第13章-创伤课件

温州医学院第一临床学院创伤外科方军创伤

第一节创伤概论

创伤和战伤——自古危害人类的健康。随着社会不断发展和进步，创伤和战伤越来越受到社会的关注。我国疾病死因排位车祸群死群伤定义创伤trauma

狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍广义：机械、物理、化学和生物等因素造成的机体损伤

定义战伤warwound

一般是指在战斗中由武器直接和间接造成的损伤以及因战斗和战争环境而造成的机体损伤

一般战伤也是创伤的范畴

创伤分类目的：尽快对伤员作出正确的诊断，使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。按致伤因素分：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤和核放射伤及多种因素所致的复合伤（combinedinjuries）。按受伤的部位分：颅脑伤、颌面伤，颈部伤、胸背部伤、腰腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤，四肢伤，多发伤等。相关概念：联合伤，多发伤，多处伤复合伤——烧伤合并颅脑伤

创伤分类闭合伤closedinjury挫伤contusion挤压伤crushinjury扭伤sprain震荡伤concussion闭合性骨折闭合性内脏伤关节脱位、半脱位肝脏破裂、失血性休克肝脾肾多脏器包膜下血肿

创伤分类开放伤openedinjury擦伤abrasion撕裂伤laceration切割伤贯通伤盲管伤切线伤反跳伤砍伤刺伤（根据伤道分型）头皮撕裂伤腹部开放伤颅脑贯通伤颅脑贯通伤刀砍伤——关节开放伤刀刺伤眶颅联合伤颅骨穿通伤腹腔穿通伤腹腔穿通伤颅底、颅盖骨折腹部贯通伤胸腔穿通伤、胸壁异物

创伤分类

按伤情轻重分为：轻、中、重伤轻伤——局部软组织伤，暂时失去作业能力，生命无危险，或只需小手术者中等伤——广泛软组织伤、上下肢开放性骨折等，一般的腹腔脏器损伤，肢体挤压伤，机械性气道阻塞，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险重伤——危及生命或治愈后严重残疾者创伤评分（1～16分）呼吸(次/min)呼吸状态收缩压(kPa)毛细血管充盈时间GCS评分10～244分正常1分>12.04分<2秒2分14～155分25～353分浅或困难0分9.33～12.03分>2秒1分11～134分>352分6.67～9.202分无0分8～103分<101分<6.671分5～72分00分00分3～41分CRAMS评分（0～15分）Circulation循环毛细血管充盈正常和收缩压>100mmHg2分毛细血管充盈延迟和收缩压85～100mmHg1分毛细血管充盈消失和收缩压<85mmHg0分Respiration呼吸正常2分异常（急促、浅或>35次/min）1分无0分Abdomen腹部无压痛2分有压痛1分肌紧张，连枷胸或有穿通伤0分Motion运动正常，运动自如2分对疼痛有反应1分无反应或不能动0分Speaking语言自动讲话2分谵妄1分讲不清完整的词语0分GCS记分（3～15分）运动反应语言反应睁眼反应按吩咐动作６分刺痛能定位５分回答正确５分刺痛能躲避４分回答错误４分自动睁眼４分异样屈曲（去皮层强直）３分答非所问３分呼唤睁眼３分四肢强直（去大脑强直）２分只能发单音２分刺痛睁眼２分无运动１分无言语１分无睁眼１分病理----------概述在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体内环境的稳定。局部反应和全身反应往往同时存在，是机体稳定自身内环境的需要，过度的反应往往可对机体造成损伤，需要治疗干预加以调整。病理局部反应全身反应组织修复和创伤愈合创伤并发症局部轻微软组织损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻和持续时间较短。严重的局部损伤，局部组织损伤较重，不仅局部反应较重，全身反应也较明显，持续时间较长。两者还可形成恶性循环。如出现过度反应，往往对机体造成损害。病理----------局部反应病理----------局部反应由于局部组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵以及异物存留导致局部反应。创伤性炎症反应是非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌，促进组织修复。病理----------全身反应是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。包括：神经内分泌变化起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。下丘脑－垂体－肾上腺皮质;交感神经－肾上腺髓质；肾素－血管紧张素－醛固酮以及抗利尿激素导致心率加快尿量减少保持重要脏器血供病理----------全身反应代谢变化

分解代谢状态，基础代谢率升高，能量消耗增加，呈负氮平衡状态。免疫变化免疫变化

免疫功能紊乱：主要表现在吞噬细胞趋化吞噬能力下降、淋巴细胞T辅助细胞减少功能减弱和细胞因子的表达紊乱三个方面。病理----------全身反应主要脏器的功能变化心血管创伤后出现血容量减少，儿茶酚胺增多，减少皮肤肌肉血流量，维持生命器官血液灌注。

肺

肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI)。主要脏器的功能变化肾

a失血、失液导致肾血流量减少，抗利尿激素和醛固酮的作用，有助于体液保留。

b伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管，导致急性肾衰(acuterenalfailure)。主要脏器的功能变化肝血流量减少，转氨酶升高胃肠大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡(stressulcer)脑脑血流量不足可发生低氧血症,近而诱发脑水肿主要脏器的功能变化组织修复和创伤愈合基本方式——由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、填充、连接和替代损伤后的缺损组织。完全修复组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原来的结构和功能。不完全修复组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其它性质细胞（如成纤维细胞）增生替代来修复。

组织修复基本过程1)局部炎症反应阶段2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段3）组织塑型阶段

组织修复基本过程1)局部炎症反应阶段在创伤后立即发生，持续3～5天，主要是血管和细胞反应，免疫应答，血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于清除损伤和坏死组织为组织再生和修复奠定基础。

组织修复基本过程2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段炎症开始不久，即有成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移。分别合成、分泌组织基质和形成新的血管，并共同构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复；但大多数要通过肉芽组织生成完成。组织修复基本过程3）组织塑型阶段通过细胞的增殖和基质沉积，伤处组织可得到初步的修复。改构和重建时，胶原纤维交联、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白和水分减少。骨折愈合过程：主要经历局部血管反应及血肿形成、骨折断端骨组织的坏死和吸收、细胞增殖、骨痂形成、改建重塑几个阶段。

——机体最完善的组织愈合之一，正确的骨折处理措施可促使其愈合。神经组织修复：非常复杂，脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生。组织修复基本过程伤口愈合的类型一期愈合组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能恢复良好。伤口愈合的类型

二期愈合以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能的恢复，多见于损伤重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的外科处理的伤口。创伤治疗中应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。

影响愈合的因素局部因素感染为最常见，其次有损伤范围大、坏死组织多、或者有异物存留，局部血液循环障碍和采取的处理不当。全身因素营养不良；大量使用细胞增殖抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症（如MODS)；贫血；化放疗。

创伤并发症感染初期为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。污染较重者，应注意发生厌氧菌感染。休克早期为失血性休克，晚期由于脓毒症，可发生感染性休克。脂肪栓塞综合症常见于多发性骨折，病变部位是肺——肺通气功能障碍、呼吸功能不全。

创伤并发症应激性溃疡发生率高凝血功能障碍凝血物质消耗、缺乏，抗凝血系统活跃。器官功能障碍MODS创伤的诊断和治疗第二节创伤的诊断

主要是明确损伤的部位，性质，全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。创伤检查的原则：

1.首先要注意病人的生命体征

2.其次检查受伤部位

3.对严重的病情需边检查边治疗

4.病人不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检查创伤诊断的基本方法一、详细的受伤史受伤情况：了解致伤原因，明确创伤类型，性质和程度。了解受伤的时间和地点，受伤时的体位等。伤后表现及其演变过程：不同部位（头、胸、腹）创伤，伤后表现不尽相同。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。还应了解伤后的处理情况。伤前情况：注意伤员是否饮酒，了解有无其他相关疾病如高血压心脏病等。创伤诊断的基本方法二、体格检查首先从整体上观察伤员状态，生命体征平稳者，可进一步检查；伤情较重者，先急救，在抢救中逐步检查。全身情况检查生命体征呼吸、脉搏、血压、体温及意识状态。根据某处受伤史或某处突出的体征，详细检查。如胸部外伤检查肋骨叩痛、呼吸动度和呼吸音开放性损伤，必须注意观察伤口和创面。创伤诊断的基本方法三、辅助检查对某些创伤的诊断有重要意义，但必须根据病人的情况选择。实验室检查血常规、尿常规、电解质检查、肝肾功能等穿刺和导管检查胸穿和腹穿、导尿、心包穿刺。影像学检查X线平片CTMRB超血管造影手术探查腹部开放伤胸腹联合伤——膈疝颅骨粉碎骨折、脑挫裂伤颌面开放伤导致窒息颈部开放伤胸廓塌陷血气胸腰椎爆裂骨盆骨折胫骨下段、胫骨平台、股骨颈骨折伤者系汽车驾驶员肩胛骨骨折颧弓骨折枪击伤爆炸伤、体内异物创伤检查注意事项发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能为了检查耽误抢救时机。检查步骤尽量简捷，动作仔细、轻巧，避免检查加重创伤。重视症状明显的部位，同时仔细寻找比较隐蔽的损伤。接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人。一时难以诊断清楚的损伤，应在处理过程中密切观察，争取尽早确诊。多发性创伤

Multipletrauma

同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处是危及生命的。

多发性创伤特点：伤情重致命性重要脏器（如颅脑和心脏）损伤可死于现场；复杂多变创伤所致机体严重生理功能紊乱，如得不到及时救治可短时间内死亡；休克发生率高发生率高达46%以上；严重缺氧早期低氧血症可高达90%；感染发生率高创伤感染所致死亡占全部死亡的78%。多发性创伤特点：易漏诊伤情复杂、诊治紧迫、伤员多不能表述，如胸腹创伤部位隐蔽更易漏诊；处理难抗休克和手术止血、多脏器伤手术先后顺序可出现矛盾；死亡率高死亡率可达11-42%；并发症多

MOF、感染、败血症发生率高。创伤的处理－－－急救

目的挽救生命优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，并尽可能稳定伤情，为转送和后续治疗创造条件。必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等。创伤的处理－－－急救复苏：体外心脏按压和人工呼吸，心电监测下电除颤，开胸心脏按压；药物除颤，兼顾脑复苏。通气：解除各种气道梗阻，维持呼吸道通畅。解除气道阻塞方法手指掏出呼吸道内的异物和分泌物，呕吐物，血块。抬起下颌用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。环甲膜穿刺或切开在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。气管插管。气管切开。打开气道方法：压额抬颌法双手举颏法托颈压额法颈部损伤者禁用创伤的处理－－－止血出血可以使病人迅速陷入休克，甚至致死。动脉出血：鲜红色，速度快，间歇性喷射状；静脉出血：暗红色，持续涌出；

毛细血管出血：鲜红色，渗血、自伤口内缓慢流出。创伤的处理－－－止血方法

指压法用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血的目的。

加压包扎法方法是先将灭菌纱布或敷料填塞伤口，外加纱布垫压，再用绷带加压包扎。适应于小动脉和小静脉出血。创伤的处理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等渗血。先用无菌纱布或敷料铺盖伤口，以纱布或敷料填塞其中，再加压包扎。止血带法一般用于四肢大出血。且加压包扎不能止血的情况。使用止血带时，接触面积要大，避免造成神经损伤。止血带使用注意事项不必缚扎过紧，以能止住血为度；每隔1小时放松1～2分钟，使用时间不能超过4小时；上止血带的伤员必须有明确的标志，并注明启用时间，优先后送；松止血带前，应先输液或输血，补充学容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带；止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。创伤的处理－－－包扎目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的有绷带、三角巾和四头带。也可就地取材。包扎敷料应超出伤口边缘5～10cm。创伤的处理－－－固定骨关节损伤时，必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。方法：将患肢放在适当的位置，固定于夹板或其它支持物上可就地取材），范围超过上下两个关节。注意：出血者应先止血并包扎，然后再固定。开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。创伤的处理－－－搬运

对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，且勿弯曲或扭动，以免加重损伤；对昏迷的伤员，搬运时应保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位。汶川地震新闻图片进一步救治

伤员经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断分类，然后采取针对性的措施进行救治。进一步救治

1.判断伤情第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部外伤，可观察或复苏1～2小时，争取时间做好交叉配血及必要的检查并同时做好术前准备。第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应密切观察，并作进一步检查。多发性损伤检查诊断顺序

“CRASHPLAN”C：cardiacR：respiratoryA：abdomenS：spineH：headP：pelvicL：limbA：arteryN：nerve进一步救治

2.呼吸支持维持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开。张力性气胸：穿刺排气或闭式引流开放性气胸：封闭创口并闭式引流反常呼吸：加压包扎或肋骨牵引外伤性膈疝：气管插管，手术整复胸腹联合手术治疗外伤性膈疝进一步救治

3.循环支持建立一条以上静脉输液通道，尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定。酌情使用血管活性药物。心包填塞应立即行心包穿刺抽血。心搏骤停应立即胸外心脏按压，药物或电除颤起搏。进一步救治4.镇静止痛和心理治疗

无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌肉注射哌替啶（度冷丁）75～100mg，或盐酸吗啡5～10mg。进一步救治5.防治感染遵循无菌操作，使用抗菌药物；开放性损伤给予破伤风抗毒素。6.密切观察7.支持治疗

急救程序基本原则：先救命，后治伤。急救程序五个步骤：把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；对生命体征的重要改变迅速作出反应；重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；进行确定性治疗，如各种手术等。肝破裂

急诊室处理A心搏骤停者即行体外心脏按压，同时气管插管行人工呼吸。B窒息患者的紧急气管插管或气管切开。C大出血患者压迫止血，继用钳夹和缝扎。D开放气胸堵塞伤口、张力气胸做穿刺减压或闭式引流、多发肋骨骨折需固定胸壁、连枷胸需巾钳牵引固定。E脑疝者输注20%甘露醇并手术减压。F心脏、胸腔或腹腔大血管破裂出血者应抗休克的同时行开胸止血或剖腹手术。G颈椎骨折时勿搬动头部，四肢骨折需包扎固定。批量伤员的救治现场救治：分清轻重伤员。对一般轻伤者，就地医疗处理。重伤员中，确定急需优先救治者，给予必要的紧急处理后，按轻重缓急顺序，及时组织后送。并向后送机构报告伤情、诊断以及处理情况。救治机构接受后，应进行迅速检伤分类，组织救治工作进行急救。地震伤特点群死群伤多部位、多脏器损伤，伤情严重，危及生命体征常伴有挤压伤综合征——急性肾衰伤情复杂易漏诊——注意潜在损伤现代创伤救治系统战争——战地救护、战地医院、后方基地医院和平时期——现场救护、EMS或民众自发转送、专业医疗机构医疗资源的合理配置与布局现代创伤救治系统重点在于指定创伤中心和实施现场分类主要体现在救治模式和管理的科学化，并非医疗技术的改进创伤救治系统的主要构成三个阶段：院前急救、院内急救、康复治疗三个要素：通讯联络系统、交通运输系统、抢救治疗组织三个环节：急诊室、创伤手术室、重症监护室闭合性创伤的治疗多见于浅部软组织挫伤，扭伤等。浅部软组织挫伤多因外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现：局部疼痛，肿胀，触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫淤斑。闭合性创伤的治疗治疗：物理疗法，如局部冷敷，12h后改用热敷服用活血化淤药物血肿形成时，加压包扎。闭合性骨折和脱位应先予以复位，再视情况而定。闭合性损伤要判断深部组织器官是否存在损伤。开放性创伤的治疗伤口分类：清洁伤口cleaningwound无菌手术切口——直接缝合。污染伤口contaminatedwound

有细菌污染但尚未形成感染——早期清创后缝合或者延期缝合。感染伤口infectedwound

——先引流，然后再作其它处理。开放性创伤的治疗非手术治疗：多用于擦伤，表浅的小刺伤，小的切割伤等。手术治疗：其