2016年年度护理不良事-件(1)课件

2016年年度护理不良事件案例成因分析讨论会2017年1月12日

2016年年度护理不良事件汇总事件类型例数科室未严格执行交接班制度2例外二科1例、内二科1例；导管滑脱27例外一科10例、外二科4例、内一科3例、妇产1例、感染性疾病科5例、急诊科1例、重症医学科3例；穿刺部位皮肤异常9例内一科3例、内二科3例、中医疼痛康复科1例、感染性疾病科1例、重症医学科1例；患者不请假外出1例外二科1例；烫伤事件2例内一科1例、妇产科1例；收费错误3例手术室2例、中医疼痛康复科1例；查对制度执行不严事件17例外一科1例、内一科2例、妇产科1例、内二科2例、中医疼痛康复科2例、感染性疾病科1例、急诊科2例、手术室1例、消毒供应室5例；2016年年度护理不良事件汇总事件类型例数科室执行不规范医嘱1例内一科1例；公共设施事件1例中医疼痛康复科1例；不合理使用约束带或约束带挣脱事件2例外二科1例、重症医学科1例；患者自伤事件3例内一科2例、感染性疾病科1例；偷盗事件1例感染性疾病科1例；跌倒/坠床事件4例外一科1例、外二科1例、内一科2例；2016年年度护理不良事件汇总事件类型例数科室操作不规范致皮肤擦伤事件1例内一科1例；药物、护理垫使用过敏不良反应5例急诊科2例、内二科1例、重症医学科2例；针刺伤3例外一科1例、中医疼痛康复科2例；其他3例外二科1例、内一科1例、内二科1例；合计85例内一科16例、外一科13例、外二科9例、感染性疾病科9例、内二科8例、中医疼痛康复科7例、重症医学科7例、急诊科5例、消毒供应室5例、手术室3例、妇产科3例。Ⅱ级不良事件8例妇产科1例（热水袋烫伤事件）、内一科3例（2例液体渗漏、1例热水袋烫伤事件）、内二科1例（骶尾部Ⅱ压疮形成）、重症医学科1例（液体渗漏）、急诊科1例（发错口服药）、外二科1例（约束带致双下肢踝部皮肤破损）未严格执行交接班制度：2例内二科：1例(骶尾部Ⅱ期压疮）Ⅱ级护理不良事件报告时间：2016年8月10日09:00事件经过：患者于2016年8月3日11:00急诊入院，扶入病房，入院查意识模糊、胡言乱语、幻视幻听，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm，双下肢活动障碍，不能站立，小便失禁，8月3日至9日躁动不安，遵医嘱每日用地西泮10mgim，大小便失禁。2016年8月9日17:00患者出现尿潴留，大便失禁，给留置导尿并床上擦浴时发现骶尾部见2cm×3cmⅡ期压疮，水泡形成，部分破溃，创面0.5cm×0.5cm干燥，立即报告值班医师，遵医嘱给压疮护理每4小时1次，翻身每1小时1次，压疮局部微波治疗每日3次。原因分析：责任护士评估不到位，入院时未能评估此患者属于压疮高风险人群；责任护士工作责任心不强，床头交接班时未交接皮肤受压情况；责任护士对卧床病人未引起高度重视，未认真落实生活护理；护士长对此类病人监管不到位。整改措施：召开科室护士会议，当事人会上发言，通过此事件深刻认识自己工作存在不足；护士长检讨自己工作不到位；上报护理部，申请会诊，按压疮治疗护理规范积极给患者治疗、护理；责任护士加强责任心，认真落实基础护理，加强对危重病人管理，认真落实交接班制度，护士长加强重点病人监控。外二科：1例（未严格执行交接班制度致医嘱漏执行）报告时间：2016年3月21日11:50事件经过：2016年3月21日11:45护士发现35床高新兵患者的术前用药0.9%NS100ml+头孢曲松钠1g，未带入手术室，立即报告主管医生，嘱即刻给予补输。原因分析：护士责任心不强；护送患者入手术室前，未认真查对是否有术前用药。整改措施：加强护士责任心，严格执行查对制度；严格执行责任护士护送患者入手术室制度，切实做到“谁的病人谁送，谁送谁负责”；科室护士长加强术前用药流程督查，加强责任护士送患者入手术室流程培训。导管滑脱27例：胃肠减压管滑脱（6例）；鼻饲管脱出（2例）；硬膜外镇痛泵脱落（4例）；尿管脱除（2例）；胸腔闭式引流自行脱出（5例）；深静脉导管脱出（3例）；负压引流球自行脱出（2例）；心电监护仪导联拔除（1例）；输液器管道与留置针连接处滑脱（1例）；留置针与头皮针连接头脱落（1例）。胃肠减压管滑脱：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拔除）报告时间：2016年2月13日18:50事件经过：2016年2月13日18:10护士巡视病房时，发现患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者属于服刑人员，情绪低落，对治疗不配合。整改措施：对此类特殊人群加强心理护理，详细告知配合治疗的重要性。胃肠减压管滑脱：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拔除）报告时间：2016年3月23日02:35事件经过：2016年3月23日02:25护士在巡视病房时，发现2床患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者因大量饮酒，出现酒后戒断症状。整改措施：对此类酒精戒断综合症病人加强看护，必要时规范使用约束带。胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拉脱）报告时间：2016年10月17日08:30事件经过：责任护士于2016年10月16日20:20巡视病房时，发现患者自行将胃管拉脱，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管，患者拒绝留置胃管，经主管医生劝说无效，已向患者交代存在的风险。原因分析：患者不知晓留置胃管的重要性；责任护士未详细介绍留置胃管的重要性及必要性。整改措施：责任护士认真宣教，向患者及家属说明留置胃管的重要性和必要性；护理人员加强风险意识，认真落实巡视制度。胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拔除）报告时间：2016年10月29日19:15事件经过：2016年10月29日14:10护士在巡视病房时发现患者自行将胃管拔除，立即报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者属于老年、少数民族人群，在沟通上有困难；家属看护不到位。整改措施：再次向患者及家属交代留置胃管的重要性及自行拔除胃管的风险，为避免患者再次自行拔管，交代家属加强看护，护士加强巡视病房；采用正确的沟通方式告知患者持续胃肠减压术对患者治疗的重要性。胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）外一科：1例（胃管自行拉脱）报告时间：2016年11月22日21:45事件经过：2016年11月22日21:25护士在巡视病房时，发现患者自行将胃管拉脱，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管，患者拒绝留置胃管，经主管医生劝说无效，已向患者及家属交代风险。原因分析：责任护士未详细介绍留置胃管的重要性及必要性；患者长期饮酒，入院后出现酒精戒断现象。整改措施：对此类酒精戒断综合症病人加强看护，必要时规范使用约束带胃管自行拔除：6例（外一科5例、感染性疾病科1例）感染性疾病科：1例（胃管自行拔除）报告时间：2016年11月5日13:40事件经过：患者于2016年11月5日13:10自行将胃管拔除，查看患者无特殊不适，报告科主任及护士长，加强固定，加强健康宣教，加强病房巡视。原因分析：健康教育不到位；患者不知晓自行拔除胃管的风险及危害；责任护士巡视不到位。整改措施：责任护士认真做好健康宣教，使病人和家属掌握到位；鼻饲管脱出：2例（感染性疾病科1例、重症医学科1例）感染性疾病科：1例（鼻饲管自行拔除）报告时间：2016年2月28日12:00事件经过：患者于2016年2月28日11:30自行将鼻饲管拔出，患者无不适，报告科主任及护士长。原因分析：责任护士健康宣教不到位；责任护士巡视与观察不到位；患者不知晓导管滑脱的危害；未妥善固定导管。整改措施：责任护士加强巡视;向患者及家属再次宣教致使掌握到位；妥善固定导管。鼻饲管脱出：2例（感染性疾病科1例、重症医学科1例）重症医学科：1例（鼻饲管自行拔除）报告时间：2016年6月28日17:35事件经过：于6月28日17:30夜班护士与白班护士交接班时，患者将鼻饲管自行拔除，立即报告主管医生，鉴于患者能自行进食，昝不重新插管。原因分析：护士巡视不到位；约束带固定不牢固；清醒患者未做好防导管滑脱健康教育。整改措施：加强病情评估，对能自行进食的患者应今早拔管；使用约束带患者各班加强交班。硬膜外镇痛泵脱落4例（外一科3例、外二科1例）外一科：1例（硬膜外镇痛泵脱落）报告时间：2016年2月16日08:30事件经过：2016年2月15日01:35护士在巡视病房时，发现患者硬膜外镇痛泵脱落，报告值班医生后，遵医嘱停观察通畅情况，患者未诉不适。原因分析：交接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防范意识。整改措施：报告值班医生后立即给针眼进行消毒；加强巡视病房；与手术室交接手术病人时认真观察胶布固定情况；与手术室人员沟通并加强对镇痛泵的固定。硬膜外镇痛泵脱落4例（外一科3例、外二科1例）外一科：1例（硬膜外镇痛泵脱落）报告时间：2016年5月26日21:00事件经过：2016年5月26日20:50护士在巡视病房时，发现患者硬膜外镇痛泵脱落，报告值班医生后，遵医嘱停观察通畅情况，患者未诉不适。原因分析：交接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，患者及家属没有防范意识。整改措施：认真落实手术病人交接班制度，特别是各种管道通畅固定情况；加强健康教育，将防脱管重要性及预防措施告知到位；护理部与手术室麻醉师沟通，不排除置管不规范现象（此患者术后3小时脱管）硬膜外镇痛泵滑脱落4例（外一科3例、外二科1例）外一科：1例（硬膜外镇痛泵脱落）报告时间：2016年11月23日07:20事件经过：2016年11月23日02:40护士在巡视病房时，发现患者硬膜外镇痛泵脱落，立即报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未诉不适。原因分析：交接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，患者及家属没有防范意识。整改措施：认真落实手术病人交接班制度，特别是各种管道通畅固定情况；加强健康教育，将防脱管重要性及预防措施告知到位；护理部与手术室麻醉师沟通，不排除置管不规范现象。硬膜外镇痛泵滑脱落4例（外一科3例、外二科1例）外二科：1例（硬膜外镇痛泵脱落）报告时间：2016年1月21日08:00事件经过：2016年1月21日07:30护士在巡视病房时，发现23床保忠平留置的硬膜外镇痛泵外导管和镇痛泵连接处拉脱，患者无不适，报告值班医生和麻醉医生，麻醉医生给拔除硬膜外导管，嘱继续观察患者的病情变化。原因分析：健康教育不到位，患者未引起重视，睡熟后拉脱导管；硬膜外导管和镇痛泵连接不紧密。整改措施：手术护士与病区护士交接时重点检查硬膜外导管和镇痛泵连接处是否连接紧密，必要时再次加强衔接；健康指导到位，让患者及家属掌握防滑脱的方法及导管滑脱的严重性。尿管拔除2例：（外一科1例、妇产科1例）外一科：1例（尿管自行拔除）报告时间：2016年3月17日20:00事件经过：2016年3月17日19:50患者诉翻身时，不慎将尿管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置尿管。原因分析：健康教育不到位；固定气囊不牢固；导尿前未认真检查气囊是否完好。整改措施：认真执行留置尿管操作规程，气囊内注入生理盐水10—15ml,导尿前认真检查气囊是否完好。尿管脱出2例：（外一科1例、妇产科1例）妇产科：1例（尿管自行拔除）报告时间：2016年5月4日10:00事件经过：患者于2016年5月4日06:30入院，入院后查会阴水肿，膀胱区充盈，小便不能自解，遵医嘱给导尿并留置尿管，08:00患者活动时尿管自行脱出，遵医嘱给重新导尿并留置尿管。原因分析：护理人员进行导尿技术操作规程不规范；留置尿管注意事项告知不到位。整改措施：尿管脱出后立即报告医生，遵医嘱给重新导尿，并严格遵守操作规程，详细向患者讲解留置尿管注意事项；认真落实留置气囊尿管操作规程：见尿后插入5—7cm，气囊内注入10—15ml生理盐水。胸腔闭式引流脱出5例：（感染性疾病科2例、内一科2例、急诊科1例）内一科：1例（胸腔闭式引流脱出）报告时间：2016年2月6日08:10事件经过：护士于07:30巡视病房时，给病人翻身发现患者胸腔闭式引流自行脱出，立即检查患者伤口，患者伤口无出血、无渗液，伤口周围皮肤稍红肿，告知值班医生，并用碘伏消毒伤口，给用无菌纱布包扎。原因分析：患者年龄大，偶有意识不清；胸腔闭式引流管固定不牢固；主管医生及责任护士对注意事项交待不全，演示不到位；护士巡视病房不到位。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）内一科：1例（胸腔闭式引流脱出）整改措施：立即用碘伏消毒后用无菌纱布覆盖伤口处理；加强患者病情及生命体征观察，如有不适立即报告医生；按不良事件报告科主任及护士长，认真做好床头交接班。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）内一科：1例（胸腔闭式引流脱出）报告时间：2016年10月1日08:50事件经过：2016年10月1日07:40护士在巡视病房时，发现患者胸腔闭式引流管不慎脱出，查看患者穿刺部位局部稍红，立即给0.5%碘伏消毒局部皮肤后，用无菌纱布敷盖，报告值班医生做相应处理，必要时复查B超，上报科主任及护士长。原因分析：医生固定不妥当；护士巡视到位；责任护士对注意事项宣教不到位。整改措施：立即给0.5%碘伏消毒液消毒局部后用无菌纱布敷盖穿刺部位，报告医生做相应处理，安抚患者情绪。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）感染性疾病科：1例（胸腔闭式引流脱出）报告时间：2016年6月24日16:40事件经过：患者于2016年6月24日16:40起床上厕所不慎将右侧胸腔闭式引流管拔脱，患者未诉不适，立即报告医生，查看脱出导管完好，报告科主任及护士长，向患者及家属告知注意事项。原因分析：病人出汗，活动幅度大，未用透明胶布固定;导管固定方法不妥当，易滑脱；护士防导管滑脱护理意识不强，巡视不到位；家属及陪护人员缺乏管道滑脱危害性的认识；患者及家属对管路滑脱宣教未引起重视。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）感染性疾病科：1例（胸腔闭式引流脱出）整改措施：病人出汗时及时清除汗液，下床活动时动作轻柔，但尽量卧床休息，固定时使用透气胶布；加强导管的护理意识；加强巡视；加强对病人及家属的健康宣教，使其引起足够的重视，认识到管路滑脱的危害性。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）感染性疾病科：1例（胸腔闭式引流脱出）报告时间：2016年12月22日15:50事件经过：患者于2016年12月21日18:30因“双肺继发型肺结核右肺肺大泡形成进展期未痰检初治并左侧自发性气胸肺组织压缩80%”入院。于12月21日20:47在局麻下行左侧胸腔闭式引流术并留置引流管，12月22日13：50巡视病房时，发现胸腔鄙视引流管自行脱出，患者未诉不适，报告医生，立即用无菌纱布包扎切口。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）感染性疾病科：1例（胸腔闭式引流脱出）原因分析：引流管固定不妥，易滑脱；护士防导管滑脱护理意识不强，巡视不到位；患者家属及陪护人员缺乏对管道滑脱危害性的认识。整改措施：与主管医生沟通，胸闭式引流管应缝合固定；加强对病人及家属的健康宣教，使其引起足够的重视，认识到管路滑脱的危害性。胸腔闭式引流脱出5例：（内一科2例、感染性疾病科2例、急诊科1例）急诊科：1例（胸腔闭式引流脱出）报告时间：2016年11月18日08:20事件经过：患者因反复发热、咳嗽4天，于2016年11月14日09:40入院，于2016年11月17日16:40在局麻下向胸穿术，并留置胸腔闭式引流。2016年11月18日06:30患者不慎将胸腔闭式引流管拔除，立即给创口加压包扎，患者未诉不适，敷料外观干燥。原因分析：导管固定不牢固可能；注意事项告知不到位。整改措施：加强健康宣教，取得患者及家属的配合；加强留置导管的全面评估，判断导管固定的稳定性，适时给于对症处理。深静脉导管脱出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、内一科1例）外二科：1例（深静脉导管脱出）报告时间：2016年8月23日08:30事件经过：护士在巡视病房时发现17床患者自行将右颈内深静脉导管拉脱，缝线完好，报告主管医生，给拆除缝线嘱密切观察病情变化，患者无不适。原因分析：患者烦躁不配合；责任护士向患者及家属健康教育不到位。整改措施：认真评估患者，烦躁患者给予规范使用约束带；反复向患者及家属讲解管道注意事项直至他们掌握。深静脉导管脱出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、内一科1例）感染性疾病科：1例（深静脉导管脱出）报告时间：2016年5月14日15:20事件经过：患者于2016年5月14日14:55上厕所不慎将深静脉导管拉脱，到病房查看患者未诉特殊不适，查看所脱出导管完好，立即报告值班医生、护士长及科主任，向患者及家属再次告知注意事项。原因分析：病人出汗大、活动幅度大，敷贴固定不佳；导管固定方法不妥当，影响及增加患者的不适感；护士防导管滑脱及护理意识不强，巡视不到位；家属及陪护人员缺乏管路护理意识，对管路的重要性认识不足。深静脉导管脱出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、内一科1例）感染性疾病科：1例（深静脉导管脱出）整改措施：认真落实健康宣教，让患者及家属掌握深静脉导管滑脱的严重性及防脱出的方法；各班做好交接班工作，发现敷贴不牢固时及时处理。深静脉导管脱出3例：（外二科1例、感染性疾病科1例、内一科1例）内一科：1例（深静脉导管脱出）报告时间：2016年9月22日14:30事件经过：患者于9月20日由重症医学科转入内一科治疗，由重症医学科带入深静脉导管，当时查看患者颈部涂有接触性皮疹膏，有少许渗液，于9月22日01:30巡视病房时，患者家属呼叫护理人员，病人深静脉导管脱出，立即到床边查看，深静脉导管脱出，穿刺部位外观稍发红，无渗血、渗液，给用碘伏消毒穿刺部位，用纱布覆盖，并告知家属加强陪护，报告护士长，认真消毒穿刺部位，认真做好交接班。原因分析：患者偶有意识模糊、烦躁；对于烦躁病人未使用约束带；深静脉导管固定不牢固；护士巡视病房不到位；责任护士对深静脉留置针的使用及注意事项对患者及家属告知不详细。整改措施：立即用碘伏消毒穿刺部位，用纱布覆盖；按照不良事件上报流程上报护士长、护理部；认真执行留置针操作规范，严密观察导管固定情况；向患者家属详细告知留置针使用的注意事项并使其掌握到位；当班护士认真评估患者病情，发现患者烦躁及时给予正确使用约束带。负压引流球自行脱出2例：（外二科2例）外二科：1例（负压引流球自行脱出）报告时间：2016年1月21日08:20事件经过：2016年1月20日18:50护士在巡视病房时，发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法。整改措施：与医生沟通，引流管应双边缝合固定于皮肤；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法。负压引流球自行脱出2例：（外二科2例）外二科：1例（负压引流球自行脱出）报告时间：2016年2月24日23:50事件经过：2016年2月24日23:40护士在巡视病房时，发现28床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法并引起高度重视；引流管固定不牢固。整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法并引起高度重视；加强与医生沟通，引流球留置时采用双边缝合固定。心电监护仪导联拔除:（重症医学科1例）重症医学科：1例报告时间：2016年8月19日02:35事件经过：患者于2016年8月19日02:30出现烦躁，自行将心电监护导联拔除，跑至护士站，被值班医生抱住，扶回病床，给上心电监护及约束带（值班护士外出借地西泮注射液）原因分析：患者烦躁；值班护士暂时离开。整改措施：当班护士认真评估患者病情，发现患者烦躁及时给予正确使用约束带；当班护士改进工作方法，遇特殊情况灵活处理，杜绝护士离开患者。输液器管道与留置针连接处滑脱：（重症医学1例）重症医学科：1例报告时间：2016年1月24日16:30事件经过：2016年1月24日16:00值班护士及家属在探视时间时发现患者输液器管道与左肘部留置针连接处滑脱并有血液流出约10ml（给立即夹闭留置针及更换输液器）。原因分析：值班护士未及时查看患者各管路；清醒患者未告知其在床上活动时的注意事项。整改措施：及时夹闭并消毒连接口，更换输液器；安慰患者及家属；更换床单元。留置针与头皮针连接头脱落：（外一科1例）。外一科：1例报告时间：2016年2月2日08:40事件经过：2016年2月2日06:20护士在准备给38床患者杨五进行采血标本时，发现留置针与头皮针接头处脱落，在输10%GS500ml+10%氯化钾1g组时，导致床单元浸湿，发现后立即给消毒留置针肝素帽，更换头皮针、输液器及床单、被套，患者无不适。原因分析：巡视病房时观察不到位、不细致、只观察输液滴速及通畅情况，未查看穿刺部位。；健康教育不到位，以至患者及家属为及时发现。整改措施：立即给消毒留置针肝素帽、更换输液器及头皮针，更换床单及被套；护理人员巡视病房认真细致。穿刺部位皮肤异常：9例（内一科3例、内二科3例、重症医学科1例、中医疼痛康复科1例、感染性疾病科1例）内一科：1例（穿刺部位皮肤发红）报告时间：2016年4月17日08:00事件经过：于2016年4月14日16:10护士给8床景万荣留置静脉留置针，4月16日18:10护士巡视病房时，发现患者留置针上方皮肤稍发红，皮温稍高，按压未触及硬结，面积约4×2cm²，给立即拔除留置针，用碘伏消毒针眼，并用输液贴保护针眼，报告护士长，认真做好交接班。原因分析：患肢活动受限，血液循环差；护士对留置针的注意事项未向患者及家属交代告知；巡视病房不到位；未患者翻身时患肢经常受压。整改措施：加强危重患者安全及病房管理；认真向患者及家属交待留置针注意事项；认真落实留置针的操作流程；认真落实班班交接制度，上班时认真巡视病房；避免在血液循环欠佳的肢体进行静脉输液；发现穿刺部位皮肤异常应及时给予护理干预（50%硫酸镁湿热敷）。内一科：1例（液体渗漏致皮肤发红、硬结形成）（Ⅱ级护理不良事件）报告时间：2016年4月17日09:0事件经过：护士于09:30巡视病房，发现患者留置针穿刺部位上20cm处有10×8cm²硬结形成，皮肤发红，皮温稍高，给用75%酒精+云南白药粉湿敷，输液贴保护穿刺部位，报告护士长，认真落实交接班。原因分析：患者肢体活动受限，血液循环差；护士对留置针注意事项未向患者及家属告知；巡视病房不到位；患者翻身时患肢经常受压。整改措施：认真向患者及家属交待留置针注意事项；加强病房巡视；发现穿刺部位皮肤异常应及时给予护理干预（50%硫酸镁湿热敷），避免一进步加重；严禁在血液循环欠佳的患侧肢体进行静脉输液。内一科：1例（液体渗漏致穿刺部位皮肤发红、肿胀）（Ⅱ级护理不良事件）报告时间：2016年9月6日17:30事件经过：于9月3日10:10责任护士给患者留置留置针，于9月6日11:30护士巡视病房时，发现患者留置针穿刺部位皮肤稍发红，周围有8×6cm²肿胀，给拔除留置针，于9月7日09:00给用50%硫酸镁，75%酒精+云南白药粉交替湿敷，报告护士长、认真做好交接班。原因分析：护士巡视不到位，责任护士对留置针的使用告知不详细未认真执行留置针置管操作规范。整改措施：拔除留置针，消毒穿刺部位，给用50%硫酸镁，75%酒精+云南白药湿敷；按护理不良事件上报流程上报；认真执行留置针置管操作规范；向患者及家属详细告知留置针使用的注意事项并使其掌握；将此例Ⅱ级不良事件及时在科内进行警示教育学习，杜绝此类事件发生；护士长加大监控力度。内二科：1例（穿刺部位皮肤发红）报告时间：2016年9月27日17:10事件经过：9月27日17:00护士在为患者输长期液体时，发现留置针部位皮肤发红，有少许皮疹，立即给拔除留置针，用0.9%NS清洗手腕部，交待家属避免局部擦破，注意保持皮肤清洁干燥，报告值班医生及护士长。原因分析：留置针敷贴过敏。整改措施：局部用硝酸咪康唑软膏涂抹；工作中加强对此类事件关注，收集相关产品信息，及时上报。重症医学科：1例（液体渗漏致穿刺部位皮肤肿胀）（Ⅱ级护理不良事件）报告时间：2016年8月6日16:40事件经过：8月6日16:00护士巡视患者时，发现右肘部浅静脉留置针无回血，右前臂皮肤肿胀明显，肿胀面积为17×38cm²（臂围），立即拔除留置针，按不良事件上报。原因分析：护士巡视不到位；责任心不强。整改措施：立即拔除静脉留置针；抬高右上肢，严密观察皮肤情况；用50%硫酸镁，云南白药粉+75%酒精湿敷；科内护理人员加强危重病人管理，认真落实巡视制度，巡视时不走马观花，认真细致。患者不请假外出：1例（外二科）报告时间：2016年1月26日23:00事件经过：2016年1月26日21:30护士在巡视病房时，发现3床郭瑶不经请假擅自外出，打电话联系，要求立即回病房，23:00护士再次巡视病房，患者仍未归。1月27日10:30患者返回病房，再次向患者交待住院期间不能外宿，患者要求出院，按自动出院办理。原因分析：健康教育不到位；患者认为病区太吵，影响休息。整改措施：加强病房管理22:00以后要求病区熄灯睡觉，保持病区安静；注重对健康教育有效性的评估，让患者切实了解外宿的不良后果。烫伤事件：2例（内一科1例、妇产科1例）内一科：1例（烫伤事件）（Ⅱ级护理不良事件）报告时间：2016年11月28日08:50事件经过：护士于05:30测量患者血压时，发现患者左前臂见10×5cm²烫伤，基底发红，有大小不等的水泡形成，无破溃（患者家属于前一日私自给患者使用热水袋）。报告主管医生、按不良事件上报。原因分析：责任护士及主管医生对患者安全注意事项告知不到位；护士巡视病房不到位；交接班不认真。整改措施：按不良事件上报主管部门；给抬高患肢30°，在无菌技术下将水泡抽干；用碘伏消毒剂洁悠神交替消毒；严密观察创面做好创面护理；健康教育全面细致，且要让家属理解配合；护理部及时进行此例事件警示教育，要求健康宣教突出安全用热、用冷；认真做好交接班。

烫伤事件：2例（内一科1例、妇产科1例）妇产科：1例（烫伤事件）（Ⅱ级护理不良事件）报告时间：2016年1月27日10:30事件经过：产妇杨某，于2016年1月26日16:10在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，患者家属于19:00左右擅自给产妇使用热水袋，夜班护士分别于19:57给病人停吸氧，23:00为病人翻身，01:00为病人取沙袋，04:00巡视病人时未发现皮肤异常，于08:30交班时，发现患者左下肢大腿外侧浅Ⅱ度烫伤，烫伤面积27cm×15cm，其中可见散在水泡3个（2.0cm×1.5cm、4.0cm×2.2cm、5cm×1.2cm）原因分析：对患者及家属健康教育落实不到位；值班护士巡视病房时不注重细节，未能及时发现患者家属擅自使用热水袋。烫伤事件（妇产科1例）Ⅱ级不良事件整改措施：发现烫伤后及时报告值班医生、科主任、护士长、护理部，在常规无菌消毒下，抽出水泡内组织液后用洁悠神喷于皮肤粘膜，再用湿润烧伤膏涂于创面，护理上重点观察局部组织情况，水泡液渗出情况，保持创面清洁干燥，严格做好交接班工作；科室1月27日19:30组织此件不良事件分析讨论会；切实加强护士责任心教育，责任护士健康宣教全面，具体且注重效果评估；夜班护士巡视病房认真细致；护理部及时将此类不良事件警示各科护士长，杜绝类似事件再次发生。收费错误：3例（手术室2例、中医疼痛康复科1例）手术室：1例（多收费事件）报告时间：2016年3月31日10：00事件经过：患者何老三、男，62岁，于2016年3月30日行直肠粘膜环切术，术后收费过程中多收全身麻醉1次（450元）。原因分析：收费护士粗心大意，未仔细核查所收项目次数，导致多收。整改措施：及时联系患者及家属到医院进行退费；组织护理人员进行警示教育学习，收费过程中要加强细心、责任心，做到不多收、不漏收，合理收费。手术室：1例（未收费事件）报告时间：2016年4月19日10:00事件经过：患者何元洪、男，46岁，于2016年4月15日行经尿道后尿道结石钬激光碎石术，术后未认真查对，导致患者费用未收，患者已出院。原因分析：未仔细核查收费项目，导致费用未收。整改措施：护士长与患者家属取得联系，解释清楚后补收费用，对责任者提出批评，加强责任心，科室护士加强收费核对流程的学习。中医疼痛康复科：1例（多收费事件）报告时间：2016年11月6日15:00事件经过：护士在办理出院时未退患者11月6日液体费用，发现后立即拨打患者电话说明情况，并召回入院，做退费处理。原因分析：由于患者临时提出出院急于转上级医院治疗，上午已分解第二天的液体，没有仔细对患者的所有费用进行核对，导致多收费。整改措施：立即拨打家属电话，说明原因，向家属道歉，给予退费；收费过程中认真细致，做到不多收，不漏收，合理收费。查对制度执行不严事件：17例（急诊科2例、内二科2例、外一科1例、感染性疾病科1例、手术室1例、妇产科1例、中医疼痛康复科2例、消毒供应室5例、内一科2例）急诊科：1例（Ⅱ级护理不良事件）（发错口服药）报告时间：2016年10月15日22:30事件经过：2016年10月15日11:00护士在审核处理医嘱时，由于未严格执行查对制度，在临时药物发放本上将7床李某的艾司唑仑片转抄到5床罗某的医嘱后面，药班护士到药房领药时，未在药物外包装上写明患者信息，错将7床李某的药物发给5床罗某。22:00值班医生巡视病房时，7床李某询问是否有口服药，值班医生与夜班护士查对，发现发错药，值班医生查看患者，并向患者解释，5床患者无不适，生命体征平稳。原因分析：未严格执行查对制度，护士缺乏责任心；未严格执行工作流程；护士缺乏风险意识，未严格执行特殊药品发放制度。整改措施：上报护理部及分管院领导；当事人写出书面检讨，并按科室奖惩制度执行；严格执行查对制度及岗位职责，护士长进一步落实特殊药品的发放制度及发放临时口服药的情况；科室组织不良事件讨论分析，总结经验教训，避免此类事件再发生；护士加强责任心教育，特别针对“三查八对”“给药流程”的学习培训，习惯的养成教育，护士长监督培训和流程执行的落实；严加管理护理人员，培养护士“严谨、慎独”的工作作风。急诊科1例（采血管未粘贴条形码）报告时间：2016年6月8日09:00事件经过：2016年6月8日07:30护士在为患者采血时，生化采血器负压不足，护士为患者重新更换新的采血器，但未重新粘贴条形码，消毒供应室护士在将血标本送至检验科才发现生化管无条码，消毒供应室护士与急诊科护士再次核对后给予患者重新采血。原因分析：护士缺乏安全风险意识，更换采血器未重新粘贴条码，未严格执行操作流程及查对制度。整改措施：按不良事件上报，加强当事人教育；认真执行静脉采血规程，更换采血管时及时更换条码，不拖延，不侥幸；消毒供应室护士与科室护士认真执行查对制度。内二科1例（查对执行不严致加错液体）报告时间：2016年11月18日11:00事件经过：2016年11月18日09:10护士在为22床添加静脉输液治疗用药时，把23床的第二组液体（氨茶碱组）错加给22床，责任护士转身后，22床家属发现错误，护士立即给更换并向家属道歉。原因分析：责任护士不执行身份核查制度；不执行查对制度。整改措施：加强科室“身份核查制度”的落实管理，具体到每一位护士对“核查制度”的习惯养成，有考核、有记录；科室护士长要精细化管理，制定流程，按流程考核；加强护士“慎独精神”培养和责任心的教育。内二科1例（危急值报告传达错误）报告时间：2016年3月15日10:00事件经过：责任护士于3月14日11:25接检验科电话报告51床血小板危急值1122×10^9/L在填写登记本时错把1122×10^9/L写成11.22×10^9/L交给值班医生处置，3月15日10:00另一名护士接到检验科报告51床危急值血小板1081×10^9/L，发现前一日登记错误。原因分析：工作不细心，粗心大意，未认真执行核对；未掌握血小板的正常值。整改措施：加强责任心，加强理论知识学习；认真学习常用检验科报告正常值；检验科人员及接电话人员进行双向核对，确保听清楚、记清楚；保持护士站工作区安静，以免环境嘈杂影响接听危急值电话。

外一科1例（查对制度不严，导致同一住院患者2个住院号）报告时间：2016年1月16日10:30事件经过：患者2016年1月14日入院，入院前有两个住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及时发现，于2016年1月16日10:00责任护士绘制三测单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消号，再次入院时又重新入院，导致电脑系统内有两个住院号；接诊护士未严格执行查对制度。整改措施：及时上报信息科进行完善，将与医嘱系统住院号一致的电子病历号接诊后医生完善电子病历；科室护士接诊病人时认真核对住院号；每位护士对已入号但未收住的病人及时给予消号，责任到人。手术室1例（查对制度执行不严致纱布留在腹腔）报告时间：2016年10月26日10:00事件经过：患者李某于2016年10月22日23:15行开腹阑尾切除术，手术进展顺利，患者生命体征平稳，在关闭体腔前巡回护士与器械护士共同清点手术器械，由于清点不认真，导致术者在关闭第一层腹膜后，器械护士与巡回护士再次清点器械敷料时，发现少了一块纱布，立即告知手术医生，再次打开腹膜进行查找，取出小纱布。原因分析：器械护士和巡回护士手术安全核查制度落实不到位，存在敷衍了事现象，物品清点没有认真执行“四点对”制度；手术医生与手术室护士之间没有进行有效沟通，相互提醒，共同管理手术物品，特别是进入体腔的敷料、器械没有及时提醒护士进行清点。整改措施：及时告知手术医生取出小纱布，按不良事件上报，科室进行警示教育分析，要求护理人员工作中加强责任心、上班注意力高度集中；认真执行物品清点制度，在手术开始前、关体腔前、关体腔后、手术结束后认真清点手术器械、敷料等手术物品，密切观察手术进程；建立与完善医务人员之间的有效沟通，密切留意手术物品去向；认真执行手术室安全核查制度及各项查对制度；巡回护士、器械护士认真落实岗位职责，工作流程。妇产科1例（查对制度执行不严致用药延迟）报告时间：2016年12月3日11:00事件经过：2016年12月2日12:24主管医生给35床患者开出临时医嘱双料喉风散1瓶，执行临时医嘱护士未进行电脑审核，至12月3日09:00主管医生查房才发现未用药。原因分析：护士对医嘱处理流程掌握不到位，缺乏责任心。整改措施：科室加强医嘱处理流程学习，要求人人熟练掌握，护士长加强监控，杜绝此类不良事件发生。中医疼痛康复科1例（查对制度不严致患者姓名写错）（Ⅳ级护理不良事件）事件经过：2016年3月10日药剂科发药时把25床李菊琴错写成王小妹，中医疼痛康复科护士在查对时及时发现，及时更改，未造成不良后果。原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。整改措施：及时发现、及时更改，未造成不良后果；继续发扬认真查对的工作习惯；鼓励Ⅳ级事件上报。内一科：1例(血袋内有凝血块）报告时间：2016年8月8日12:10事件经过：2016年8月8日11:55，责任护士在核对完医嘱后给23床患者输注A型悬浮红细胞1.5u血袋号000645，刚输注时发现血袋内血液不能滴注，查找原因后发现血袋内有凝血块堵住了输血器，立即给停止输注，电话通知血库工作人员，经血库人员核查后，决定废弃此袋血。原因分析：检验科人员配血时未认真检查血制品的质量；取血时，发血人员与取血人员未认真检查血制品的质量；输血时，输血者与核对者未认真检查血制品的质量。整改措施：发现茂菲氏滴管里面有凝集的血块时，立即停止输血；经检验科配血人员核实后此袋血作废；对涉及此事件的护理人员加强教育；加强查对制度的监督，特别是输血时的查对制度及血制品的质量核查。内一科：1例（执行不规范医嘱）报告时间：2016年8月1日11:10事件经过：2016年8月1日主管医生给患者使用头孢他啶，未按要求在皮试阴性后再开静脉输注，而是将皮试与静脉滴注同时开出来，药班护士未发现医嘱开立不规范，将静脉输注组抄出来配制，责任护士预加液体时候发现巡视卡上没有此组液体，及时进行核实后，给患者做皮试，皮试结果阴性后才将此组液体输给患者。原因分析：主管医生开立医嘱时，未按正规流程开医嘱；药班护士在执行医嘱时未发现医生的医嘱错误就执行。整改措施：主管医生认真按照医嘱开立要求进行工作，特别是开立抗生素时要皮试结果阴性后才能开立静脉输液；药班护士加强医嘱处理流程学习，对开立不规范或有疑问的医嘱及时与医生沟通，杜绝此类事情再次发生。约束带使用不规范事件（重症医学科1例、外二科1例）重症医学科：1例（约束带挣脱事件）事件经过：患者躁动，白班护士发现患者左手能自行解脱约束带，未及时给予干预，导致患者于20:29再次挣脱约束带后将左侧基底节区引流管及右侧颈内深静脉拔出，立即报告值班医生。原因分析：护士发现措施不到位未给予及时干预；护士对患者意识模糊、躁动；重点病人未采取针对性措施。整改措施：深静脉导管部位皮肤消毒后贴输液贴按压10min，脑内引流管由主管医生处理后，严密观察切口情况；护士加强责任心，各班认真将各项工作落实到位；认真交接班，床头交接班时认真检查导管、约束带。约束带使用不规范事件（重症医学科1例、外二科1例）外二科：1例（约束带使用不规范致双下肢踝部皮肤破损）（Ⅱ级护理不良事件）事件经过：患者烦躁，于11月28日21:00给双下肢踝部约束，约束途中未加强巡视，未更换约束部位，于次日08:45床头交接班时发现患者双下肢踝部皮肤破损：左踝部皮肤破损面积1.5×0.1cm²，右踝部皮肤破损面积2.0×1.5cm²。左足跟部皮肤破损1.0×1.0cm²，右足跟部皮肤破损1.0×1.0cm²。原因分析：使用约束带约束时，未用衬垫保护约束部位皮肤，未及时巡视病房，未及时更换约束部位，责任心不强，基础知识掌握不牢固。整改措施：立即停用双下肢约束，创面涂皮肤创面诱导凝胶。给病人用约束带约束的过程中加强巡视，观察皮肤及血液循环情况，每小时定时松解一次；科室加强使用约束带操作技术流程的学习；护士长加强对科室护理人员思想动态掌握，加强对年轻护士慎独精神及责任心教育，避免他们逐步出现的放松自我要求，工作作风涣散；护士长加强科室环节流程管理。偷盗事件1例（感染性疾病科）感染性疾病科：1例（偷盗事件）报告时间：2016年10月29日09:00事件经过：患者精神差，病情危重，入院后一直卧床休息，10月29日07:00家属起床发现床头柜内的身份证掉在地上，现金丢失1000元，告知值班护士，立即上报，保安到现场查看。原因分析：入院防盗知识告知不到位；患者无安全意识；医院设施有待完善，病区无监控。整改措施：及时上报保卫科；加强防盗知识宣教，教会患者保管好自己的贵重物品和现金；上报院领导，改善病区设施。跌倒/坠床事件4例（外一科1例、外二科1例、内一科2例）内一科：1例（坠床）报告时间：2016年5月24日20:00事件经过：2016年5月24日19:30，护士在巡视病房时，发现患者坠床，查体头部有1.0×0.5cm²，头皮裂伤，有少量渗血，立即通知医生，给行清创缝合术，患者无特殊不适，给卧床休息，并嘱家属，加强看护，严密观察生命体征，测得BP：120/70mmHg，P：72次/分，R：20次/分。原因分析：患者偶有意识模糊，有酒精戒断症状；无家属或护理人员陪护；夜班护士巡视病房不到位；患者自拔床栏。整改措施：报告医生，及时将病人扶上病床，及时测量生命体征；协助医生给行清创缝合术；安抚好病人及家属，加强巡视，严观病情变化，认真做好交接班；对此类酒精戒断症状病人应告知清楚家属陪护的重要性，必要时约束带约束；加强巡视，认真落实巡视制度。内一科：1例（跌倒）报告时间：2016年9月4日07:30事件经过：2016年9月4日06:30患者在家属陪护下在床边解小便时，不慎跌倒，头部先落地，头部皮肤可见5×5cm²包块，立即通知医生，把患者抱回床上，测BP：130/90mmHg,P:74次/分，R：20次/分，给行头颅CT检查，告知家属加强陪护。原因分析：患者属高龄患者，肢体活动不便；陪护更换后，对患者跌倒风险认识不到位；夜班护士巡视病房不到位。整改措施：立即报告值班医生，及时将病人扶上病床，测量生命体征；行头颅CT检查；安抚好病人及家属，加强巡视，认真做好交接班；加强对高危风险病人的病情评估；责任护士教会患者床上小便的方法；教会患者家属搀扶防跌倒的方法。操作不规范致皮肤擦伤：1例内一科：1例（便盆使用不当致皮肤擦伤）报告时间：2016年6月4日08:40事件经过：6月4日08:30床头交接班时，护士发现患者右侧臀部2×1.5cm²皮肤擦伤，创面发红，无渗血、渗液，患者家属诉07:30左右使用便盆时抽取不当，导致皮肤擦伤，按不良事件及时上报，严观创面情况，认真做好皮肤护理，认真交接班。原因分析：患者属大面积脑梗塞，肢体活动受限；患者不能言语；生活不能自理，责任护士宣教不到位，家属对使用便器注意事项不掌握。整改措施：用碘伏消毒创面，保持皮肤清洁干燥；勤翻身，避免长时间受压；责任护士将工作做细、做实，教会此类患者家属使用便盆的方法并演示到位，使其掌握到位；关注各种护理用具质量，发现异常及时处理。药物、护理垫不良反应：5例（急诊科2例、内二科1例、重症医学科2例）急诊科1例（药物不良反应致过敏）报告时间：2016年9月20日14:30事件经过：患者于12:35在输注盐酸克林霉素氯化钠注射液时，突然出现寒战、怕冷，查T：37.5℃，P：84次/分，R：24次/分，BP：240/120mmHg，遵医嘱立即停用，给保暖、鼻氧管吸氧，地塞米松10mgiv,马来酸氯苯那敏注射液10mgim，复方甘露醇250ml快速滴注。13:00T：40℃，遵医嘱给复方氨林巴比妥注射液2mlim，，13:20患者诉上述症状明显改善，于13：30转内一科治疗。原因分析：药物、输液器、注射液有致热物质可能；护士未严格执行无菌技术操作可能。整改措施：护士严格执行无菌技术操作原则；加强巡视病房，输液过程中做好健康宣教；告知患者及家属不可随意调节输液滴数；重症医学科1例（使用护理垫过敏）报告时间：2016年6月14日10:30事件经过：10:20护士在给患者翻身时，发现患者腰背部，臀部出现大片散在红色皮疹，立即报告值班医生，遵医嘱给马来酸氯苯那敏注射液10mg肌注，立即更换床单元、护理垫，医生考虑使用护理垫过敏。原因分析：嘱家属更换护理垫牌子。整改措施：立即更换床单元及护理垫；护理垫上再给垫上一块白色布单；严密观察皮疹消退情况。针刺伤3例（中医疼痛康复科2例、外一科1例）中医疼痛康复科1例（针刺伤）报告时间：2016年6月23日09:00事件经过：护士在为患者抽血结束后，将针头放于锐器盒内，可能是锐器盒开口过小，针头未全部放入盒内，反而蜷缩在锐器盒口，正打算用剪刀将针头按下去，针头不小心刺到手指。原因分析：操作时不够细心；锐器盒开口太小。整改措施：从近心端向远心端挤伤口，用流动水冲洗5分钟，再用0.5%碘伏消毒后包扎伤口；患者与本人化验检查（结果正常）；改进操作流程，使用小型锐器盒时先将针头放入锐器盒，再用剪刀在针柄上约2—3㎝处剪断，以免在接头处分离导致过长卷曲难放入锐器盒。其他事件（内二科1例、内一科1例、外二科1例）内二科1例（输液杆挂于消防器材上）报告时间：2016年10月22日10:10事件经过：2016年10月22日09:56，7床患儿母亲在患儿输液途中，自行将输液杆取下，再次放回时误将输液杆挂于消防喷淋上，导致突然停电，大量水从消防喷淋头喷出。原因分析：家属来自农村，对消防设施不知晓，护士病房管理不到位消防设施介绍不到位。整改措施：护士长及时向院领导汇报并到现场帮助处理；护士长组织科室人员及时处理被损害的病房设施；入院介绍时加强消防设施介绍。其他事件（内二科1例、内一科1例、外二科1例）内一科1例（免疫血标本遗失）报告时间：2016年8月9日08:00事件经过：2016年8月8日14:30主管医生给患者开立急查免疫，护士抽取血标本后交由见习医生送至检验科，至8月8日21:00主治医生发现免疫血标本未见回报，经查实，血送至检验科后标本和化验单遗失，导致患者再次抽取血标本。原因分析：标本送至检验科时未做好交接登记。整改措施：重新抽取血标本送检；采血时科室内认真做好登记，送至检验科时和检验科人员认真做好交接登记。其他事件（内二科1例、内一科1例、外二科1例）外二科1例（病历柜砸伤护士左脚）报告时间：2016年11月5日15:00事件经过：13:45护士在护士站处理医嘱时，病历柜突然倒下砸伤护士左足第一趾，第一趾肿胀