息低促，随即陷入昏迷厥脱等脾肾阳虚之证。或见舌光如镜、口舌生糜等阴伤胃败证。流痰：一种发于骨与关节间的慢性化脓性疾病，可随痰流窜于病变附近或较远的组织间隙，壅阻而形成脓肿，破损后脓液稀薄如痰。相当于西医的“股与关节结核”。特点：好发于儿童与青少年，多见于骨与关节，以脊髓为最多，其次为上、下肢。乳痈：由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病。诊断：临床表现：多见于产后3~4周德妇女。1）初起：常有乳头皲裂，哺乳时乳头刺痛，伴有乳汁排泄不畅或结块，乳房局部肿胀疼痛。2）成脓：患乳肿块逐渐增大，局部疼痛加重，或有鸡啄样疼痛，皮肤焮红灼热，同侧腋窝淋巴结肿大压痛，进一步发展有波动感，全身症状加剧，壮热不退。3）溃后：脓肿成熟，可破溃出脓，或手术切开排脓。实验室：白细胞总数及中性粒细胞比例增高。治疗：以消为贵。郁滞者以通为主，成脓者以彻底排脓为要。内治：气滞热壅—疏肝清胃，通乳消肿—瓜蒌牛蒡汤加减。热毒炽盛—清热解毒，托里透脓—透脓散加味；正虚毒恋—益气和营托毒—托里消毒散加减。乳癖：乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的“乳腺增生病”。特点：好发于25~45岁的中年妇女，单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不一，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。乳疠：男女儿童或中老年男性在乳晕部出现疼痛性结块。诊断：好发于50~70岁的中老年男性，10岁以前女孩，13~17岁男孩。乳房稍大或肥大，乳晕下有扁圆形肿块，质地中等或稍硬，边缘清楚，活动良好，局部有轻度压痛或胀痛感。治疗：内治：肝气郁结—疏肝散结—逍遥蒌贝散加减。肾气亏虚—补益肾气—肾阳虚：右归丸加小金丹，肾阴虚：左归丸加小金丹。乳核：发生在乳房部最常见的良性肿瘤，相当于西医的乳腺纤维腺瘤。特点：好发于20~25岁青年妇女，乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光滑，推之活动。气瘿的病因：外—平素饮水或食物中含碘不足。内—情志不畅，忧怒无节，气化失调，升降障碍，营运阻塞，或产后肾气亏虚，外邪乘虚侵入。瘿痈：瘿病中一种急性或亚急性炎症性疾患。特点：结喉两侧结块，色红灼热，疼痛肿胀，甚而化脓。诊断：1）发病前多由感冒、咽痛等病史2）肿胀焮红灼热、按之疼痛，可牵引至耳后枕部3）可有声嘶、急促、吞咽困难。辅助检查：急性期白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血沉加快。治疗：以内治为主，疏肝清热，化痰散结。风热痰凝—疏风清热化痰—牛蒡解肌汤加减。气滞痰凝—疏肝理气，化痰散结—柴胡疏肝汤加减。外治：初期用箍围药，金黄散、四黄散；若成脓宜切开排脓。肉瘤：发生于皮里膜外，由脂肪组织过度增生而形成的良性肿瘤。特点：软似棉，肿似馒，皮色不变，不紧不宽，如肉之隆起。相当于西医的脂肪瘤。蛇串疮：是一种皮肤上出现成簇水疱，多呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。相当于西医的带状疱疹。特点：皮肤上出现红斑、水疱或丘疱疹，累累如串珠，排列成带状，沿一侧周围神经分布区出现，局部刺痛或伴臖核肿大。粉刺：一种以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁为主要表现的皮肤病，是毛囊、皮脂腺的慢性炎症。多发于青春期。尖锐湿疣：又称生殖器疣、性病疣，是由人类乳头瘤病毒所引起的一种良性赘生物。特点：皮肤黏膜交界处，尤其是外阴、肛周出现淡红色或污秽色表皮赘生物为主要表现。肛漏：指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状。股肿：指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢髂股静脉和腘静脉，可并发肺栓塞危及生命。相当于西医的深静脉血栓形成。筋瘤：以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。好发于下肢，相当于西医的下肢静脉曲张。臁疮：发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡，多见于久立、久行者，常为筋瘤的后期并发症，主要发于双小腿内、外侧1/3处，特点：经久难以收口，或虽收口，每易因损伤而复发，与季节无关，相当于西医下肢慢性溃疡。脱疽：指发于四肢末端，严重时指（趾）节坏疽脱落的一种慢性周围性血管病。诊断：血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20~40岁男性多见，常先一侧下肢发病，继而双侧。动脉硬化性闭塞症多见于老年人，常伴高脂血症、高血压和动脉硬化病史。一期（局部缺血期）：肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行。二期（营养障碍期）：一期症状加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐。足部肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且增长缓慢。三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。治疗：活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。内治：寒湿阻络—温阳散寒，活血通络—阳和汤加减；血脉瘀阻—活血化瘀，通络止痛—桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药；湿热毒盛—清热利湿，活血化瘀—四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝；热毒伤阴—清热解毒，养阴活血—顾步汤加减；气阴两虚—益气养阴—黄芪鳖甲汤加减。外治：未溃者—冲和膏、红灵丹油膏外敷；已溃者—溃面小用生肌玉红膏，溃面大先软化硬结痂皮，再清创。破伤风：指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起的发痉的一种疾病。诊断：潜伏期：长短不一，一般4~14天，越短预后越差。前驱期：一般1~2天，患者常有头痛、头晕、乏力多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸痛，咀嚼无力等。发作期：典型症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐，从面部到四肢。阵发性抽搐：发作持续数秒至数十分钟不等，面色苍白、口唇紫绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、头频频后仰、四肢抽搐不止、全身大汗淋漓，表情非常痛苦。后期：长期痉挛和抽搐，大量体力消耗，水电解质紊乱和酸中毒，可致全身衰竭而死亡。实验室：脓液培养可有破伤风杆菌。治疗：中西医结合。中医：熄风、镇痉、解毒为原则。西医：尽快消除毒素来源、中和体内毒素，有效的控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。内治：风毒在表—祛风镇痉—玉真散合五虎追风散加减。风毒入里—祛风止痉，清热解毒—木萸散加减。阴虚邪留—益胃养津，疏通经络—沙参麦冬汤加减。外治：在控制痉挛和应用破伤风抗毒素后进行彻底清创术，开放伤口，用过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷。外治法：运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械直接作用于患者体表患部或病变部位而达到治疗目的的一种方法。疮疡：广义:是一切体表外科疾病的总称；狭义:是发于体表的化脓性疾病。粉刺性乳痈，即西医的浆细胞性乳腺炎，是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。齿线：肛瓣与直肠柱的基地在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线，其上下组织结构明显不同，是临床上的标志线。齿线以上为粘膜，以下为皮肤。肛管直肠环：肛门外括约肌深、浅两部围绕肛门内括约肌和直肠纵肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环。子痈：指睾丸及附睾的化脓性疾