病历首页书写规范　

关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页为卫生部要求填写的基本数据项。二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“—”。四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别转科科别按实际转入科室填写（如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示）。八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。(中医诊断名称由中医病名和证候名构成)十二、入院后确:诊日期指明确入院诊断的具体日期。十三、出院诊断:指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。4、要求病案首页填写完整，主要诊断正确率达到100%。5、病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。6、病案首页中的疾病诊断在病程、检验化验报告中要有支持依据。7、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检验检查报告所获得的诊断应规范的填写在病案首页中，无遗漏。十四、出院情况由医师根据治疗结果判定。1.治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能完成恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转；如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈。2.好转：指疾病经过治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3.未愈：指疾病经过治疗后未见好转（无变化）或恶化。4.死亡：指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并收容入院后死亡者及未办理住院手续但实际上已收容入院的死亡者。5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人（病历中要体现）。十五、ICD-10：医师填写的疾病诊断，按照国际疾病分类第十版进行编码并填写，由病案室编码员监管指导。十六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十七、损伤和中毒的外部原因：指造成损伤（死亡）的外部原因及引起中毒的物资，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、误服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。十八、药物过敏：须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。十九、HBsAg□HCV-Ag□HIV-Ag□0.未做1.阴性2.阳性按照项目填写。二十、诊断符合情况1.符合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的诊断的前三个之一相符时，计为符合。2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判断的。4.临床与病理：符合与否的标准如下⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。⑶病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。⑷指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。二十一、抢救次数及成功次数1.对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。2.经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。3.如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。4.慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。5.每次抢救都要有抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。二十二、医师签名要能体现三级医师负责制。必须亲自签名，主管医师、主治医师、副主任医师不能为同一个人。二十三、手术、操作编码指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称的ICD-9-CM3编码，由病案室编码员监管指导。二十四、手术、操作名称指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。按手术的主、次顺序填写，每项手术填写一行。二十五、麻醉指麻醉的方式，例如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十六、切口等级/愈合类别如下表：切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口愈合化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓二十七、住院费用由科室护士将住院结算打印收据及时交给病人。二十八、血型、输血反应、输血品种按照病历中的内容如实填写。二十九、签名部分由相应的医生、护士、编码员在打印签名后面手写签名。