产科出血抢救成功经验与教训及防治妊娠期贫血

产科出血抢救成功经验与教训产后出血是反映产科止血障碍的一个最重要、最常见的问题，也是造成产妇死亡的一个重要原因抢救产后出血成功只能说明在治疗上获得成功，但恰好又反映了预防上的某种失败如果产妇因抢救无效而死亡，那就是从预防到治疗都失败只有预防上的成功，才能算是真正的治疗和处理上的成功。目前比较明确的结论是：急性获得性产科止血障碍所致的产妇死亡是属于可以防止的死亡即使在条件较差的基层医院也应明确肯定这一点，才能做到有备无患及早做好必要的应急准备、转送准备，并采取各科必要的、正确的预防措施孕产妇(包括DIC高危和出血性疾病患者)的病情由轻转重、由重转危、由危至死，其中必然有可以捉住的抢救时机，即使是瞬息即逝的时机也仍然会有的，这就必须有极其严格的监护措施和良好的应急准备，始能及时组织抢救。消灭因产科出血致死是许多代妇产科工作者所向往的目标，但要做到殊非容易，其重要原因之一能否防止止血障碍开展到止血衰竭的关键涉及到以下四个最根本的问题：①能否做到预测和预防？②如何进行最积极有效的处理？③如何进行正确的产前和产程监护？④如何提高接生技术，防止严重产伤的发生?产科出血抢救成功意味着什么？没有死亡最少的出血量最少的子宫切除率最少的后遗症发生率母儿存活率与失血量及休克持续时间直接相关产科出血抢救的范畴只要是与妊娠有关的任何出血只要有多量阴道流血除外败血症、心源性血压降低的产后不明原因的血压降低抢救产科出血要考虑的问题引起产科出血的主要原因是什么？加重出血休克的因素是什么？治疗方案是否妥当？治疗效果是否改善？产科出血抢救教训产科出血量评估缺乏隐性产科出血诊断不及时盲目观察过于依赖化验和检查无视最根本的病史询问、体格检查治疗上的失衡DIC治疗方案不确切、不到位产科出血治疗后观察不仔细一、产科出血量评估缺乏

过分相信别人出血量的估计患者家属的表达转诊医院的记录无视患者检查，失去抢救时机二、产科出量评估方法直接记录出血量方法目测法体积法称重法容积法生命体征对出血量的评估出血>20%：BP不降，心率加快出血>30%：BP开始下降，开始出现休克病症出血>40%：BP下降，出现重度休克病症三、隐性产科出血诊断不及时隐性产科出血原因剖宫产后子宫切口处血管断裂会阴伤口顶端缝合不完整分娩过程中子宫自发裂开或子宫破裂易造成后腹膜血肿巨大血肿隐性胎盘早剥HELLP综合征

隐性产科出血误诊原因过分依赖超声检查过分依赖血压无视尿量无视心率变化低估精神病症与产后出血的关系四、盲目观察出血病症不典型，盲目观察已明确产后出血，治疗方案不果断如何补液？如何补？是否要输血？如何输？是否要补充凝血因子？如何补？是否要剖腹探查？何时探查？是否要行子宫切除？何时切？

五、过于依赖化验和检查

在产后出血发生休克之前、发生休克之后，往往会出现DIC，准确及时诊断对于患者抢救意义重大基层医院节假日半夜时化验结果不能及时得到，影响临床诊断，被动盲目等待，有可能丧失抢救时机DIC简便试管内凝血试验静脉血5ml置15ml试管内隔5min观察一次结果：血液在5—6min内凝集，提示纤维蛋白原含量>1.5g/l血液在30min不凝,提示纤维蛋白原含量<1.0g/l如果15min还不凝,就要高度疑心DIC,可以采取相应处理措施六、无视最根本的病史询问、体格检查病史询问——产前访视资料妊娠合并症及并发症以往分娩史分娩经过是否顺利阴道助产经过及手术经过出血量尿量六、无视最根本的病史询问、体格检查影响产后出血发生的药物作用——抗哮喘药抗癫痫药体格检查——血压、脉搏、呼吸专科检查心、脑、肾、肺、皮肤等组织器官血液灌注下降的临床表现七、治疗上的失衡处理缺乏处理过头(矫枉过正)处理次序紊乱并由此而造成或加重机体内环境的失衡

八、DIC治疗方案不确切、不到位

DIC原因不同，治疗方案不同产后出血以凝血因子丧失为主羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎以凝血因子消耗为主

九、产科出血治疗过程中优柔寡断

产科出血处理的金科玉律：诊断要有预判性处理永远要提早一步产科出血抢救的适宜技术原那么性灵活性主动性产后出血处理要遵循的原那么——

REACTResucitation〔复苏〕——HOT原那么Headdowntilt：头低位Oxygenbymask：面罩给氧。氧流量8L/minTransfuse：及时开放两路静脉，要用14G针头Evaluation〔评估〕：监测生命体征和实验室指标生命体征：T、P、BP、R、每小时尿量、中心静脉压、氧饱和度实验室指标：血常规、凝血功能检查、EKGArresthemorrhage〔止血〕——MOPPABEMassage——按摩子宫Oxytocin——催产素Prostaglandins——前列腺素UterinePackaging——宫腔纱布填塞Arteryligation——子宫动脉结扎B—lynchEmbolization——子宫动脉栓塞Consult〔请会诊〕：有经验助产士有经验的产科医师和上级医生有经验麻醉师和上级医师血液科医师血库人员辅助人员Treatcomplication〔治疗合并症〕：请内科医师协助治疗肾衰ARDSDIC感染等并发症产科出血抢救适宜技术补液问题成份输血问题血小板与凝血因子输入问题血管活性药应用问题肝素应用问题DIC治疗问题子宫切除时机问题2727贫血分类发病原因发病率缺铁性贫血储存铁用尽95%巨幼红细胞性贫血叶酸或VB12缺乏5%再生障碍性贫血造血功能障碍地中海贫血血红蛋白基因突变28中华血液学杂志2004;25〔11〕:653-658育龄及妊娠期铁缺乏高发育龄妇女孕妇晚孕妇女铁缺乏症患病率49.5%61.7%85.4%建议孕妇应从孕中期开始常规补铁2929孕产妇新生婴幼儿早产↑2.6倍死胎高死亡率低出生体重↑3.1倍易发妊高病、贫血性心脏病生长发育不可逆影响易发生失血性休、并发产褥感染大脑发育不可逆影响在全世界每年约50万孕产妇死亡病例中，约20％是由缺铁性贫血所导致的；我国每年有1000名妇女因严重贫血在孕期或分娩过程中死亡；我国每年有10万名胎儿或婴儿因母亲严重贫血而在出生前或出生后死亡的危险性增加间隔增补铁剂预防孕期贫血研究进展，?中国妇幼保健?2007，22〔5〕：681母亲妊娠期铁营养状况

和胎儿铁贮存的关系有一个认识过程

30198019902000妊娠妇女铁营养状况

对新生儿铁营养状况的影响孕母各孕期LID和轻度DIA会对新生儿脐血的铁水平产生影响母亲妊娠期轻度铁缺乏可致胎儿铁贮存缺乏孕母缺铁越早对新生儿铁贮备的影响越大母亲妊娠期轻度铁缺乏

可致胎儿铁贮存缺乏31关注轻度IDA孕母的铁补充,提高孕母的铁贮备，保障胎、婴、幼儿的健康发育。孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响，?中国妇幼保健?，2007，22〔33〕：4693补铁时机应从铁缺乏开始32铁缺乏的分期及其指标变化指标一期（ID）二期（IDE）三期（IDA）储存铁缺乏缺铁性红细胞生成缺铁性贫血血清铁蛋白（SF）↓↓↓转铁蛋白饱和度（TS）↓↓血红蛋白（Hb）↓*铁缺乏是一个由轻到重的渐进过程，在IDA发生之前体内缺铁已经发生，铁蛋白已经耗失，当Hb低于正常值时，储铁已经耗尽，此时缺铁已经非常严重；*补铁应从缺铁一期〔ID〕开始，当SF低于正常值时就应该补铁；并且在血红蛋白指标恢复正常后还应该继续补充3-6个月铁剂，以补充体内的储存铁。33孕期和哺乳期补铁原那么机