常见危重急症院前急救

常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救2院前急救的规范化培训的必要性EMSS第一重要环节处理与时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救1院前急救的规范化培训的必要性EMSS第一重要环节处理与时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷2院前急救的规范化培训的必要性EMSS第一重要环节2目的与技术目的：维持与抢救生命，预防继发损伤和安全运送技术：通气支持、循环支持、止血止痛、固定包扎和安全运送3目的与技术目的：维持与抢救生命，预防继发损伤3应诊技巧经典诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同等到位4应诊技巧经典诊断疾病程序4病情判断思维程序与内涵频死、即时有生命危险致死性或非致死性从重→轻的思维过程内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔5病情判断思维程序与内涵频死、即时有生命危险5【突发呼吸困难伴低氧血症】

多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患1．应急处理：

①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道2．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏、血氧饱和度6【突发呼吸困难伴低氧血症】

多见于突发呼吸、循环系统急危重疾3.可逆性诱因探索与处理：＜1＞、大气道阻塞：

气管异物多见于老人、小孩①病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部②阻塞严重程度判断：观察病人：表情、面色、咳嗽、呼吸运动

1）尚能维持通气，能强力咳嗽

应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。

2）痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。73.可逆性诱因探索与处理：7

3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀－－－提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸－－－提示完全阻塞

急救：应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法－－－即用手拳或手掌冲击法原理方法小孩：头低脚高体位背部叩击法

83)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀8

喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻与高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：细导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）9喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻与高调<2>端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）

1010张力性气胸

1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法11张力性气胸

1）气管触诊明显偏移11哮喘窒息

1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音与干湿性罗音12哮喘窒息122）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即气管插管人工通气132）急救：双鼻导管输氧13急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，

CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注

HR＞120次／分，西地兰0.4mg＋盐水

20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-220mg静注q20′×2

或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）14急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，CO↓不明原因的呼吸困难

急性心包填塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊科床边检查：胸片、超声心动图、紧急CT15不明原因的呼吸困难

急性心包填塞154.转送医院指征：维持基本生命功能，

血氧饱和度（SaO2)

≧90%5.转送途中措施:

①安置合适体位②持续呼吸循环支持③严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救164.转送医院指征：维持基本生命功能，16【急性循环衰竭（休克）】

休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡，生命器官功能衰竭。1717休克思维程序：想到休克发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒18休克思维程序：想到休克发热：肺炎、泌感、流脑、败血症18院前接诊一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色与呼吸；三摸：脉搏与肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。19院前接诊一问：询问病史了解意识状况；19休克早期临床表现（1）意识状态改变皮肤色泽与温湿情况判断血压的临床意义必须注意下列几点：①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义；②必须结合脉搏、脉压与上述组织灌注情况联合考虑临床意义。呼吸与脉率异常血压（BP）变化20休克早期临床表现（1）意识状态改变判断血压的临床意义必须注意休克早期临床表现（2）休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。休克指数=脉搏/收缩压正常值：0.45-0.5当SI=1，表示丢失约20-30%血容量失血量约1000ml,当SI=2，表示丢失约30-50%血容量失血量约1000-2000ml。21休克早期临床表现（2）休克指数（SI）变化：对估计失血低血容凡有休克动因的病人突然口干躁动不安皮肤苍白多汗肢端冰冷呼吸加快脉搏细速>100次/分MAP<65mmHg脉压<20mmHg，SI=1现场急救指征与措施

（1）

就地呼吸循环支持的指征：22凡有休克动因的病人突然口干现场急救指征与措施（1）现场应急救治措施（2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；关怀、安慰，提供精神支持；体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20°左右；伴有气促者，应把病人的头肩、下肢均抬高20～30°。23现场应急救治措施（2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；体位现场应急救治措施（3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。24现场应急救治措施（3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞1.过敏性休克主因：过敏原→周围血管迅速扩张→TVR↓↓→有效循环血量不足，机体无代偿时间，血压迅速下降→生命器官灌流量急剧减少→病人突然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。常见药物：如青霉素、血清制剂和疫苗等。常见休克现场急救251.过敏性休克主因：过敏原→周围血管迅速扩张→TVR↓↓过敏性休克应急救治措施阻断过敏原氧疗静注血管收缩药：肾上腺素输液补容使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松26过敏性休克应急救治措施阻断过敏原262.失血性休克主因是循环血容量↓↓，失血速度快，失血量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改变，周围脉搏血压测不到。迅速补容采血检测血型、血红蛋白、红细胞与红血球压积（HCT）常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血与围产期出血等。272.失血性休克主因是循环血容量↓↓，失血速度快，失血量多，机血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不与，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至80～90mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：先晶体后糖液输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂28血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已相当严重，血压测不到，稳定病人回医院指征与途中措施①病人躁动缓解，可触与挠动脉搏动②血氧饱和度（SaO2≧90%)③安置平卧位④持续呼吸循环支持⑤严密观察呼吸、神志、脉搏与血压，出现恶化应就地抢救29稳定病人回医院指征与途中措施①病人躁动缓解，可触与挠动脉搏动休克诊治中的几个问题30休克诊治中的几个问题30休克的分类1、低血容量性休克≈▲PCWP↓（CVP↓）→CO↓→SVR↑2、心性休克≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑血管性阻塞性

≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓（CVP↓）（感染性、过敏性、创伤性）3、血管性休克31休克的分类1、低血容量性休克≈▲P休克的病理生理改变血容量减少血管张力失调心排量降低组织灌流不足微循环障碍细胞缺氧代谢紊乱有效循环血量减少休克损伤组织细胞重要器官功能障碍休克并MOF32休克的病理生理改变血容量减少组织灌流不足有效循环血量减少休克维持血压三要素血容量（Q）心排量（CO）外周血管阻力（TVR）循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO与一定水平的血压以保证组织器官的灌流。救治目的：保证氧输送（DO2),组织器官得到足够氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2

所以DO2COX1.34XHbXSaO233维持血压三要素血容量（Q）循环支持就是调节这三者达到保持一定救治原则迅速阻断病因保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）使组织器官尽快得到氧合血灌流不使乳酸增加保护心泵和纠正低血压。34救治原则迅速阻断病因34输液应注意实现（1）明确输液目的与适应症，选择好合适的液体制剂、用量与输液滴速。了解病人基本情况：年龄、体重与心、肾功能状态，有否贫血与其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸与脉搏（心率）变化。35输液应注意实现（1）明确输液目的与适应症，选择好合适的液体制输液应注意事项（2）监测每小时尿量与尿比重，调节输液速度。急性失血性休克补容后应监测血色素（Hb）与红细胞压积（HCT）。如HCT<30%应适当输全血或浓缩红细胞，使HCT保持达30%。36输液应注意事项（2）监测每小时尿量与尿比重，调节输液速度。3调节周围阻力应根据病因相应处理∵外周血管阻力（TVR)=(MAP-RAP)/CO×80∴当高心排血量时，血压不低时，TVR已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌耗氧正相关。37调节周围阻力37心功能正常时：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒张压降低为主，脉压增大，若MAP<65mmHg时，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用缓和的血管收缩药，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保证心肌灌注,才能提高心排量。38心功能正常时：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR