登革热诊疗要点

关于登革热诊疗要点一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理解剖五、临床表现六、诊断与鉴别诊断七、治疗第2页,共61页，2024年2月25日，星期天一概述

登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向，淋巴结肿大及白细胞减少为特征。登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。第3页,共61页，2024年2月25日，星期天一概述2014年以来，我省中山、广州、佛山等多地先后发生登革热疫情。截至9月24日凌晨，全省报告病例8273例，重症病例98例，死亡3例。今年的登革热疫情是往年同期水平的10倍，被登革热疫情困扰的广东面临20年来最严重局面。第4页,共61页，2024年2月25日，星期天二病原学病原体：登革披盖病毒，为Ｂ组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；呈哑铃形、杆状或球形，直径为40～50nm。病毒基因组为单链正股RNA，长约11kb，只含有一个长的开放读码框架，编码病毒3个结构蛋白（包括衣壳蛋白C、膜蛋白M和包膜蛋白E）和7个非结构蛋白(NS1～5)。分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四个血清型，4种血清型均可感染人；与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。第5页,共61页，2024年2月25日，星期天二病原学登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（4℃左右）可保持传染性数周，-70℃可存活8年之久；但不耐热，50℃、30min或100℃、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚；PH7-9时病毒最稳定；用紫外线、超声波、高锰酸钾、乙醚、0.05%福尔马林、乳酸、龙胆紫等可以灭活。第6页,共61页，2024年2月25日，星期天三流行病学传染源患者和隐性感染者为主要传染源；未发现病毒携带者；患者在发病前6～8小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；在流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，隐性感染者多,可能是重要的传染源。第7页,共61页，2024年2月25日，星期天三流行病学传播媒介我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。气温16℃以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，感染力下降或丧失。第8页,共61页，2024年2月25日，星期天第9页,共61页，2024年2月25日，星期天第10页,共61页，2024年2月25日，星期天积水是祸源！第11页,共61页，2024年2月25日，星期天第12页,共61页，2024年2月25日，星期天传播机制第13页,共61页，2024年2月25日，星期天三流行病学易感性与免疫力:新流行区:人群普遍易感,各年龄段均可感染，以青壮年为主；老疫区或地方性流行区:以儿童为多；无性别差异及种族差异；感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可致严重的临床表现；人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。第14页,共61页，2024年2月25日，星期天三流行病学重症登革热高危人群：二次感染患者；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。第15页,共61页，2024年2月25日，星期天三流行病学流行特征地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-11月，高峰期为6-10月其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。第16页,共61页，2024年2月25日，星期天三流行病学流行学的其他特征1、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。2007年在湛江市雷州乌石镇突然流行。2、传播迅速，发病率高，病死率低。3、疫情常由一地向四周蔓延。如1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。4、病死率0.016%～0.13%。5、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。

第17页,共61页，2024年2月25日，星期天四、发病机制与病理解剖带登革病毒伊蚊

↓叮咬人

↓

(增殖)单核-吞噬细胞系统

↓(入血,第一次病毒血症)单核-吞噬细胞系统、淋巴组织

↓(增殖、入血、第二次病毒血症)毛细血管内皮损害

↓

皮疹第18页,共61页，2024年2月25日，星期天四、发病机制与病理解剖Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。Ab+V(免疫复合物)激活补体系统血管通透性骨髓PLT出血WBC病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。

第19页,共61页，2024年2月25日，星期天四、发病机制与病理解剖抗体依赖增强作用（ADE)：即病毒与非中和类IgG抗体形成的复合物借助于单核－巨噬细胞表面的Ｆc受体，增强了病毒与细胞的损伤作用，远大于单纯的病毒作用。这种抗体来源于以前其他血清型DEN病毒感染后产生，及母体抗体经胎盘被动免疫的结果。第20页,共61页，2024年2月25日，星期天第21页,共61页，2024年2月25日，星期天第22页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现潜伏期：3-15天，通常5-8天。分型：WHO（1986年）：1、隐性感染

2、登革热：典型登革热、轻型登革热、重型登革热：

3、登革出血热：(无休克)登革出血热和登革克综合征

2014年指南：1、登革病毒感染：无症状隐性感染、非重症感染及重症感染

2、登革热：普通登革热和重症登革热

第23页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现2014年指南：登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。

第24页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（一）急性发热期患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，眼球后（眼眶）痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛征”；明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。第25页,共61页，2024年2月25日，星期天登革热病例体温曲线第26页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（一）急性发热期急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

第27页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（二）极期极期通常出现在疾病的第3～8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等提示极期的开始。患者常表现为WBC、PLT迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。HCT升高的幅度反映血浆渗漏的严重程度。部分患者高热持续，或退热后病情加重，严重者可发生休克及其他重要脏器损害等。

第28页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（二）极期：血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休克。可并发代谢性酸中毒、MODS和DIC。少数患者出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。第29页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（三）恢复期：极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。第30页,共61页，2024年2月25日，星期天第31页,共61页，2024年2月25日，星期天第32页,共61页，2024年2月25日，星期天第33页,共61页，2024年2月25日，星期天第34页,共61页，2024年2月25日，星期天第35页,共61页，2024年2月25日，星期天第36页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现从广州市往年已经发生的病例统计。发烧症状：100%；皮疹：85.1%；头痛症状：79.3%；肌肉疼痛：40.2%；骨痛：32.2%。“三联征”：发热、皮疹、疼痛大部分的登革热病情症状类似感冒。第37页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现重症登革热的预警指征（一）高危人群：1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、COPD、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.老人或婴幼儿；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。第38页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现重症登革热的预警指征（二）临床指征1.退热后病情恶化；

2.腹部剧痛；

3.持续呕吐；

4.血浆渗漏表现；

5.嗜睡，烦躁；

6.明显出血倾向；

7.肝肿大>2cm；

8.少尿。第39页,共61页，2024年2月25日，星期天五、临床表现（三）实验室指征：1.血小板快速下降；

2.HCT升高。第40页,共61页，2024年2月25日，星期天

五、临床表现并发症：

DIC

中毒性肝炎、心肌炎输液过量、电解质及酸碱失衡二重感染精神神经异常肾损害、尿毒症格林－巴利综合症第41页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断

登革热诊断依据流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本病例。临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大。实验室检查：血常规：WBC下降，第4～5d降至低点，退热后1周恢复正常，PLT下降至10×109/L以下；脑型，CSF为无菌性改变。血清学检查：IgM可早期诊断,IgG双份血清滴度升高4倍以上可确诊。病原学检查第42页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断影像学检查：CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。第43页,共61页，2024年2月25日，星期天附1登革热血清学检测方法

ELISA法检测DFIgM抗体

血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体

补体结合

(CF)试验

用免疫荧光法

(FA/IFA)检测双份血清IgG抗体免疫斑点(dengueblot)试验检测

DV-IgG抗体中和试验(NT)第44页,共61页，2024年2月25日，星期天附2登革热病原学检测

单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)检测DV抗原

C6/36(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV乳小白鼠分离DVRT-PCR技术检测DF病毒基因及基因分型

第45页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。第46页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。第47页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。第48页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断重症登革热的诊断：

有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。第49页,共61页，2024年2月25日，星期天六、诊断与鉴别诊断鉴别诊断发热伴出血：如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；发热伴皮疹：如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现：需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。第50页,共61页，2024年2月25日，星期天七、治疗（一）、一般治疗及隔离急性期卧床休息监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。

给予流质或半流质饮食；在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。第51页,共61页，2024年2月25日，星期天七、治疗（二）、对症治疗高热时用物理降温对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。第52页,共61页，2024年2月25日，星期天七、治疗（三）、抗病毒治疗：在起病3－5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。如病毒唑0.5-1.0加5%GS500ml静脉滴注，每天一次。第53页,共61页，2024年2月25日，星期天七、治疗（四）重症登革热的治疗1、除一般治疗中提及的监测指标外，动态监测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及心、肝、肾等器官功能。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。第54页,共61页，2024年2月25日，星期天七、治疗（四）重症登革热的治疗2、补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调