类风湿关节炎的新筛查指标-抗CCP抗体(GICA法)

类风湿关节炎的新筛查指标—抗CCP抗体(GICA法)类风湿关节炎的新筛查指标

——抗CCP抗体(GICA法)­-2010年7月类风湿关节炎（RA）概述RA是一种慢性、弥漫性、自身免疫疾病临床表现：慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变发病特点：发病两年内可出现不可逆骨关节破坏,造成关节功能丧失，生存质量下降治疗：发病早期，可利用免疫抑制剂控制病情,阻止关节破坏，一旦错过治疗窗口期，则只能缓解症状，很难阻止病情的恶化32024/4/7类风湿关节炎（RA）42024/4/7RA的发病率及诊疗重点发病率：全球发病率1%，平均年发病率为67/10万幼风关（JRA）患病率为0.113%国内RA流调数据缺乏，局部抽样患病率0.3%-0.5%诊疗重点早期诊断，早期治疗52024/4/7RA早期诊断早期治疗一定要在骨侵蚀前1020304050607080CCP2(%+ve)<-10±-20治疗窗口期首次就诊确诊RA发展时间（年）侵蚀程度易患体质自身免疫潜伏期临床疾病起始激发因素62024/4/7目前诊疗重点的不足之处我们定量评估了不足之处，特别需要强调早期诊断对于RA诊断和治疗最为迫切低中等高重要程度目前重视程度早期诊断RA更多的疾病控制能力提高生物学功能证明生物制剂长期安全性RA患者E&P教育提高教育(DECISIONRESOURCES2004)Thiswasastudyconductedwhereby2000USRheumatologistswereaskedabouttheunmetneedsinRA.72024/4/7如何实现早期诊断与治疗早期诊断RA，远离关节畸形与功能丧失，我们需要及早、准确、客观的提示信息高特异性、高敏感性、可在疾病早期出现的抗体的检测是首选82024/4/7RA高特异性自身抗体的研究发展历程92024/4/7102024/4/7精氨酸到瓜氨酸的转变112024/4/7抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体的检测2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原,用ELISA方法检测RA病人血清的抗CCP抗体并取得令人满意的结果122024/4/7 CCP1 CCP2 RF n pos % n pos % n pos %类风湿性关节炎 183 124 68 183 143 78 183 149 81健康鲜血员 274 6 2 95 1 1 95 1 1

SLE 60 1 2 59 0 0 59 5 8硬皮病 62 3 5 62 0 0 62 9 15Osteoarthritis 27 0 0 27 0 0 27 1 4反应性关节炎 40 1 2 40 1 2 40 4 10多肌炎 60 0 0 60 3 5 54 5 9原发性干燥综合症 59 6 10 59 4 6 59 17 29血管炎 30 0 0 30 0 0 30 4 13Psoriasis 29 1 3 29 1 3 19 0 0克隆恩病 40 0 0 40 0 0 40 0 0溃疡性结肠炎 40 0 0 40 0 0 40 0 0非RA患者合计 447 12 3 446 9 2 430 45 10抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体与RF特异性比较132024/4/7抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体的敏感性及特异性CCP2(%)IgM-RF(%)平均敏感性7576平均特异性9676与RF相比，Anti-CCP2具有的诊断价值更高VanVenrooijetal.,NethJMed2002,60:383-388Vasishta,AmClinLab2002,21:34-36Pinheiroetal.,AnnInternMed2003,139:234-235Suzukietal.,ScandJRheumatol2003,32:197-204LeeandSchur,AnnRheumDis2003,62:870-874Dubucquoietal,AnnRheumDis2004,63:415-419DeRyckeetal,AnnRheumDis2004,63:1587-93Vallbrachtetal,AnnRheumDis2004,63:1079-84Greineretal,Ann.N.Y.Acad.Sci2005,1050:295-303142024/4/7

n pos % pos %HCV 31 0 0 3 10HCV感染相关关节炎 8 0 0 3 38RA 30 23 77 27 90RA+HCV 10 6 60 5 50Bombardierietal.ArthritisRes&Ther2004,6:R137-R141 CCP2 IgM-RFWeneretal.ArthritisRheum2004,50:7-2305-2308

n pos % pos %HCV 50 0 0 22 44冷球蛋白血症 29 *2 7 22 76健康鲜血员 20 0 0 0 0 CCP2 IgM-RF*由于冷球蛋白非特异性与ELISA微孔板结合Anti-CCP可以协助鉴别有关节炎表现的HCV感染患者与RA152024/4/7调整Cut-off73.7%12.8%98.6%98.6%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%Anti-CCP2IgMRF敏感性特异性315例具有风湿病征兆的新进发病患者：118例RA患者（以ACR为诊断标准）146例非RA患者（OA,SLE等）51例未明确诊断患者（从研究中排除）标准Cut-off75.4%78.6%97.3%80.8%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%Anti-CCP2IgMRF敏感性特异性将RF与CCP抗体的临界值（cutoff）调节到特异性相当水平RF的敏感性大大降低deRyckeetal.AnnRheumDis2004;63:1587-1593162024/4/7抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在RF阴性的RA中检出Anti-CCP出现在24-69%的RF阴性的RA患者（血清阴性RA）Anti-CCP阳性，血清学阴性的RA患者69%60%35%26%24%0%20%40%60%80%715111413研究组Choietal.JKoreanMedSci2005;20:473-8Fernandez-Suarezetal.ClinChemLabMed2005;43(11):1234-39Quinnetal.Rheumatology,2005Vallbrachtetal.AnnRheumDis2004;63:1079-84Suzukietal.ScanJRheumatol2003;32:197-204 172024/4/7一个好的血清学指标应该>>>>>>在疾病早期就出现抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在多数RA患者初次就诊时就可检出182024/4/7抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在临床发作前出现0%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810临床发作前CCP-2阳性Anti-CCP可在RA首次出现临床症状前数年出现阳性Rantapäa-Dahlqvistetal.ArthritisRheum2003,48:2741-2749从血站收集到的83例早期RA患者收集出现首次临床症状前的10年血站所保留的血清标本检测Anti-CCP2水平192024/4/7联合检测抗CCP抗体与RF提高RA检出率Anti-CCP可在RA出现首次临床症状前数年出现阳性Nielenetal.ArthritisRheum2004:50(2):380-386从血站收集到的78例早期RA患者收集出现首次临床症状前的15年血站所保留的血清标本检测Anti-CCP1和IgM-RF01020304050-15-10-50出现症状前数年阳性患者％CCP和/或IgM-RFCCPIgM-RF49.4%40.5%27.8%202024/4/7抗CCP抗体对RA的早期预测Pruijnetal2005212024/4/7一个好的血清学指标还应该>>>>>>能够提示疾病预后抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性提示患者更易发生不可逆的关节损害，预后不好222024/4/7研究组

Forslindetal(2004)

Kastbometal

(2004)

Berglinetal

(2006)研究对象379例早期RA242例早期RA138例早期RA起始时CCP阳性率%556475随诊时间(年)232Anti-CCP的意义预示x射线发现的关节损伤预示疾病活动性与关节损失相关Anti-CCP出现阳性可以确认患者病情发展更严重232024/4/7抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体临床意义的应用早期筛查不明原因的关节晨僵肿胀，中老年群体的体检与RF联合检测，防止RA漏检辅助确诊未分化、早期及难以确诊的RA鉴别诊断RA与其他炎症性关节炎其他形式的多关节炎是骨侵蚀破坏的独立风险预测因子：抗CCP抗体阳性提示患者易出现或已出现骨侵蚀性破坏，且预后往往较差，建议联合用药备注：即使是已经明确诊断的RA患者，和其他自身免疫性疾病患者，检测抗CCP抗体也是有临床意义的，它的阳性可能提示患者易发生或已发生骨侵蚀破坏，治疗时，应注重联合治疗，且预后往往较差242024/4/7抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体检测的发展抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体自2000年被成功检测以来，从一代发展到二代。在临床应用中，抗CCP2抗体逐步发展成为早期诊断RA的首选检测指标2009年10月16~21日，美国费城，第73届美国风湿病学年会（ACR/ARPH）公布了最新的RA诊断标准，新标准将抗CCP抗体检测纳入其中252024/4/7回顾以往诊断标准以往的标准仅仅是分类标准262024/4/7以往标准的不足均为专家共识，循证水平较低1956年美国标准

1966年纽约标准

1961年罗马标准

272024/4/71987年的分类标准建立时的临床实验262例RA262例对照病例（包括SLE、OA等）选择的RA患者病程较长（7.7年）对比分析不利于RA的早期诊断ACR标准282024/4/7ACR1987分类标准内容晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少1小时3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF阳性-无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5％（实际阳性率达到：10%-20%）X线改变-前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA,其中第1~4条至少持续6周292024/4/7ACR1987标准对早期RA诊断价值的比较研究者年份国家例数病程敏感性(%)特异性(%)Kaarela等1995芬兰121≤6个月8486Hulsemann等1999德国217<1年9090Saraux等2001法国270<1年6682Liao等2008美国79<6个月2586ACR1987针对症状典型患者：敏感性为91％~94％特异性为89％但对早期RA患者：敏感性和特异性较差302024/4/7ACR1987分类标准的局限性1.标准中前四项均要求病程≥6周，易漏诊早期RA患者；2.标准中的5-7条多在RA发病一定的时间出现，对早期RA诊断的敏感性不高；

3.限于当时缺乏其他自身抗体的研究，血清学指标中仅列RF；

4.主要针对症状典型的RA患者，而早期RA的症状不典型。312024/4/7新标准的产生背景RA患者早期诊断和早期治疗已成共识现行的ACR标准不利于RA的早期诊断循证医学的发展新分类标准322024/4/7ACR2009新诊断标准的建立过程

收集反馈意见进一步修改专家评估选出4个最关键因素1.受累关节部位及数量2.血清学指标3.滑膜炎症状持续时间4.急性期反应物荟萃分析得到诊断RA的关键性因素Phase1Phase2Phase3332024/4/7ACR2009新诊断标准评分范畴记分说明：患者接受每个评分范畴的最高得分。例如,患者5个小关节受累同时四个大关节受累，评分为3分（0~5分）（0~3分）（0~1分）受累关节数

血清学抗体检测（0~1分）滑膜炎持续时间急性期反应物342024/4/7受累关节评分（0~5）受累关节：评价时压痛和肿胀的关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节关节大小：中大关节指肩、肘、髋、膝、踝关节。小关节指掌指、近端指间、第一指间、跖趾关节2~5、腕关节受累关节 1个中大关节 [0分]

2~10个中大关节 [1分] 1~3个小关节 [2分]

4~10个小关节 [3分]

>10个关节（至少1个小关节）[5分]

352024/4/7血清学检测（0~3分）类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阴性RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性抗体检测

0分

2分

3分

362024/4/7临床滑膜炎持续时间评分（0~1分）<6周0分滑膜炎评分≥6周1分372024/4/7急性期反应物（0~1分）C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）均正常0分急性期反应物CRP或ESR增高1分

382024/4/7ACR2009新标准评分法则及应用以上4项累计最高评分6分或以上可以诊断RA。受累关节数

血清学抗体检测

滑膜炎持续时间急性期反应物

392024/4/7新标准的临床应用抗CCP抗体检测可以及早提示RA发病RA2009年新诊断标准为其早期诊断提供了金标准新标准在临床运用中遇到了困难：ELISA法检测抗CCP抗体对于标本量少，人手紧张，设备有限的基层医院，开展困难而RA患者发病初期往往会在这些医院就诊，亟需在第一时间得到确诊402024/4/7应用中遇到了实际问题有需要早期诊断与鉴别诊断的患者不能实现的检测如果检测抗CCP能够不需要特殊设备，不花费太长时间，不用繁琐操作，RA患者早期诊断就能真正实现！412024/4/7金标产品应运而生2010年5月，上海富莼科芯在原有抗CCP抗体ELISA试剂盒基础上，研发并生产了抗CCP抗体金标快速检测试剂盒，该试剂盒采用胶体金免疫层析技术，以间接法检测血清中的CCP抗体。同年7月，抗CCP抗体金标法检测试剂盒注册证获批。成为目前首家获准生产销售抗CCP抗体金标层析法检测试剂盒的厂家。RA早期诊断就此成为可能422024/4/7上海富莼科芯金标法抗CCP抗体检测试剂盒性能通过对临床收集的疾病组（323例临床确诊RA）和对照组（400例健康志愿者和100例其他类风湿疾病）血清样本进行检测，结果：本试剂盒对RA的敏感性81.1%，特异性97.2%，与富莼ELISA在敏感性与特异性上具有极高的符合性5分钟内出结果，不耗费任何实验室耗材，对操作者无任何专业要求完全能够满足对RA的初步筛查，且适合在中小医院广泛开展与使用432024/4/7抗CCP抗体检测临床应用中结果的解释自身免疫性疾病：抗CCP抗体与RF联合检测，可根据新RA诊断标准综合评定干燥综合症抗CCP阳性：提示患者可能出现骨侵蚀性破坏系统性红斑狼疮抗CCP阳性：提示患者可能出现骨侵蚀性破坏银屑病关节炎抗CCP阳性：提示患者可能出现骨侵蚀性破坏幼年类风关抗CCP阳性：提示未来转归为成人类风关可能性大未分化关节炎抗CCP阳性：提示未来转化为RA可能性大病毒感染：HCV感染者RF阳性时，CCP阴性可辅助排除RA冷球蛋白血症RF阳性时，CCP阴性可辅助排除RA细小病毒感染者RF阳性时，CCP阴性可辅助排除RA常规体检，尤其是中老年人的体检：建议在原有风湿三项中加入抗CCP抗体检测，以及早筛查与诊断出类风湿关节炎，早预防，早治疗，改善预后442024/4/7为什么强调体检452024/4/7回顾总结RA概况及危害RA需要早期诊断，早期诊断需要标记性抗体抗CCP抗体对RA特异性强敏感性高早期诊断提示预后RA新诊断标准将抗CCP抗体检测纳入其中GICA检测抗CCP抗体使RA早期筛查的普及成为可能462024/4/7原发性胆汁性肝硬化（PBC）概述原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis,PBC)是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病,以肝内中小胆管非化脓性炎症为特征,中老年女性多见,男女发病比约为1：8PBC目前尚无治愈的方法,但早期及时治疗能改善生化指标及肝脏组织学病变,从而延缓病情进展,一旦进入晚期,则肝移植为唯一可行的治疗手段,因此早诊断早治疗至关重要[1]47ParesA,RodesJ.Naturalhistoryofprimarybiliarycirrhosis.ClinLiverDis2003;7:779-7942024/4/7PBC早期易误诊，诊断与治疗必须要早PBC初起时无症状或隐匿，对其缺乏认识易于误诊。最常见的误诊：慢性肝炎，特别是乙型肝炎某项血清标志(如：抗HBc阳性)更易误诊为慢性乙型肝炎。分析上海静安区中心医院的40例患者。从发病到确诊平均为4.5年。在这期间误用各种无效的疗法。一般费用为2～4万。最多1例超过20万人民币。特别需指出，本病初期往往无症状，这是早期诊断，及时治疗最佳的时机，千万不要错过。482024/4/7PBC自然史分下列四个阶段AMA（或M2）阳性，肝功能正常。无症状AMA-M2阳性，肝功异常(特别是ALP)，无症状出现慢性淤胆的临床表现并发肝硬化的表现一般